Восприятие человеком боли и ее фиксацию в памяти индивидуума определяют различные психопатологические феномены, основными из которых являются когнитивные и аффективные [1]. Понимание боли как неприятного опыта индивидуума, который содержит не только собственно сенсорные, но также и эмоциональные воспоминания, соответствует современной биопсихосоциальной модели развития большинства болезненных расстройств [2, 3]. Именно поэтому болевые ощущения не только индивидуальны, но и персонализированы, зависят от активности их восприятия индивидуумом и особенностей его эмоциональной рефлексии.

Распространенность миофасциального болевого синдрома в орофациальной области в популяции варьирует от 8 до 20% [4] и встречается в 1,5—2 раза чаще у женщин, чем у мужчин [5]. Некоторые авторы отмечают, что точно определить заболеваемость мешает тот факт, чтоимпульсы из спазмированных мышечных пучков, которые и являются источниками боли, преодолевают болевой барьер лишь тогда, когда находятся в активной функциональной фазе, а когда находятся в неактивной или латентной фазе, не достигают имеющегося у индивидуума болевого порога [6]. Возникновение миофасциального болевого синдрома, описанного как особый вид скелетно-мышечной боли, связано со специфическим нарушением сокращения мышечного волокна, при котором одни пучки мышц оказываются спазмированными, а другие — истощенными и ослабленными; т.е. в целом мышечные волокна оказываются функционально измененными [7]. Возникающий в этом случае дисбаланс в мышечном волокне (его функциональная неоднородность) приводит к возникновению триггерных точек (ТТ) в месте болезненного мышечного напряжения [8]. В результате функциональных изменений мышц в орофациальной области образуются суставные блокировки, которые автоматически обездвиживают определенный функциональный сегмент мышечного пучка и тем самым ограничивают диапазон открывания рта, а также латеральные и медиальные смещения нижней челюсти. В областях суставной блокировки, которая осуществляется за счет длительного мышечного тонического напряжения, в свою очередь также образуются болевые точки. Таким образом, формируется порочный круг: дисфункция отдельных мышечных пучков обусловливает боль, а иррадиация последней приводит к усилению дисфункции жевательного аппарата в целом. Хотя миофасциальный болевой синдром обычно возникает в лице и орофациальной области, этот термин фактически касается множества иррадиирующих алгических ТТ, первопричина которых кроется в функциональном изменении жевательных мышц. При этом некоторые исследователи не находят значимой связи между развитием патологического процесса в жевательной мускулатуре и тяжестью связанного с ним болевого синдрома [9].

Более 40 лет дискутируется вопрос о причинах возникновения синдрома болевой дисфункции (СБД) височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и миофасциальной боли [10]. Принято считать, что основными факторами, приводящими к формированию СБД ВНЧС, являются травмы (удар, физическое воздействие, длительное растяжение), острое и хроническое воспаление ВНЧС, старение организма, функциональные привычки человека (связанные с употреблением твердой пищи или частым использованием жевательной резинки), парафункции, стрессорные ситуации. В этих случаях состояние стресса протекает не только с психологическим дискомфортом, дисфорией, беспокойством и гневом, но и с защитным напряжением определенных мышц (m. masseter, m.temporalis, m.sternoclaidomastoideus, m. trapezius) [5, 11]. И именно эти мышцы, гиперреактивно напрягающиеся во время повышенного эмоционального напряжения и тревоги, оказываются преимущественно вовлеченными в формирование функциональных изменений жевательных мышц. При этом возникает чаще всего односторонняя длительно существующая низкоинтенсивная, но изнуряющая боль в орофациальной области [12].

