Фенотипическая и нейровизуализационная дифференциация полимикрогирии у детей

Кортикальные мальформации (КМ) все чаще признаются этиологическим фактором эпилепсии, умственной отсталости, аутизма и широкого спектра неврологических нарушений [1, 2].

На формирование КМ влияют фетальная церебральная ишемия, TORCH-инфекции (преимущественно цитомегаловирусная инфекция) и генетические мутации, нарушающие кортикогенез [3, 4]. Аномалии генов, регулирующих процессы нейрональной пролиферации, миграции и организации (LIS1, DCX, ARX, RELN, VLDLR, ACTB, ACTG1, TUBG1, KIF5C, KIF2A и CDK5), связаны с возникновением лиссэнцефалии, полимикрогирии (ПМГ), нейрональной клеточной гетеротопии. Также установлена связь между мутацией нескольких генов (TUBA1A, TUBA8, TUBB, TUBB2B, TUBB3, DYNC1H1), регулирующих функцию динамических компонентов клетки, и образованием лиссэнцефалии в комплексе с микроцефалией, ПМГ, дисгенезией мозолистого тела и гипоплазией мозжечка [5, 6].

ПМГ является одной из самых распространенных КМ и характеризуется образованием мелких, редуцированных извилин на 20—24-й неделе гестации, в период процессов нейрональной миграции и организации [7].

ПМГ генетически гетерогенна, и только у небольшого числа пациентов выявляется определенная генетическая мутация: при перисильвиарном синдроме (Xq28, NSDHL; 8q12.1q12.2, CHD7), билатеральной височно-затылочной ПМГ (6q21, FIG4), билатеральной лобно-теменной ПМГ (16q2.2, ADGRG1; 16q24.3, TUBB3) [8].

Распределение и локализация патологически измененных извилин могут быть диффузными и очаговыми, односторонними или двусторонними. Часто наблюдается уни-билатеральная ПМГ в лобной, лобно-теменной, теменно-затылочной, затылочной и перисильвиарной области.

Особенно тяжелые проявления заболевания описаны при синдромальной генетической патологии: расстройства спектра Зеллвегера, синдром Айкарди, врожденные мышечные дистрофии, синдром моносомии 1p36 хромосомы, синдром делеции хромосомы 2p16.1-p15, CEDNIK-синдром, синдром мегалэнцефалия-полимикрогирия-полидактилия-гидроцефалии, Х-связанные КМ, синдромы Жубера, Галловей—Мовата, Кноблоха (табл. 1).

ПМГ является высокоэпилептогенным поражением головного мозга. В детском возрасте эпилепсия диагностируется в 70—80% случаев у пациентов с выявленной ПМГ [9, 10]. Наблюдаются различные варианты эпилептических приступов: тонические, атонические, тонико-клонические, фокальные, генерализованные, фокальные с вторичной генерализацией, атипичные абсансы. Менее характерны миоклонические приступы и инфантильные спазмы. Частота приступов также варьирует от частых, ежедневных, до относительно редких. Истинная фармакорезистентность ожидается более чем в половине случаев эпилепсии [11].

Электроэнцефалографическая (ЭЭГ) картина коррелирует с формой эпилепсии и локализацией К.М. При этом генерализованная и/или региональная эпилептиформная активность часто регистрируется на измененном фоне.

Использование высокоразрешающих магнитно-резонансных томографов (МРТ) позволяет дифференцировать мальформации головного мозга. При ПМГ обнаруживаются мелкие, деформированные извилины, неглубокие борозды, иногда — утолщение коркового слоя до 8—12 мм. Характерным визуализационным признаком мальформации является «зазубренность» внутреннего и наружного краев корковых слоев. В 25% случаев обнаруживается локальное или диффузное изменение сигнала от белого вещества по типу демиелинизации или глиоза, что более характерно для перенесенных ребенком внутриутробных инфекций, ишемического инсульта или метаболических нарушений. При перисильвиарном синдроме определяется характерный визуализационно-морфологический дефект: «пустые Сильвиевы щели» [11].

Компьютерная томография (КТ) головного мозга считается малоинформативным методом диагностики ПМГ, используется для выявления кальцификатов и петрификатов у детей, перенесших внутриутробные инфекции.

Цель исследования — изучить результаты обследования детей и оценить степень связи кортикальных нарушений и фенотипических и нейровизуализационных особенностей заболевания у детей.

Проведен анализ данных анамнеза, результатов неврологического осмотра, семиотики эпилептических приступов, данных нейровизуализационных и электрофизиологических исследований 27 пациентов с ПМГ, которые проходили обследование и лечение в отделении психоневрологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета в период с 2012 по 2017 г. В данное исследование включены 16 мальчиков и 11 девочек, средний возраст 8,2±7,9 года (возраст от менее 1 мес до 16 лет).

