Наследственная спастическая параплегия 4-го типа у российских больных

Читать метаданные

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить молекулярно-генетические и клинико-генеалогические характеристики спастической параплегии 4-го типа (SPG4), связанной с геном SPAST, определить ее долю в группе молекулярно расшифрованных спастических параплегий.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследованы 50 семей с SPG4, диагностированной в результате клинико-молекулярно-генетических исследований спастических параплегий (первая представительная российская группа). Использованы клинико-генеалогический и молекулярно-генетические методы: секвенирование гена SPAST, высокопроизводительное экзомное секвенирование MPS (панель «спастические параплегии»), мультиплексная лигаза-зависимая амплификация MLPA.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Среди всех молекулярно расшифрованных спастических параплегий (90 семей с 14 генетическими формами) SPG4 составила 56%, в подгруппе доминантных форм — 68%. В 50 семьях найдены 43 разные мутации SPAST, из них 21 новая; вклад протяженных перестроек — 30% (13 мутаций в 15 семьях). Найдены 4 мутации в 2 семьях, нонсенс-мутация с.1291C>T (p.Arg431*) в 4 семьях. Доля семейных случаев составила 68%; родословные с «пропусками» болезни у пожилых носителей указывают на неполную пенетрантность. Возраст начала варьировал от 1 года до 58 лет; типично начало в среднем возрасте, но значим также вклад ранних случаев, особенно у пробандов-мужчин. Выражены внутрисемейные различия возраста начала (в 14 семьях — более 10 лет; максимально 50 лет) и различия между семьями с общими мутациями. Типичны постепенное начало, медленное прогрессирование с длительной сохранностью ходьбы, «неосложненный» фенотип. Случаи с сопутствующими симптомами единичны: семья с атаксией у обоих больных, 2 семьи с эпилепсией у одного из больных, 3 — с легкой умственной отсталостью у одного из больных. Отдельно описан больной 29 лет с миалгией неясной природы, без симптомов спастической параплегии, у которого ранее описанная мутация SPAST p.Ala430Thr de novo оказалась неожиданной находкой при MPS.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

SPG4 значительно преобладает среди молекулярно расшифрованных спастических параплегий в российских семьях, как и почти повсеместно. В широком спектре выявленных мутаций SPAST половина ранее не описана; доля крупных перестроек гена на 30% выше, чем в большинстве исследований. Клиническое разнообразие в основном проявляется широко варьирующим (в частности, внутрисемейно) возрастом начала. SPG4 не является исключительно поздней формой, как считали ранее.

Ключевые слова:

SPG4

мутации гена SPAST

секвенирование по Сэнгеру

высокопроизводительное экзомное секвенирование MPS

клиническое разнообразие

сопутствующие симптомы

Авторы:

Руденская Г.Е.

ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. акад. Н.П. Бочкова»

ORCID: 0000-0002-8244-9367

Кадникова В.А.

ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. акад. Н.П. Бочкова»

ORCID: 0000-0002-1245-4881

Сидорова О.П.

ГБУЗ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Beetz C.

Отдел клинической химии и лаборатоной диагнстики Университетская больница Иены

Иллариошкин С.Н.

ФГБНУ «Научный центр неврологии»

SPIN РИНЦ: 8646-9426
Scopus AuthorID: 7004025426
ResearcherID: C-9033-2012
ORCID: 0000-0002-2704-6282

Дадали Е.Л.

ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. Н.П. Бочкова»

Проскокова Т.Н.

ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет»

Рыжкова О.П.

ФГБНУ «Медико-генетический научный центр им. акад. Н.П. Бочкова»

ORCID: 0000-0003-1285-9093

Дата поступления:

23.05.2019

Дата принятия в печать:

28.06.2019

Список литературы:

