Во всех регионах мира растет число преждевременных родов и детей, родившихся недоношенными с экстремально низкой (ЭНМТ), очень низкой (ОНМТ) и низкой массой тела (НМТ) [1]. Согласно международной статистике, за последнее десятилетие доля детей, рожденных недоношенными, достигает 11,1% от всех живорождений в год [2].

Внедрение современных высокотехнологичных методов реанимации, интенсивной терапии и выхаживания новорожденных позволяет сохранять жизнь детям с различной перинатальной патологией, ранее считавшимся некурабельными, повысить выживаемость детей из групп высокого риска [3, 4]. Между тем у рожденных недоношенными детей с малой массой тела отмечается более высокая частота формирования неврологической патологии, нарушений психического развития, эмоциональных и поведенческих расстройств [5—7].

Следует отметить, что данные катамнестических исследований детей, родившихся с ЭНМТ (500—999 г), ОНМТ (1000—1499 г) и НМТ (1500—2499 г), довольно фрагментарны, и в современной литературе недостаточно представлены результаты сравнительного изучения групп пациентов, родившихся на разных сроках гестации с различными показателями массы тела.

Цель исследования — оценка частоты неврологических нарушений и отклонений психического развития в группах детей 5—8 лет, рожденных недоношенными с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ.

Проведено комплексное обследование 122 детей в возрасте от 5 лет 0 мес до 8 лет 0 мес (табл. 1),

Критериями невключения детей в исследование были возраст на момент обследования младше 5 лет 0 мес и старше 8 лет 0 мес; несоответствие показателей физического развития при рождении гестационному возрасту (ГВ) с признаками задержки внутриутробного развития; наличие врожденной и генетической патологии; перенесенные тяжелые поражения ЦНС (внутрижелудочковое кровоизлияние IV степени, постгеморрагическая гидроцефалия); сенсоневральная тугоухость III—IV степени; ретинопатия недоношенных, V стадия (полная отслойка сетчатки).

В общеобразовательных школах обучались 25 детей (10 мальчиков, 15 девочек), рожденных с ЭНМТ, 18 (6 мальчиков, 12 девочек) — с ОНМТ, 25 (10 мальчиков, 15 девочек) — с НМТ. Некоторые были приняты в эти школы в соответствии с современными принципами инклюзивного образования для детей с ограниченными возможностями здоровья, в том числе 5 человек из группы с ЭНМТ, 2 — с ОНМТ, 3 — с НМТ. Специальное (коррекционное) образовательное учреждение VIII уровня (для детей с общим отставанием интеллектуального развития) посещали 1 ребенок, рожденный с ЭНМТ, 2 ребенка — с НМТ.

Контрольная группа включала 30 здоровых детей (16 мальчиков, 14 девочек). В ней все дети 7—8 лет посещали общеобразовательную школу.

Для выяснения жалоб у пациентов использовали структурированный опросник для родителей [8] с перечнем вопросов по 78 симптомам, которые позволяют охарактеризовать текущее состояние ребенка и проявления церебральной дисфункции. Степень выраженности симптомов оценивали в баллах: 0 — «не было вообще», 1 — «выражено мало», 2 — «выражено значительно», 3 — «выражено очень сильно». Оценки по шкалам вычисляли путем суммирования баллов за отдельные симптомы, затем полученную сумму делили на число данных ответов.

Диагнозы заболеваний нервной системы устанавливали на основании результатов клинического обследования с учетом диагностических критериев классификации МКБ-10 [9], дополнительно применяли критерии DSM-5 [10].

При статистической обработке результатов использовали программный пакет SPSS Statistics, версия 23.0 (IBM, 2015). В основе сравнительного анализа (для независимых выборок) было определение достоверности разницы показателей по U-критерию Манна—Уитни для распределения, отличного от нормального. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Необходимо отметить, что у ряда обследованных детей 5—8 лет, родившихся недоношенными с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ, в ходе клинического обследования не обнаружено неврологических нарушений и отклонений в нервно-психическом развитии. Таких детей в 1-й группе (ЭНМТ при рождении) оказалось 3 (8,3%), во 2-й группе (ОНМТ) — 6 (16,7%), в 3-й группе (НМТ) — 11 (22,0%). Эти результаты, с одной стороны, свидетельствуют об увеличении частоты нарушений при уменьшении ГВ и массы тела при рождении, но с другой — подтверждают резервные возможности развивающегося мозга у детей, родившихся с различными степенями недоношенности и перенесших ранние церебральные повреждения.