В последние годы высказывается точка зрения о том, что если боль становится частой или постоянной (по существу хронической), в ЦНС происходят структурно-морфологические и функциональные изменения [13], обусловленные стремлением любого организма к гомеостазу и включением для этого необходимых различных адаптационно-компенсаторных механизмов, осуществляющихся как на организменном (биологическая адаптация), так и на личностном (психологическая адаптация) уровне. Именно поэтому, по мнению Е.Н. Жулева и И.В. Вельмакина [14], для появления боли необходим не один этиологический агент, а комплекс неблагоприятных обстоятельств, включающих как собственно биологический субстрат заболевания, так и эмоциональную рефлексивность индивидуума, которые приводят к развитию болезненности спазмированных жевательных мышц. Чаще всего это наблюдается у лиц преморбидно неспокойных, вспыльчивых, психически неуравновешенных, с личностными чертами тревожности (психастеничности). Не случайно также, что у пациентов с СБД ВНЧС в 23—54% случаев регистрируются коморбидные психопатологические нарушения, представленные преимущественно высоким уровнем тревожности (психастеничности), жалобами депрессивного характера, с повышенной склонностью к ипохондризации и фиксированности на болезненных ощущениях, формированием обсессивных мыслей [15, 16]. При этом исследователи обычно констатируют при СБД ВНЧС параллелизм возникновения дисфункции жевательных мышц и обнаруживаемых психических феноменов. Такая закономерность чаще представлена у женщин [5]. Однако выявленный «параллелизм» не рассматривают как проявление причинно-следственной связи единого заболевания, а трактуют скорее как некий адаптационно-компенсаторный «каскад», запускаемый патологией в орофациальной области. Таким образом, до последнего времени остается недостаточно разработанным вопрос о соотношении хронического болевого синдрома в жевательной мускулатуре как неврологического феномена с часто наблюдаемой при этом психопатологической симптоматикой (в первую очередь — тревогой и депрессией) [17].

Цель исследования — выделение клинических характеристик миофасциального болевого синдрома в орофациальной области у пациентов с СБД ВНЧС.

Материал и методы

Обследованы 102 пациента с СБД ВНЧС (код по МКБ-10 — К07.8). В исследуемую клиническую группу вошли пациенты с превалированием в клинической картине заболевания болевой симптоматики и выраженными мышечно-тоническими и функциональными нарушениями жевательной мускулатуры, сочетающимися с проявлениями расстройств психосоматического спектра (в форме различных по своим проявлениям соматоформных расстройств, а именно: психовегетативных нарушений (F45.3), хронического соматоформного болевого расстройства (F45.4), психовегетативных нарушений с выраженной дисфункцией других органов и систем, в том числе — бруксизмом (F45.8).

Средний возраст обследованных составил 48,3±0,7 года (от 18 до 75 лет), 94 (92,1%) женщины и 8 (7,8%) мужчин. Среди обследованных были больные с высшим, общим средним и средним специальным образованием. Длительность заболевания у 79 (77,5%) больных колебалась от 1 мес до 5 лет (в среднем — 11,6 мес), а у 23 (22,5%) больных была более 5 лет.

Диагностику проводили в несколько этапов специалисты различного профиля.

Неврологический осмотр и психологическое тестирование с последующим наблюдением и подбором необходимой терапии осуществляли в отделении реабилитации Национального исследовательского медицинского центра психиатрии и неврологии им. В.М. Бехтерева (НМИЦ ПН им. И.М. Бехтерева). Неврологический осмотр дополняли заполнением специально разработанной диагностической анкеты, ориентированной на пациентов с мышечно-тоническими нарушениями жевательной мускулатуры при СБД ВНЧС и артропатией ВНЧС. В рамках диагностических задач проводили также пальпаторную оценку следующих мышц: m. temporales, m. masseter, m.digastricus, m. sternocleidomastoideus, m. trapezius. Для уточнения предъявляемых больными жалоб с пациентами беседовали (с опорой на полуструктурированное интервью «Объективные данные осмотра ВНЧС и жевательной мускулатуры»). Для балльной оценки болевых ощущений использовали «Вербальную описательную шкалу оценки боли» (ВАШ). Для объективизации уровня мышечно-тонических нарушений в области жевательной мускулатуры и дисфункции жевания применяли Клинический индекс дисфункции ВНЧС (КИД) по M. Helkimo [18], в котором дисфункциональные, мышечно-тонические нарушения и болевой синдром представлены в цифровом выражении от 0 до 16 баллов.

Психиатрическое обследование больных проводили психиатры Центра психопрофилактики НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева. Психопатологический статус пациентов с СБД ВНЧС объективизировали с помощью шкалы депрессии Гамильтона (Hamilton Rating Scale for Depression, HRDS).

Для представлений о соматическом состоянии пациентов использовали самоопросник «Симптоматический опросник SCL-90-R».

Исследование было одобрено Этическим комитетом НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева. Перед началом обследований и назначения терапии все пациенты подписали форму информированного согласия.

