Совершенствование программ выхаживания недоношенных детей приводит к увеличению доли детей с экстремально низкой массой тела и сопутствующей патологией, в том числе неврологической, сопровождающейся структурными внутричерепными изменениями. Одним из наиболее тяжелых осложнений у недоношенных детей является развитие внутрижелудочкового кровоизлияния и связанного с ним гидроцефального синдрома и постгеморрагической гидроцефалии [1—4]. Тяжесть состояния новорожденных детей требует оказания им высокотехнологичной помощи и выхаживания в условиях специализированных отделений реанимации и интенсивной терапии [5—9].

Особая уязвимость недоношенного новорожденного ребенка связана не только с незрелостью физиологических механизмов, позволяющих ему адаптироваться к внеутробному существованию [10], но и с разъединением психофизиологических связей в системе «мать—плод», что является основанием для отнесения недоношенного ребенка к группе риска по осложнениям в его последующем развитии.

В некоторых лонгитюдных исследованиях [11, 12] было установлено, что в младенческом и раннем возрасте развитие детей из групп риска в большей степени зависит от качества взаимодействия и отношений между родителями и ребенком, от умения родителей создать ситуацию, стимулирующую развитие, и в меньшей — от частоты мероприятий по программам раннего вмешательства. Данные о повышении уровня стресса у родителей при привлечении их в качестве котерапевтов в программах раннего вмешательства привели к повышению исследовательского интереса к роли удовлетворения потребностей и эмоционального состояния родителей в формировании отношений с ребенком.

В настоящей статье представлен обзор современной литературы, касающейся эмоционального состояния матерей недоношенных детей с учетом особенностей их взаимодействия с недоношенными детьми. Представленная научная информация может быть использована как для выделения неизученных областей и связанных с ними новых направлений научных исследований состояния и взаимодействия матерей и их недоношенных детей, так и для улучшения системы раннего семейно-центрированного междисциплинарного сопровождения развития недоношенного ребенка.

Эмоциональное состояние матерей недоношенных младенцев характеризуется выраженностью у них стресса, депрессии и тревоги в связи с рождением ребенка раньше срока [13—16]. Как показали исследования, причинами тому могут служить информация о соматических заболеваниях ребенка, а также особенности и возможные нарушения последующего физического и психического развития. Кроме того, на эмоциональное состояние родителей влияют и их субъективные переживания по поводу преждевременных родов, которые можно охарактеризовать чувствами потери контроля, и страхами, ощущением вины по поводу слишком рано закончившейся беременности и недостаточной компетентности, переживаниями из-за вынужденного отделения от ребенка, неуверенности в установлении контакта с ним в условиях высокотехнологичной аппаратной среды отделения интенсивной терапии [17, 18].

По данным ряда исследований [13, 15], распространенность послеродовой депрессии у матерей недоношенных детей, обследованных на разных сроках в первые месяцы после родов, превышает аналогичные показатели у матерей их доношенных сверстников. Показатели постпартальной депрессии достигают 40% в раннем послеродовом периоде среди женщин, у которых роды были преждевременными. Стойкость депрессии сопряжена с недостаточным гестационным возрастом, малой массой тела ребенка при рождении, хроническими заболеваниями или инвалидностью младенца, отсутствием у матери социальной поддержки [13]. Риск развития депрессии более всего связан с такими факторами, как рождение первенца, расстройства сна у ребенка, низкая самооценка и недостаточная социальная поддержка матери [13], но не объективными данными о состоянии здоровья недоношенного ребенка [17].

Реакции, возникающие у матерей после преждевременных родов, рассматривают как проявление посттравматического стрессового расстройства. У 15—50% матерей описаны кратковременно наблюдаемые, а у некоторых — длительные, от 6 до 36 мес, симптомы интрузии, избегания и гипервозбудимости [19, 20]. При этом эмоциональные изменения у матери могут иметь стойкий характер и наблюдаться не только в период после преждевременных родов, но также и в период до 4-летнего возраста ребенка [21].