Характер и выраженность жалоб у пациентов, рожденных с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ, по данным анкетирования родителей по структурированному опроснику [8], приведены в табл. 2.

На основании результатов клинического обследования в группах пациентов, рожденных с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ, были диагностированы неврологические заболевания. В табл. 3 представлены

По данным литературы, двусторонний спастический детский церебральный паралич (ДЦП) чаще других форм ДЦП встречается в детской популяции, при этом его распространенность коррелирует с массой тела при рождении: около 0,5 случая на 1000 детей с нормальной массой тела при рождении, 10 на 1000 детей с НМТ, 40—50 на 1000 детей с ОНМТ и ЭНМТ [11]. В группах обследованных детей наблюдали двусторонний спастический ДЦП (спастическая диплегия) у 1 (2,8%) пациента, рожденного с ЭНМТ, 4 (11,1%) — с ЭНМТ, 1 (2,0%) — с НМТ.

У значительного числа детей двигательные нарушения были представлены в форме диспраксии развития: 22 (61,1%) пациентов, рожденных с ЭНМТ, 16 (44,4%) с ОНМТ, 28 (56,0%) с НМТ. Эти цифры значительно превышают показатели частоты встречаемости диспраксии развития в детской популяции, составляющие 5,0—6,0% [10]. Нарушения характеризовались значительными проявлениями статико-локомоторной недостаточности при исследовании координаторной сферы в сочетании с недостаточной сформированностью двигательных навыков (надевание и снятие одежды и обуви, пользование посудой и столовыми приборами, игра в мяч, езда на велосипеде, прыжки на месте и со скакалкой и др.) и тонкой моторики кистей рук (лепка, рисование, использование ножниц, манипуляции с мелкими предметами).

Во многих случаях двигательные расстройства проявлялись у детей, рожденных с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ, в виде первичных тикозных расстройств, которые манифестировали в возрасте от 3 до 7 лет, они отмечены у 8 (22,2%) детей с ЭНМТ, 5 (13,9%) с ОНМТ, 12 (24,0%) с НМТ. Чаще, чем в детской популяции, наблюдали хронические моторные тики (продолжительностью более 1 года): у 3 (8,3%) детей с ЭНМТ, 1 (2,8%) с ОНМТ, 3 (6,0%) с НМТ.

Кроме того, в группах обследованных детей отмечены и пароксизмальные расстройства, которые включали первичные головные боли, парасомнии и эпилепсию. Среди них следует отметить высокую частоту встречаемости первичных головных болей у рожденных с ЭНМТ — 14 (38,9%) пациентов и ОНМТ — 12 (33,3%), тогда как в группе с НМТ частота их встречаемости находилась в диапазоне популяционных показателей — 6 (12,0%) пациентов. У большинства наблюдали головные боли напряжения: 14 (38,9%) детей, рожденных с ЭНМТ, 11 (30,6%) — с ОНМТ, 6 (12,0%) — с НМТ. По частоте они соответствовали частым эпизодическим (от 1 до 14 раз в месяц) или нечастым эпизодическим (реже 1 раза в мес). Мигренью (простая мигрень без ауры) с частотой приступов до 3—4 в мес страдала 1 (2,8%) девочка 6 лет, рожденная с ОНМТ, тогда как в группах с ЭНМТ и НМТ данную патологию не встречали.

Среди пароксизмальных неврологических расстройств также наблюдали парасомнии в форме снохождения: у 3 (8,3%) детей с ЭНМТ и 2 (4,0%) с НМТ. Между тем частота каждой из форм парасомний (снохождение, сноговорение, бруксизм) приближалась к верхней границе диапазона показателей их встречаемости в детском возрасте.

Эпилепсией страдал лишь 1 (0,8%) пациент из 122 обследованных детей, рожденных с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ, что по частоте встречаемости не превышает популяционных показателей (фокальная эпилепсия в стадии терапевтической ремиссии наблюдалась у 1 мальчика 5 лет из группы рожденных с ОНМТ, у которого также было диагностировано общее отставание интеллектуального развития).