Включение проводили при выявлении ПМГ любой локализации у детей до 18 лет с диагностированной эпилепсией (≥2 неспровоцированных приступов или 1 неспровоцированный приступ с эпилептиформной активностью на ЭЭГ, подтверждающей диагноз эпилепсии), при наличии высококачественных клинических, визуальных и лабораторных данных. Данную группу составили пациенты без подтвержденного генетического синдрома или метаболического заболевания. Всем обследуемым проводили комплексную диагностику с обязательным исследованием МРТ (не менее 1,5 Тл), ЭЭГ, избирательно проводили видео-ЭЭГ-мониторинг.

Распределение пациентов в зависимости от локализации ПМГ и данные о возрасте дебюта эпилептических приступов представлены в табл. 2.

Характеристика неврологического статуса, результаты осмотра и дополнительные данные обследования пациентов представлены в табл. 3.

На МРТ головного мозга у детей с ПМГ выявлена сопутствующая патология: аномалии развития мозжечка, гипоплазия мозолистого тела, увеличение желудочков, наружных ликворных пространств, аномалия белого вещества, энцефаломаляция. Кроме того, в сочетании с ПМГ обнаружены иные КМ: шизэнцефалия, лиссэнцефалия, нейрональные клеточные гетеротопии.

У 13 пациентов с ПМГ установлено одностороннее поражение с преимущественным участием лобной доли (n=9; 69,2%). Задержку психомоторного развития до наступления эпилепсии наблюдали у 1 (7,7%) ребенка. Фокальная эпилепсия с/без вторичной генерализации диагностирована у всех пациентов этой группы (n=13; 100%), средний возраст дебюта эпилептических приступов составил 9 мес (от 4 мес до 8 лет). При обследовании у пациентов выявлены стигмы дизэмбриогенеза (n=2; 15,4%), задержка моторного развития различной степени выраженности (n=7; 53,8%), когнитивные нарушения, РАС (n=11; 84,6%), аномалии развития внутренних органов (n=9; 69,2%). Иная патология головного мозга при нейровизуализации обнаружена у 9 (62,2%) пациентов.

Среди пациентов с ПМГ 9 имели двустороннее поражение, с преимущественным участием лобной доли (n=3; 33,3%) и перисильвиарной области (n=3; 33,3%). У большинства детей наблюдали задержку психомоторного развития до эпилепсии (n=5; 55,5%). Диагностирована преимущественно фокальная эпилепсия с/без вторичной генерализации (n=7; 77,7%). Средний возраст дебюта эпилептических приступов составил 5 мес (от 3 мес до 5 лет). В неврологическом статусе у пациентов выявлены стигмы дизэмбриогенеза (n=3; 33,3%), задержка моторного развития различной степени выраженности (n=9; 100%), когнитивные нарушения, РАС (n=9; 100%), аномалии развития внутренних органов (n=4; 44,4%). Иная патология головного мозга при нейровизуализации обнаружена у 8 (88,8%) пациентов.

У 5 пациентов с ПМГ выявили диффузное поражение кортикального слоя. Генерализованная эпилепсия и эпилептическая энцефалопатия диагностированы у 4 (80%) пациентов, средний возраст дебюта приступов составил 3 мес (от 14 дней жизни до 5 мес), с преобладанием эпилептических спазмов. В неврологическом статусе у пациентов выявлены стигмы дизэмбриогенеза (n=5; 100%), задержка моторного развития различной степени выраженности (n=5; 100%), когнитивные нарушения, РАС (n=5; 100%), аномалии развития внутренних органов (n=2; 40%). Иная патология головного мозга при нейровизуализации обнаружена у 5 (100%) пациентов.

Приводим клиническое наблюдение двух пациенток-сестер с аномалиями развития головного мозга и эпилепсией.

Пациентка З.М., 14 лет 2 мес. Диагноз: унилатеральная ПМГ лобной и теменной долей справа, асимметрия больших полушарий головного мозга, микроцефалия. Левосторонний гемипарез. Системное недоразвитие речи, дизартрия тяжелой степени. Симптоматическая эпилепсия, спонтанная ремиссия в течение 6 лет.

При поступлении предъявлены жалобы на задержку в психоречевом и моторном развитии. Из анамнеза известно: первая беременность, протекала на фоне угрозы прерывания на ранних сроках, анемии, вирусной инфекции. Роды срочные. Голову держит с 5 мес, села в 1 год, пошла в 3 года. Первые слова появились в 4 года. Раннее закрытие родничка. С 2 до 8 лет наблюдались эпилептические тонические приступы длительностью до 2 мин, с частотой 1—2 раза в неделю. Противоэпилептическую терапию не получала, проведены курсы нейрометаболической терапии (элькар 30%, пантогам). Наследственность: брат, 12 лет, (здоров); брат, 10 лет, (здоров); сестра, 3 года (аномалия развития головного мозга, лиссэнцефалия, микроцефалия, эпилепсия). При осмотре выявлены стигмы дизэмбриогенеза (микроцефалия, лицевые дисморфии), выраженный интеллектуально-мнестический дефицит, системное недоразвитие речи. Походка гемипаретическая, левосторонний гемипарез, гипотрофия и укорочение левых конечностей. Навыки опрятности, самообслуживания сформированы. В клинике проведено обследование: нейросонография (асимметрия боковых желудочков, микроцефалия), ЭЭГ (диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, возрастной ритм деформирован), МРТ головного мозга (МР-картина аномалии развития головного мозга: ПМГ лобной и теменной долей справа). Асимметрия больших полушарий головного мозга (рис. 1),

Девочка З.Р., 3 года 3 мес. Диагноз: аномалия развития головного мозга: лиссэнцефалия, микроцефалия. Спастический тетрапарез. Системное недоразвитие речи, дизартрия тяжелой степени. Симптоматическая эпилепсия.