Статистическую обработку проводили с помощью пакета программ Statistica 6.0. Нормальность распределений проверяли тестами Колмогорова—Смирнова. Для расчетов различий в группах применяли дисперсионный анализ по Краскелу—Уоллису со множественным сравнением рангов и многомерный (факторный) анализ.

Результаты

Первоначально больные с СБД ВНЧС предъявляли разнообразные жалобы, в том числе на боль в области сустава и жевательных мышц, ограничение подвижности нижней челюсти, хруст и щелканье в ВНЧС, чувство дискомфорта в области ВНЧС и боковых поверхностях лица, быструю утомляемость жевательной мускулатуры при разговоре и во время еды. При проведенном в этот период клиническом обследовании пациентов были определены основные зоны локализации алгий: боли в верхней части лица, боли в области ВНЧС, боли и дискомфорт, связанные с патологическими нарушениями мускулатуры лица и жевательной мускулатуры, чувство стягивания и дискомфорт в области лица. У пациентов, у которых болевые ощущения локализовались в орофациальной области, жалобы отличались по своей распространенности: разлитая боль — 10 (9,8%) человек, локальная боль — 34 (33,3%), локальная боль в сочетании с болевой иррадиацией в область виска, затылка, корня языка — 5 (4,9%) человек. Некоторые пациенты отмечали болевые ощущения в виде жжения: в области лица — 5 (4,9%) человек, языка — 5 (4,9%), во рту — 10 (9,8%) человек. Неприятные ощущения в виде локального онемения и снижения чувствительности предъявляли 10 (9,8%) пациентов.

Отличия наблюдались и по характеру возникновения, и по пролонгированности болевых приступов. Так, у 16 (15,7%) пациентов боль носила приступообразный характер и возникала без видимой причины в виде повторяющихся по времени и протяженности приступов, у 21 (20,6%) — носила постоянный характер, у 23 (22,5%) — появлялась только после речевой или жевательной нагрузки, а у 14 (13,7%) — была ночной. У 28 (27,5%) пациентов клинические проявления болевого синдрома носили смешанный характер. Отдельного внимания заслуживали жалобы, связанные с мускулатурой лица и с жевательной мускулатурой. Обследованные пациенты отмечали следующие болезненные феномены в области жевательной мускулатуры: мышечно-тонический синдром с болью (локальная и разлитая болезненность) — 25 (24,5%); мышечно-тонический синдром без боли (чаще пациенты предъявляли жалобы на чувство стягивания, напряжения) — 58 (57%). У 25 (24,5%) пациентов помимо вышеперечисленных жалоб появлялись болевые ощущения в жевательной мускулатуре во время еды, после речевой нагрузки, в конце дня. Затруднение жевания (из-за болезненности, дискомфорта и снижения мышечной силы, связанной с длительным функциональным напряжением мышц) отмечали 27 (26,5%) пациентов, боль и напряжение в области жевательной мускулатуры (без нагрузки), постоянное ощущение напряжения — 23 (22,5%). Нарушение глотания отмечено у 1 (0,98%) пациентки в исследуемой группе. Многие пациенты отмечали дискомфорт и нарушения функции во время движения нижней челюсти: ограничение подвижности нижней челюсти — 36 (35,3%) пациентов, «заскакивание» нижней челюсти при движении (возможно при выраженной мышечной дисфункции) — 35 (34,3%) пациентов, «шумовые» явления («хруст», «щелканье» в суставе) — 52 (51,0%) пациента. Общие показатели по шкале ВАШ находились в диапазоне «умеренной» боли, вне зависимости от ее клинической локализации. Субъективная оценка выраженности боли в различных отделах лица по результатам шкалы ВАШ представлена в табл. 1.

Таблица 1. Субъективная оценка выраженности боли в орофациальной области

Наибольшая интенсивность боли наблюдалась в жевательной мускулатуре при жевании и нагрузке (длительная речевая нагрузка, откусывание больших кусков еды) — более 5 баллов по ВАШ, а также при приступообразном характере болей в области ВНЧС или локальной боли в области ВНЧС — более 5 баллов по ВАШ (табл. 2).

Таблица 2. Боль и напряжение в жевательной мускулатуре

Методом многомерного (факторного) статистического анализа выявлена высокая значимость суммарного показателя КИД у исследуемой группы пациентов (p<0,000).