Чаще, чем среди общего детского населения, у пациентов обследованных групп наблюдали энурез. Суммарная частота встречаемости дневного и ночного энуреза составила 13,9% у детей с ЗНМТ, 8,3% — с ОНМТ, 14,0% — с НМТ. По данным литературы [10], энурез отмечен у 3,0—5,0% детей старше 5 лет; на долю ночного энуреза приходится 85% случаев, дневного — 5%, их сочетания — 10% случаев.

Частота неврологической патологии была проанализирована у мальчиков и девочек, рожденных с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ. Для оценки гендерных различий среди всех мальчиков (n=54) и девочек (n=68) трех обследованных групп пациентов рассчитывали процент детей с теми или иными заболеваниями, результаты представлены на рис. 1.

Согласно полученным данным, почти все патологические состояния у детей, рожденных с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ, чаще имели мальчики по сравнению с девочками: ДЦП — у 9,3 и 1,5% соответственно, диспраксия развития — у 64,8 и 45,6%, тикозные расстройства — у 24,1 и 17,6%, парасомнии — у 44,4 и 23,5%, энурез — у 18,5 и 7,4%, эпилепсия — у 1,9 и 0%. Исключением явились только первичные головные боли, которые наблюдали у обследованных девочек (35,3%) гораздо чаще по сравнению с мальчиками (14,8%).

В табл. 4 приводятся

Несколько пациентов наблюдались с раннего возраста по поводу общей интеллектуальной недостаточности (расстройства развития интеллекта): 2 (5,6%) из рожденных с ЭНМТ, 5 (13,9%) — с ОНМТ, 3 (4,0%) — с НМТ.

В обследованных группах пациентов обращали на себя внимание значительно более высокие, чем популяционные, показатели частоты встречаемости таких форм нарушений нервно-психического развития, как расстройства аутистического спектра (РАС), синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), специфические трудности школьного обучения (см. табл. 4). Согласно полученным данным, прослеживалась тенденция к более высокой частоте встречаемости этих форм нарушений нервно-психического развития в группе детей, рожденных с ЭНМТ, по сравнению с группами детей с ОНМТ и НМТ при рождении.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) был диагностирован у 36,1% пациентов, рожденных с ЭНМТ, 30,6% — с ОНМТ, 28,0% — с НМТ. РАС подтверждены у 25,0% детей, рожденных с ЭНМТ, 11,1% — с ОНМТ, 18,0% — с НМТ, причем у большинства из этих пациентов наблюдали высокофункциональный аутизм: у 5, 3 и 3 детей из этих групп соответственно. Следует отметить, что частота этих расстройств в общей детской популяции значительно ниже и находится в диапазоне 5,0—7,0% для СДВГ [8, 10], 1,0—2,0% для РАС [10, 15].

Механизмы патогенеза СДВГ и РАС полностью не раскрыты. В них участвуют и сложным образом взаимодействуют генетические и внешние факторы, поэтому данные патологические состояния рассматриваются как многофакторные. По-видимому, с развитием СДВГ и РАС ассоциированы недоношенность и сопутствующие ей патологические состояния, в частности перинатальная асфиксия, что подтверждает роль раннего повреждения ЦНС в их патогенезе [5, 7, 17].

Специфические трудности школьного обучения были выявлены у большинства детей, обучавшихся в школе: 18 (72,0%) из 25 детей, рожденных с ЭНМТ, 8 (44,4%) из 18 — с ОНМТ и 13 (52,0%) из 25 — с НМТ. Элементы дислексии наблюдали у 13 (52,0%) детей, родившихся с ЭНМТ, 7 (38,9%) — с ОНМТ, 6 (24,0%) — с НМТ, дисграфии — у 14 (56,0%) с ЭНМТ, 5 (27,8%) — с ОНМТ, 9 (36,0%) — с НМТ. Проявления дискалькулии имели место у 12 (48,0%), родившихся с ЭНМТ, 4 (22,2%) — с ОНМТ, 10 (40,0%) — с НМТ.

Во внутриутробном периоде нейрогенез и нейрональная миграция, в результате которых формируется неокортекс, продолжаются до окончания 2-го триместра беременности. Образование извилин, синаптогенез и миелинизация у глубоко недоношенных младенцев продолжаются после рождения, что может сопровождаться коннектопатиями (нарушениями связей), расстройствами миелинизации, гибелью клеток мозга и лежать в основе развития СДВГ, РАС, специфических трудностей обучения [18, 19].