OMIM (On-line Mendelian Inheritance in Man) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim
Руденская Г.Е., Кадникова В.А., Рыжкова О.П. Распространенные формы наследственных спастических параплегий (обзор литературы). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(2):77-87. https://doi.org/10.17116/jnevro201911902194
Chrestian N, Dupré N, Gan-Or Z, Szuto A, Chen S, Venkitachalam A, Brisson JD, Warman-Chardon J, Ahmed S, Ashtiani S, MacDonald H, Mohsin N, Mourabit-Amari K, Provencher P, Boycott KM, Stavropoulos DJ, Dion PA, Ray PN, Suchowersky O, Rouleau GA, Yoon G. Clinical and genetic study of hereditary spastic paraplegia in Canada. Neurol Genet. 2016;3(1):e122. eCollection.
Schüle R, Wiethoff S, Martus P, Karle KN, Otto S, Klebe S, Klimpe S, Gallenmüller C, Kurzwelly D, Henkel D, Rimmele F, Stolze H, Kohl Z, Kassubek J, Klockgether T, Vielhaber S, Kamm C, Klopstock T, Bauer P, Züchner S, Liepelt-Scarfone I, Schöls L. Hereditary spastic paraplegia: Clinicogenetic lessons from 608 patients. Ann Neurol. 2016;79(4):646-658. https://doi.org/10.1002/ana.24611
Koh K, Ishiura H, Tsuji S, Takiyama Y. JASPAC: Japan Spastic Paraplegia Research Consortium. Brain Sci. 2018;8(8). pii: E153. https://doi.org/10.3390/brainsci8080153
Руденская Г.Е., Сермягина И.Г., Иллариошкин С.Н., Сидорова О.П., Федотов В.П., Поляков А.В. Наследственная спастическая параплегия, тип 4 (SPG4): клинические и молекулярно-генетические характеристики. Журнал неврологии психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010;110(6):12-19.
Руденская Г.Е., Кадникова В.А., Коновалов Ф.А., Захарова Е.Ю., Поляков А.В. Наследственные спастические параплегии и генокопии: современные возможности диагностики. Болезнь Паркинсона и расстройства движений. Руководство для врачей по материалам IV Национального конгресса. М. 2017.
Щагина О.А., Тверская С.М., Кадникова В.А., Поляков А.В. ДНК-диагностика периодической болезни. Медицинская генетика. 2006; 10:29-32.
Иллариошкин С.Н., Руденская Г.Е., Иванова-Смоленская И.А., Маркова Е.Д., Клюшников С.А. Наследственные атаксии и параплегии. М. 2006.
Loureiro JL, Brandão E, Ruano L, Brandão AF, Lopes AM, Thieleke-Matos C, Miller-Fleming L, Cruz VT, Barbosa M, Silveira I, Stevanin G, Pinto-Basto J, Sequeiros J, Alonso I, Coutinho P. Autosomal dominant spastic paraplegias: a review of 89 families resulting from a Portuguese survey. JAMA Neurol. 2013;70(4):481-487. https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2013.1956
Dong EL, Wang C, Wu S, Lu YQ, Lin XH, Su HZ, Zhao M, He J, Ma LX, Wang N, Chen WJ, Lin X. Clinical spectrum and genetic landscape for hereditary spastic paraplegias in China. Mol Neurodegener. 2018;13(1):36. https://doi.org/10.1186/s13024-018-0269-1
Erichsen AK, Koht J, Stray-Pedersen A, Abdelnoor M, Tallaksen CM. Prevalence of hereditary ataxia and spastic paraplegia in southeast Norway: a population-based study. Brain. 2009;132:1577-1588. https://doi.org/10.1093/brain/awp056
Alvarez V, Sánchez-Ferrero E, Beetz C, Díaz M, Alonso B, Corao AI, Gámez J, Esteban J, Gonzalo JF, Pascual-Pascual SI, López de Munain A, Moris G, Ribacoba R, Márquez C, Rosell J, Marín R, García-Barcina MJ, Del Castillo E, Benito C, Coto E; Group for the Study of the Genetics of Spastic Paraplegia. Mutational spectrum of the SPG4 (SPAST) and SPG3A (ATL1) genes in Spanish patients with hereditary spastic paraplegia. BMC Neurol. 2010;10:89. https://doi.org/10.1186/1471-2377-10-89