Особенности взаимодействия со стороны детей. В целом ряде исследований [22—30] отмечено, что во взаимодействии с близким взрослым недоношенные дети проявляют меньше положительных эмоций, чаще отводят взгляд, меньше вокализируют, более суетливы и раздражительны, быстро утомляются, их сигналы трудночитаемы, а уровень саморегуляции ниже в сравнении с доношенными сверстниками. Эти особенности преждевременно родившихся детей можно обнаружить уже в возрасте 6 нед [31]. Во время бодрствования у недоношенных детей можно наблюдать признаки стресса [30], особенно в случае предъявления нового незнакомого стимула [32]. Проявление адаптации к зрительным и звуковым сигналам относят к проявлениям зрелости ребенка [33], однако для недоношенных младенцев характерен повышенный порог к сенсорным стимулам с одновременной сниженной способностью к адаптации к ним и быстро возникающей вследствие этого перестимуляцией [29]. Прежде чем у младенца разовьется способность привыкания к стимулам, он прибегает к стратегии погружения в сон, имеющей функцию «протективной апатии».

По данным лонгитюдных исследований, у недоношенных детей на протяжении всего первого года жизни отмечается меньшая по сравнению с рожденными в срок сверстниками активность, реже наблюдаются вокализации в качестве ответов на сигналы взаимодействия, улыбки, более частые проявления отвода взгляда и уменьшение положительного тона взаимодействия [24, 27]. В скорректированном возрасте 4 мес в игровых ситуациях у них отмечается меньше позитивных и больше негативных реакций [34], в 7 мес они продолжают проявлять меньше позитивных эмоций, например меньше улыбаться [35]. Проводимые сравнительные исследования недоношенных детей в скорректированном возрасте 12 мес в экспериментально созданных ситуациях обнаруживают специфические особенности эмоционального развития недоношенных младенцев [36]. В ситуации, вызывающей гнев (например, игрушка спрятана за барьер и ребенок физически не может ее достать без помощи взрослого), недоношенные дети проявляют больше (в сравнении с доношенными сверстниками) негативных эмоциональных реакций; при этом можно отметить выражение гнева на лице, интенсивный плач, что указывает на их низкий уровень саморегуляции. В игровой ситуации, вызывающей радость (для этого младенцам предлагалась игра со щенком), недоношенные дети чаще хлопали в ладоши или радостно стучали по столу, чаще трогали игрушку и дольше удерживали ее в руках, в целом демонстрировали повышенный уровень эмоционального возбуждения и двигательной активности.

В течение первых 3 лет жизни (при обследовании в возрасте 6, 12, 24 и 36 мес) недоношенные дети во взаимодействии с близким взрослым в неструктурированной ситуации свободной игры инициируют меньше социальных контактов [37]. Предполагают, что это может быть связано с уровнем коммуникативного развития недоношенных детей. Недоношенные дети в большей степени нуждаются в наличии структуры во взаимодействии — большей инициативы со стороны взрослого, описания и предъявления выполнения действия. В возрасте 2 лет у недоношенных детей зафиксирован более низкий уровень социально-эмоционального развития в сравнении с доношенными сверстниками, однако в 4 года данные различия между группами детей уже не наблюдаются [38].

Особенности взаимодействия со стороны матерей. Установлено, что матери недоношенных детей реже имитируют выражения лица ребенка, не дают ответа на негативные эмоциональные выражения, в их взаимодействии можно наблюдать больше физического контакта по отношению к ребенку в сравнении с матерями детей, родившихся в срок [27]. В литературе имеются также данные о различных изменениях поведения матерей [22]. Показано, что они могут быть более активными, часто навязчивыми и даже перестимулирующими во взаимодействии с детьми [24], иногда при этом выглядят чрезмерно контролирующими и одновременно менее чувствительными к сигналам младенцев по сравнению с матерями доношенных детей. Некоторые матери проявляют склонность к телесному контакту и предоставлению активности ребенку в свободной игре [27]. Другие аффективно реагируют на отсутствие позитивного ответа со стороны младенца, в дальнейшем демонстрируя избегание и истощение. Они меньше играют со своими младенцами, реже улыбаются во время взаимодействия, выглядят менее вовлеченными, по сравнению с матерями доношенных детей [15, 39]. Подобное поведение матерей, впрочем, не является специфичным для родителей недоношенных младенцев и встречается также у родителей детей с множественными факторами риска в отношении нарушений развития [40]. В целом диада «мать—недоношенный ребенок» характеризуется меньшей взаимностью и удовольствием во взаимодействии, что может наблюдаться в течение всего первого года жизни [24]. При этом отмечается, что чем взрослее становится ребенок, тем более чувствительно матери реагируют на его социальные сигналы.