Кроме того, среди обследованных пациентов отмечены высокие показатели встречаемости тревожных расстройств: в группе рожденных с ЭНМТ — у 14 (38,9%) детей, с ОНМТ — у 11 (30,5%), с НМТ — у 9 (18,0%). Среди форм тревожных расстройств в обследованных группах пациентов часто наблюдали специфические фобии, социальное и генерализованное тревожные расстройства (см. табл. 4). Несколько чаще, чем в популяции, также отмечены случаи оппозиционно-вызывающего расстройства поведения: у 4 (11,1%) пациентов с ЭНМТ, 3 (8,3%) — с ОНМТ, 5 (10,0%) — с НМТ.

Вполне возможно, что связанные с СДВГ, оппозиционно-вызывающим расстройством и трудностями школьного обучения проблемы, в том числе длительные и многочисленные стрессы в семье, напряженная ситуация в школе, сложные взаимоотношения со сверстниками и другими людьми, через влияние повторяющихся психотравмирующих обстоятельств способствовали формированию у детей головных болей напряжения. Известно, что предрасполагающими факторами для возникновения головных болей напряжения являются тревожность, наличие клинически значимой психотравмирующей ситуации, трудности адаптации к новой обстановке [13, 20].

Частота нарушений психического развития, эмоциональных и поведенческих расстройств была проанализирована отдельно у мальчиков и девочек в общей группе, рожденных с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ. С целью оценки гендерных различий определяли процент детей с теми или иными заболеваниями у всех мальчиков (n=54) и девочек (n=68) трех обследованных групп пациентов, результаты представлены на рис. 2.

Как показывают полученные данные, лишь общая интеллектуальная недостаточность чаще встречалась у девочек, рожденных с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ, по сравнению с мальчиками: в 11,8% случаев против 3,7%. Все остальные нарушения преобладали у мальчиков: РАС наблюдали у 24,1% мальчиков и 13,2% девочек, рожденных с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ, СДВГ — у 38,9% мальчиков и 25,0% девочек, оппозиционно-вызывающее расстройство поведения — у 16,7% мальчиков и 5,9% девочек, тревожные расстройства — у 38,9% мальчиков и 19,1% девочек.

Среди обучавшихся в школе мальчиков (n=26) и девочек (n=42), рожденных с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ, специфические трудности школьного обучения наблюдали более чем у половины, в том числе у 65,4% мальчиков и 52,4% девочек. При этом нарушения формирования письменной речи чаще имели место у мальчиков (дислексия — 42,3%, дисграфия — 53,4%) в сравнении с девочками (дислексия — 35,7%, дисграфия — 33,3%), а проявления дискалькулии отмечены с близкой частотой (38,5% мальчиков и 38,1% девочек).

Таким образом, почти все формы неврологических нарушений (кроме первичных головных болей) и психических расстройств (за исключением общей интеллектуальной недостаточности) чаще встречались у мальчиков, рожденных с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ, чем у девочек. Эти результаты позволяют предполагать формирование у недоношенных мальчиков, рожденных с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ, более тяжелых когнитивных и двигательных нарушений по сравнению с девочками. Данный факт подтверждает существование описанных в литературе гендерных различий в формировании перинатальных поражений ЦНС и их последствий, связанных с более высокой уязвимостью развивающегося мозга мальчиков [8, 21]. Половой диморфизм возникает уже внутриутробно, при этом мозг мальчиков более подвержен ранним поражениям (гипоксическим, токсическим), что связано с генетическими, морфологическими, гормональными и нейрохимическими особенностями, которые могут определять гендерное своеобразие протекания церебральных патологических процессов [21]. На функциональном уровне гендерные различия выражаются в большей степени латерализации высших психических функций, более высоком содержании катехоламинов и дофамина в лобных долях у мальчиков, что при церебральных повреждениях может способствовать развитию таких состояний, как расстройства развития речи, СДВГ, РАС, тикозные гиперкинезы [21]. Таким образом, гендерные различия в показателях, определявшихся с помощью шкал Гриффитс, а также в клинических исходах показывают, что мужской пол может выступать в качестве фактора риска в отношении неврологических расстройств и нарушений нервно-психического развития у детей, рожденных с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ.

В целом на основании приведенных результатов клинического обследования можно заключить, что недоношенность и рождение с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ являются факторами риска для развития у детей нарушений нервно-психического развития (диспраксия развития, РАС, СДВГ, специфические трудности школьного обучения), а также головных болей напряженного типа, хронических тиков и тревожных расстройств. При этом не всегда имеют решающее значение низкие показатели ГВ и массы тела при рождении: неблагоприятные исходы с высокой частотой отмечены в группах обследованных детей, рожденных как с ЭНМТ и ОНМТ, так и с НМТ.