При поступлении предъявлены жалобы на задержку в психоречевом и моторном развитии, нарушения поведения, сна. С 2 лет 6 мес отмечены эпилептические приступы: при просыпании возникают хриплое дыхание, слюнотечение, цианоз, клонические подергивания конечностей, с последующей вялостью, обмяканием. Длительность приступов до 2 мин с частотой несколько раз в неделю. Из анамнеза известно: беременность протекала на фоне угрозы прерывания на ранних сроках, вирусной инфекции. Роды срочные, длительные, гипоксия плода, по шкале Апгар 6—7 баллов. Голову держит с 5 мес, садится с 7 мес, первые шаги в 1 год. Раннее закрытие родничка. Наблюдается кардиологом (открытое овальное окно). Многократно проводились курсы нейрометаболической терапии для стимуляции развития моторных и психоречевых функций, без выраженного положительного эффекта, более того, отмечено учащение эпилептических приступов с нарастанием поведенческих нарушений, гипервозбудимостью. Противоэпилептические препараты не получала. При осмотре выявлены стигмы дизэмбриогенеза (микроцефалия, лицевые дисморфии), расторможенность, агрессивность, системное недоразвитие речи. Тетрапарез, походка спастическая. Навыков опрятности нет. В отделении проведены обследования: КТ головного мозга (участки уплотнения белого вещества перивентрикулярно переднему рогу бокового желудочка), МРТ головного мозга (лиссэнцефалия, микроцефалия, заместительная гидроцефалия, перивентрикулярная лейкомаляция (рис. 2)),

Учитывая клинические и фенотипические проявления заболевания, можно предположить, что 2 девочки данной семьи унаследовали генетическую мутацию, которая вызвала нарушение процессов нейроонтогенеза, формирование КМ и другие аномалии развития.

По данным обследования пациентов с ПМГ прослеживается связь распространенности КМ и повышенной частоты выявления аномалий развития внутренних органов, стигм дизэмбриогенеза, когнитивных и моторных нарушений.

В проведенном исследовании достоверных гендерных различий в клинической картине и локализации КМ не выявлено. Отмечено преобладание односторонних форм ПМГ (48,2%) с локализацией в лобной области (46,1%).

В дебюте заболевания чаще зафиксированы фокальные приступы с/без вторичной генерализации (n=21; 77,8%) и эпилептические спазмы (n=6; 22,3%).

У большинства пациентов с унилатеральной ПМГ выявлена корреляция расположения эпилептогенного очага и морфологического дефекта (81,5%). Развитие эпилептических приступов наблюдали преимущественно в возрастном периоде от 0 до 6 мес (48,2%) и от 6 мес до 1 года (29,6%). Когнитивные нарушения, РАС, задержка моторного развития до возникновения эпилептических приступов, а также более ранний дебют эпилепсии отмечены при диффузной и билатеральной перисильвиарной ПМГ. В период течения эпилепсии значимый регресс в психомоторном развитии преобладал у пациентов с локализацией ПМГ в лобной области.

Семейный анамнез, особенности фенотипа, когнитивных и моторных нарушений являются дополнительными сведениями для диагностики синдромальной генетической патологии и возможного пути наследования.

В перспективе полученные данные должны быть сопоставлены с результатами молекулярно-генетического обследования пациентов с ПМГ для понимания специфической связи между генетическими мутациями, их последующим фенотипическим проявлением с целью установления корреляций генотипа и фенотипа при эпилепсии, оценки реакции пациентов на терапию.

С целью уменьшения риска рождения ребенка с ПМГ необходимо проводить генетическое консультирование, скрининг на генные мутации и хромосомные аномалии при наличии членов семьи с КМ.

Проведение генетического консультирования, скрининг на генные мутации и хромосомные аномалии у детей с ПМГ особенно актуальны при тяжелом течении эпилепсии, наличии моторного и интеллектуального дефицита до дебюта эпилепсии, наличии стигм дизэмбриогенеза и сопутствующих аномалий развития внутренних органов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Гузева Валентина Ивановна — д.м.н., проф., заведующая кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия; e-mail: viktoryka@mail.ru

Охрим Инна Владимировна — к.м.н., доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия; e-mail: ochrim@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-0020-6714

Гузева Оксана Валентиновна — д.м.н., доцент, проф. кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Гузева Виктория Валентиновна — д.м.н., доцент, проф. кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия; e-mail: viktoryka@mail.ru

*e-mail: ochrim@yandex.ru