Elert-Dobkowska E, Stepniak I, Krysa W, Rajkiewicz M, Rakowicz M, Sobanska A, Rudzinska M, Wasielewska A, Pilch J, Kubalska J, Lipczynska-Lojkowska W, Kulczycki J, Kurdziel K, Sikorska A, Beetz C, Zaremba J, Sulek A. Molecular spectrum of the SPAST, ATL1 and REEP1 gene mutations associated with the most common hereditary spastic paraplegias in a group of Polish patients. J Neurol Sci. 2015;359(1-2):35-39. https://doi.org/10.1016/j.jns.2015.10.030
Human Gene Mutation Database (HGMD) Professional 2017.1 https://portal.biobase-international.com
Shoukier M, Neesen J, Sauter SM, Argyriou L, Doerwald N, Pantakani DV, Mannan AU. Expansion of mutation spectrum, determination of mutation cluster regions and predictive structural classification of SPAST mutations in hereditary spastic paraplegia. Eur J Hum Genet. 2009;17(2):187-194. https://doi.org/10.1038/ejhg.2008.147
de Bot ST, van den Elzen RT, Mensenkamp AR, Schelhaas HJ, Willemsen MA, Knoers NV, Kremer HP, van de Warrenburg BP, Scheffer H. Hereditary spastic paraplegia due to SPAST mutations in 151 Dutch patients: new clinical aspects and 27 novel mutations. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010;81(10):1073-1078. https://doi.org/10.1136/jnnp.2009.201103
Magariello A, Muglia M, Patitucci A, Ungaro C, Mazzei R, Gabriele AL, Sprovieri T, Citrigno L, Conforti FL, Liguori M, Gambardella A, Bono F, Piccoli T, Patti F, Zappia M, Mancuso M, Iemolo F, Quattrone A. Mutation analysis of the SPG4 gene in Italian patients with pure and complicated forms of spastic paraplegia. J Neurol Sci. 2010;288(1-2):96-100. https://doi.org/10.1016/j.jns.2009.09.025
Sulek A, Elert E, Rajkiewicz M, Zdzienicka E, Stepniak I, Krysa W, Zaremba J. Screening for the hereditary spastic paraplaegias SPG4 and SPG3A with the multiplex ligation-dependent probe amplification technique in a large population of affected individuals. Neurol Sci. 2013;34(2):239-242. https://doi.org/10.1007/s10072-011-0899-3
Racis L, Tessa A, Di Fabio R, Storti E, Agnetti V, Casali C, Santorelli FM, Pugliatti M. The high prevalence of hereditary spastic paraplegia in Sardinia, insular Italy. J Neurol. 2014;261(1):52-59. https://doi.org/10.1007/s00415-013-7151-4
Meijer IA, Dupré N, Brais B, Cossette P, St-Onge J, Rioux MF, Benard M, Rouleau GA. SPG4 founder effect in French Canadians with hereditary spastic paraplegia. Can J Neurol Sci. 2007;34(2):211-214. https://doi.org/10.1017/50317167100006065
Ахметгалеева А.Ф., Хидиятова И.М., Сайфуллина Е.В., Идрисова Р.Ф., Магжанов Р.В., Хуснутдинова Э.К. Две новые мутации в гене SPG4 у пациентов с аутосомно-доминантной спастической параплегией. Генетика. 2016;52(6):691-696. https://doi.org/10.7868/S0016675816060023
Lan MY, Chang YY, Yeh TH, Lai SC, Liou CW, Kuo HC, Wu YR, Lyu RK, Hung JW, Chang YC, Lu CS. High frequency of SPG4 in Taiwanese families with autosomal dominant hereditary spastic paraplegia. BMC Neurol. 2014;14:216. https://doi.org/10.1186/s12883-014-0216-x
Parodi L, Fenu S, Barbier M, Banneau G, Duyckaerts C, Tezenas du Montcel S, Monin ML, Ait Said S, Guegan J, Tallaksen CME, Sablonniere B, Brice A, Stevanin G, Depienne C, Durr A; SPATAX network. Spastic paraplegia due to SPAST mutations is modified by the underlying mutation and sex. Brain. 2018;141(12):3331-3342. https://doi.org/10.1093/brain/awy285
Solowska JM, Baas PW. Hereditary spastic paraplegia SPG4: what is known and not known about the disease. Brain. 2015;138:2471-2484. https://doi.org/10.1093/brain/awv178