Данные литературы свидетельствуют о том, что особенности состояния матерей оказывают значительное влияние на их раннее взаимодействие с детьми. Депрессивные матери часто невыразительны в своей мимике и жестикуляции, говорят тихим голосом, бедным модуляциями, и в силу нарушений концентрации внимания с трудом выделяют сигналы младенца и несвоевременно на них отвечают [15, 41]. Тревожные, депрессивные матери, в поведении которых отмечается чрезмерная возбудимость, во взаимодействии с младенцами проявляют беспокойство, торопливость [39]. Они перестимулируют своих детей и не в состоянии обеспечить им поддержку в развитии саморегуляции, необходимой для совладания с аффектом и возбуждением, что проявляется в характеристиках поведения привязанности [41, 42]. Результатом отличного от нормы раннего взаимодействия становится нарушение формирования отношений и развития ребенка во многих областях с негативными последствиями, наблюдаемыми как на структурном (развитие мозга), так и на функциональном уровнях [43], например в отношении способности справляться со стрессовыми нагрузками [44]. Дети, которые взаимодействовали в первые месяцы своей жизни с матерями, у которых отмечалась депрессивная симптоматика, в возрасте 16 мес демонстрировали худшие результаты при оценке когнитивных функций [45].

Усиление тревожности матерей может привести к чрезмерной опеке в воспитании недоношенных младенцев, восприятии их как более хрупких и чувствительных даже в тех случаях, когда показатели здоровья детей относительно благополучны. При этом согласно результатам исследования более частое обращение за медицинской помощью и указания на нарушения поведения ребенка не связано с социально-демографическими характеристиками семьи и наличием медицинских рисков у ребенка [46]. Последующие проявления нарушений поведения и эмоциональные расстройства у детей, родившихся недоношенными, связаны с преимущественно негативными воспоминаниями и рассказами о негативном опыте первого общения с ребенком у матерей спустя 5 лет после его рождения [47], тогда как у доношенных детей подобных связей не отмечено [47]. В одном из проспективных исследований [48] было показано, что предикторами нарушений развития у преждевременно родившихся детей в возрасте от 2 до 8 лет были признаки материнского стресса в послеродовой период и социодемографические риски, но не сроки гестации, масса тела ребенка при рождении или наличия у него неонатальных медицинских факторов риска.

Существуют предположения о том, что недоношенные дети оказываются более, чем доношенные, чувствительными к психическому состоянию матерей. В одном из исследований [49] при определении уровня стрессовых гормонов было установлено, что у недоношенных детей имеется связь между базальным уровнем кортизола и уровнем материнской депрессии: содержание этих гормонов было наибольшим у недоношенных детей депрессивных матерей по сравнению с недоношенными от здоровых матерей и по сравнению с доношенными при наличии медицинских осложнений и без них. Наличие же позитивных семейных факторов, к которым можно отнести психическую стабильность родителей, могут способствовать устойчивости младенцев в отношении влияния негативных факторов развития и соответственно более благоприятному их развитию. Так, например, исследования 2-летних младенцев, родившихся с очень малой массой тела, показали, что дети, даже при наличии внутричерепных церебральных изменений и находившиеся на длительной интенсивной терапии, развивались лучше в отношении когнитивных, социальных и эмоциональных показателей, если их семейные условия и качество родительско-детского взаимодействия были лучше [50, 51].

Достигнутые в последние годы значительные успехи в выхаживании недоношенных детей закономерно приводят к увеличению доли детей с экстремально малой массой тела, рождение и условия сохранения и развития которых отражаются на эмоциональном состоянии матерей, у которых в этих случаях часто отмечаются проявления тревоги и депрессии. Приведенные в настоящем обзоре данные показывают, что изменения состояния матерей могут иметь стойкий характер и наблюдаться в течение всего младенческого и раннего периода развития ребенка, а эффект от неблагоприятного влияния состояния матерей на развитие детей может распространяться за пределы раннего детства.