В целом исследуемая группа по шкале депрессии Гамильтона демонстрировала следующие особенности проявлений депрессии: депрессивное настроение в виде подавленности, беспомощности, ощущении безнадежности будущего отмечал 31 (29,2%) пациент; снижение работоспособности — 48 (45,3%) пациентов; признаки психической тревоги в виде субъективного напряжения и/или беспокойства по разным поводам — 62 (58,5%); соматическую тревогу в виде различного характера физических проявлений тревоги (гастроинтестинальные — диспепсия, спазмы, сердечно-сосудистые — головные боли, сердцебиения и учащенное мочеиспускание) — 51 (48,1%) пациент. Различные непсихотические аффективные проявления обнаружены у большого числа обследованных пациентов (89,2%). При этом представленность отдельных аффективных симптомов оказалась очень разной: от низкой при «физической» их окраске («давление в груди», «снижение аппетита») до средней (при отдельных эмоциональных проявлениях в виде лабильности, плаксивости, напряжения, раздражительности и тревоги) и частой — в форме неглубоких или умеренно выраженных депрессивных переживаний (пониженный фон настроения). Средний показатель всей исследуемой группы соответствовал легкому депрессивному состоянию (12,1 балла). При этом статистическое распределение являлось нормальным. Рассмотрение данных шкалы депрессии Гамильтона с помощью метода многомерного мультивариантного анализа Hotelling’s Trace (p=0,02) выявило связь болевой дисфункции в орофациальной области и депрессии.

В проведенном исследовании был использован самоопросник SCL-90-R, который многие авторы считают адекватным скринингом для пациентов, страдающих хроническими болевыми расстройствами [19]. Полученные данные демонстрируют клиническую значимость в процессе формирования клинической группы следующих жалоб и особенностей эмоционального состояния: тревога, депрессия, напряжение и дискомфорт при интерперсональном общении, различные пищевые девиации (переедание, потеря аппетита), расстройство сна (причем представлен весь спектр расстройств — пресомнические, протосомнические и интросомнические нарушения) (табл. 3).

Таблица 3. Результаты исследования по симптоматическому опроснику SCL-90-R

Примечание. * — значимость психопатологической симптоматики в данной группе исследуемых лиц была показана с использованием ковариационного анализа (Roy’s Largest Root— p=0,013; Hotelling’s Trace — p=0,000).

Обсуждение

По результатам проведенного исследования удалось установить, что у значительной части больных с СБД ВНЧС помимо собственно алгических явлений имеется гипертонус лицевых мышц, характер и степень выраженности которого требуют не только специальной диагностической оценки, но и проведения в последующем направленного лечения. Так, результаты клинического обследования больных с СБД ВНЧС позволили выделить следующие три клинические группы: 1) с изолированной (мышечно-тонической) симптоматикой; 2) со смешанной (сочетание мышечно-тонических и соматоформных проявлений) симптоматикой; 3) с собственно соматоформной симптоматикой.

При преимущественно изолированной (мышечно-тонической) симптоматике основным признаком заболевания являлся болевой синдром в орофациальной области, который складывался из таких болезненных феноменов, как наличие боли с преимущественно односторонней локализацией: односторонняя локализация участков гиперестезии в области лица; наличие боли и дискомфорта в области жевательной мускулатуры (обусловленные мышечно-тоническим синдромом) с присутствием/отсутствием при этом локальной болезненности. Вышеперечисленные жалобы часто сопровождались ограничением амплитуды открывания рта (в связи с повышенным мышечным тонусом, мышечным спазмом) и смещением нижней челюсти при открывании рта (в связи с дисфункциональными нарушениями жевательной мускулатуры), а также чувством стягивания и дискомфорта в области лица.

При смешанном (мышечно-тоническом и соматоформном) генезе страдания у пациентов с СБД ВНЧС имели место следующие клинические феномены: наличие боли с преимущественно односторонней локализацией; односторонняя локализация участков поверхностной гиперестезии в области лица; наличие локальной и разлитой боли (без признаков воспаления) в области ВНЧС; наличие боли в области ВНЧС, связанной с нагрузкой на него (при жевании, длительной речевой нагрузке); наличие «шумовых» явлений (хруст, щелканье в суставе), связанных с напряжением суставно-связочного аппарата; наличие боли и дискомфорта в области жевательной мускулатуры (обусловленных мышечно-тоническим синдромом) с присутствием/отсутствием при этом локальной болезненности. Вышеперечисленные жалобы могут сопровождаться затруднением жевания и возникновением резкой болезненности в жевательной мускулатуре во время еды, чувством стягивания и дискомфорта в области лица, ограничением амплитуды открывания рта (в связи с повышенным мышечным тонусом, мышечным спазмом). Также пациентов может беспокоить девиация нижней челюсти при открывании рта и в покое, что визуально воспринимается как лицевая асимметрия. Следует отметить, что при этом изменения контуров лица не постоянны и максимально проявляются в вечернее время, при эмоциональном напряжении и значительно сглаживаются в моменты релаксации.