Поскольку в настоящее время рождается и выживает все больше недоношенных детей, накапливаются данные об особенностях их развития. В этом отношении представляют интерес результаты одного из метаанализов [6] 74 исследований, которые были направлены на оценку моторных, когнитивных, поведенческих показателей и успешности школьного обучения у родившихся глубоко недоношенными детей. Было установлено, что хотя дети с наименьшими показателями ГВ (<28 нед) имеют самый высокий риск дефицита когнитивных и двигательных функций, а также расстройств нервно-психического развития, у многих рожденных на сроках гестации 28—34 нед также нередко отмечаются неблагоприятные исходы. В материалах еще одного метаанализа [22] по данным отобранных 20 публикаций рассматриваются исходы у детей, рожденных на сроках гестации 34—36 нед. Несмотря на то, что соответствующая этому диапазону ГВ степень недоношенности обозначается как пограничная (поздняя), у многих детей к возрасту 1—2 года наблюдали нарушения двигательного и когнитивного развития, 3—5 лет — когнитивного и речевого развития (по показателям состояния моторики различия со сверстниками нивелировались), 6 лет и старше — значительные трудности в школьном обучении. Таким образом, недоношенность любой степени может приводить к нарушениям нервно-психического развития, проявления которых сохраняются в различные возрастные периоды во время катамнестического наблюдения.

В связи со сказанным первостепенное значение приобретают ранняя диагностика и своевременная комплексная коррекция неврологических нарушений и отклонений нервно-психического развития. Поэтому недоношенные дети нуждаются в катамнестическом наблюдении, включающем регулярную оценку возрастных показателей развития. Нами подтверждена информативность при обследовании детей, рожденных недоношенными, шкал Гриффитс, которые позволяют давать объективную количественную оценку как общего развития ребенка, так и показателей по отдельных сферам: двигательная активность, личностно-социальная, речь, зрительно-моторная координация, выполнение действий, практическое мышление [23]. Диагностика и оценка степени выраженности отклонений в развитии ребенка по отдельным сферам с помощью шкал Гриффитс позволяет разрабатывать дифференцированные рекомендации по их коррекции, формировать индивидуальные программы наблюдения и реабилитации.

На основании проведенного исследования можно сделать следующие выводы:

1. Дети, рожденные недоношенными, имеют высокий риск развития неврологической патологии, психических нарушений, эмоциональных и поведенческих отклонений, а в школьные годы — специфических трудностей обучения.

2. В двигательной сфере у значительного числа детей 5—8 лет, рожденных с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ, наблюдаются нарушения в форме диспраксии развития, а также хронических моторных тиков.

3. Среди детей, рожденных с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ, выявлено существенное превышение над популяционными показателями частоты встречаемости СДВГ, высокофункционального аутизма, трудностей школьного обучения. Обнаружена их наиболее высокая частота в группе детей с ЭНМТ по сравнению с группами детей с ОНМТ и НМТ при рождении.

4. Более чем у 30% детей в возрасте 5—8 лет, рожденных с ЭНМТ и ОНМТ, отмечаются головные боли напряжения. Предрасположенность к ним определяется высокой частотой в этих группах тревожных расстройств, трудностей обучения и проблем поведения, которые приводят к нарушениям адаптации и психотравмирующим ситуациям.

5. Дети, рожденные недоношенными с ЭНМТ, ОНМТ и НМТ, нуждаются в катамнестическом наблюдении, включающем регулярную оценку возрастных показателей развития по всем основным сферам.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Заваденко Н.Н. — https://orcid.org/0000-0003-0103-7422; e-mail: zavadenko@mail.ru

Давыдова Л.А. — https://orcid.org/0000-0002-4851-5287; e-mail: dla_41@mail.ru

Как цитировать:

Заваденко Н.Н., Давыдова Л.А. Неврологические нарушения и расстройства психического развития у детей, рожденных недоношенными (с экстремально низкой, очень низкой и низкой массой тела). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(12):12-19. https://doi.org/10.17116/jnevro201911912112

Автор, ответственный за переписку: Заваденко Николай Николаевич — e-mail: zavadenko@mail.ru