Одновременно с этими данными, исследования свидетельствуют о значительных нарушениях, наблюдаемых в системе взаимодействия «мать—ребенок». Эти нарушения определяются негативными изменениями характеристик взаимодействия со стороны как недоношенных детей, так и матерей, проявляются в специфических моделях материнского поведения и усиливаются при их тревожном и депрессивном состоянии. Результатом нарушения раннего взаимодействия становятся отличное от нормы формирование первичных отношений и развитие недоношенного ребенка во многих областях, наблюдаемые как на структурном, так и на функциональном уровнях. При этом в отличие от срока гестации, малой массы тела ребенка при рождении и наличия у детей медицинских факторов риска, именно переживание матерями в послеродовой период состояния стресса и негативное изменение их психического состояния является предиктором нарушений развития у преждевременно родившихся детей в течение всего дошкольного периода.

Исходя из представленных в обзоре литературы данных о значительном влиянии состояния матерей на последующее психическое развитие детей, программы раннего семейно-центрированного сопровождения недоношенных детей должны быть направлены на поддержку матерей в период переживания стресса рождения и выхаживания недоношенного ребенка. Значительную часть программы следует посвятить поддержке и сопровождению характеристик оптимального взаимодействия между матерью и ребенком.

Представленный анализ литературы в целом свидетельствует о малочисленности работ по изучению состояния матерей в первые месяцы после рождения недоношенных детей, особенно матерей детей с экстремально малой массой тела и сопутствующей патологией. Недостаточно информации о взаимодействии матерей с детьми с малой массой тела и патологией, в том числе развитием внутрижелудочкового кровоизлияния (ВЖК) и связанного с ним гидроцефального синдрома и постгеморрагической гидроцефалии. Отсутствуют данные об изменении состояния матерей и характеристик их взаимодействия с глубоконедоношенными детьми с ВЖК в течение периода их высокотехнологичного выхаживания в условиях специализированных отделений реанимации и интенсивной терапии детских больниц. Не представлена информация о взаимосвязи вероятного изменения состояния матерей и характеристик взаимодействия в системе «мать—ребенок» с последующим психическим развитием ребенка с ВЖК и связанного с ним гидроцефального синдрома и постгеморрагической гидроцефалии. Проведение исследований, позволяющих восполнить недостающую в анализируемой области научную информацию, может внести значительный вклад как в научные представления о соотношении медико-биологических и социально-психологических характеристик в развитии глубоконедоношенных детей, так и в теорию и практику психического здоровья и раннего семейно-центрированного сопровождения детей в младенческом и раннем возрасте.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Работа была выполнена по гранту № 18−013−01183 Российского фонда научных исследований на тему «Комплексное изучение особенностей психического развития недоношенных детей младенческого возраста с внутрижелудочковыми кровоизлияниями и постгеморрагической гидроцефалией».

Сведения об авторах

Сведения об авторах:

Андрущенко Наталия Владимировна — e-mail: nataliand@rambler.ru; http://orcid.org/0000-0003-1301-1668

Мухамедрахимов Рифкат Жаудатович — http://orcid.org/0000-0003-3532-5019

Крюков Евгений Юрьевич — http://orcid.org/0000-0002-0746-5826

Иова Александр Сергеевич — http://orcid.org/0000-0002-5904-1814

Аринцина Ирина Александровна — http://orcid.org/0000-0001-5746-1287

Аникина Варвара Олеговна — http://orcid.org/0000-0003-0028-6806

Потешкина Оксана Васильевна — http://orcid.org/ 0000-0001-9569-0793

Солодунова Мария Юрьевна — http://orcid.org/0000-0002-1519-9847

Чернего Дарья Ивановна — http://orcid.org/0000-0001-9166-5435

Автор, ответственный за переписку: Андрущенко Наталия Владимировна — e-mail: nataliand@rambler.ru