При преимущественно соматоформном генезе страдания у пациентов с СБД ВНЧС обычно выявляются следующие клинические феномены: болезненность в орофациальной области без четкого указания на локализацию боли и миграцию болевого синдрома; ощущение жжения в области лица, чаще с минимальной интенсивностью, но устойчивой локализацией; боль в области жевательной мускулатуры (в том числе в височной области), возникающая при напряжении и волнении; чувство напряжения и тяжести (в безболевой форме) в области жевательной мускулатуры.

Результаты проведенного исследования с использованием метода многомерного (факторного) статистического анализа (p<0,000) показали надежность использования КИД для дифференциального разделения на подгруппы: средние показатели КИД у пациентов с преимущественно мышечными нарушениями оказались максимальными — 6,13 балла, у пациентов с выраженной клиникой мышечной боли и дисфункции и жалобами психопатологического характера — на уровне 4,96 балла, а у пациентов с соматоформным болевым синдромом имели минимальные значения — 1,71 балла. Изучение психопатологических особенностей пациентов с СБД ВНЧС выявило значительное различие уровня депрессивных переживаний в трех изученных группах пациентов. Так, при смешанном генезе страдания средний балл по шкале Гамильтона для оценки депрессий оказался равным 13,16±6,6 балла, что было близко к среднему баллу пациентов с соматоформным генезом страдания — 14,14±5,1 балла, но резко отличалось от выраженности депрессивной симптоматики при собственно неврологическом генезе страдания — 8,6±5,09 балла. При этом у пациентов со смешанным и соматоформным генезом страдания отмечен большой диапазон полученных результатов (от нормы до депрессивного расстройства средней степени тяжести), в то же время у пациентов с собственно неврологическим генезом страдания лишь в единичных случаях имели место показатели, чуть превышающие норму для данной шкалы. Было обнаружено значительное различие симптоматической «нагрузки» в изученных трех группах пациентов. Так, при смешанном генезе страдания средние величины, полученные при использовании симптоматического опросника SCL-90-R, оказались значительно повышенными (по сравнению с нормой для этого опросника), особенно по шкалам «соматизации» и таким контекстуально психопатологическим жалобам, как «интерперсональная сенситивность», «депрессия», «тревожность», «враждебность», «фобическая тревога» и некоторые дополнительные пункты. У пациентов с преимущественно соматоформным генезом страдания особенности проявления болевых симптомов и жалоб психопатологического контекста, отклоняющихся от нормальных для данного опросника показателей, оказались наиболее значительными. Это резко контрастировало со значительно меньшими баллами при собственно неврологическом генезе страдания, которые приближались у этих пациентов к показателям нормы (p=0,001). Значительное различие обнаружено в отношении активности социальных контактов, которые были снижены у пациентов со смешанным генезом страдания, но оказались наименьшими у пациентов с соматоформным генезом заболевания (p=0,005—0,000). Таким образом, комплексный диагностический подход при оценке состояния больных с СБД ВНЧС позволил уточнить полиэтиологичность СБД ВНЧС, которая заключается в «смешанном» (неврологическом и соматопсихическом) ее характере. В результате пациенты с СБД ВНЧС оказались клинически неоднородными, включая больных как с преимущественно соматоформно обусловленным генезом или с преимущественно неврологически обусловленным генезом, так и совмещающих в себе обе выявленные патогенетические особенности структуры их заболевания.

Обследованные пациенты с СБД ВНЧС клинически неоднородны, требуется клиническая дифференциация объединенной группы пациентов с мышечной дисфункцией, сопровождающейся болью и эмоциональным реагированием на нее (тревогой и незначительными депрессивными симптомами) и группы пациентов с соматоформным расстройством и проявлениями на его фоне генерализованной тревожности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.