Hensiek A, Kirker S, Reid E. Diagnosis, investigation and management of hereditary spastic paraplegias in the era of next generation sequencing. J Neurol. 2015;262(7):1601-1612. https://doi.org/10.1007/s00415-014-7598-y
Tallaksen C, Guichart-Gomez E, Verpillat P. Hahn-Barma V, Ruberg M, Fontaine B, Brice A, Dubois B, Durr A. Subtle cognitive impairment but no dementia in patients with spastin mutations. Arch Neurol. 2003;60:1113-1118.
Erichsen AK, Server AI, Landri L, Sandvik CME. Tallaksen, Proton magnetic resonance spectroscopy and cognition in patients with spastin mutations. J Neurol Sci. 2009;277(1-2):124-129. https://doi.org/10.1016/j.jns.2008.10.030
Lo Giudice T, Lombardi F, Santorelli FM, Kawarai T, Orlacchio A. Hereditary spastic paraplegia: clinical-genetic characteristics and evolving molecular mechanisms. Exp Neurol. 2014;261:518-539. https://doi.org/10.1016/j.expneurol.2014.06.011
Chamard L, Ferreira S, Pijoff A, Silvestre M, Berger E, Magnin E. Cognitive impairment involving social cognition in SPG4 hereditary spastic paraplegia. Behav Neurol. 2016;6423461. https://doi.org/10.1155/2016/6423461
Miura S, Shibata H, Kida H, Noda K, Toyama T, Iwasaki N, Iwaki A, Ayabe M, Aizawa H, Taniwaki T, Fukumaki Y. Partial SPAST and DPY30 deletions in a Japanese spastic paraplegia type 4 family. Neurogenetics. 2011;12(1):25-31. https://doi.org/10.1007/s10048-010-0260-7
Tisher A, Salardini A. A case report of a woman with young onset cognitive impairment associated with hereditary spastic paraplegia due to a mutation in the SPAST gene. J Neurol Sci. 2016;367:131-132. https://doi.org/10.1016/j.jns.2016.05.057
Ribai P, Depienne C, Fedirko E, Jothy A, Viveweger C, Hahn-Barma V, Brice A, Durr A. Mental deficiency in three families with SPG4 spastic paraplegia. Europ J Hum Genet. 2008;16:97-104. https://doi.org/10.1038/sj.ejhg.5201922
Mead S, Proukakis C, Wood N, Crosby AH, Plant GT, Warner TT. A large family with hereditary spastic paraparesis due to a frame shift mutation of the spastin (SPG4) gene: association with multiple sclerosis in two affected siblings and epilepsy in other affected family members. J Neurol Neurosurg Psychiat. 2001;71:788-791. https://doi.org/10.1136/jnnp.71.6.788
Bertelli M, Cecchin S, Lorusso L Sidoti V, Fabbri A, Lapucci C, Buda A, Pandolfo M. Identification of a novel mutation in the spastin gene (SPG4) in an Italian family with hereditary spastic paresis. Panminerva Med. 2006;48:193-197.
Nielsen JE, Johnsen B, Koefoed P, Scheuer KH, Grønbech-Jensen M, Law I, Krabbe K, Nørremølle A, Eiberg H, Søndergård H, Dam M, Rehfeld JF, Krarup C, Paulson OB, Hasholt L, Sørensen SA. Hereditary spastic paraplegia with cerebellar ataxia: a complex phenotype associated with a new SPG4 gene mutation. Eur J Neurol. 2004;11:817-824. https://doi.org/10.1111/j.1468-1331.2004.00888.x
Tsuchiya M, Koh K, Ishida A, Ichinose Y, Shindo K, Takiyama Y. A Japanese family with a novel nonsense mutation in the spastin gene associated with both cerebellar ataxia and cognitive impairment. J Neurol Sci. 2018;397:114-116. https://doi.org/10.1016/j.jns.2018.12.025
Newton T, Allison R, Edgar JR, Lumb JH, Rodger CE, Manna PT, Rizo T, Kohl Z, Nygren AOH, Arning L, Schüle R, Depienne C, Goldberg L, Frahm C, Stevanin G, Durr A, Schöls L, Winner B, Beetz C, Reid E. Mechanistic basis of an epistatic interaction reducing age at onset in hereditary spastic paraplegia. Brain. 2018;141(5):1286-1299. https://doi.org/10.1093/brain/awy034
Chelban V, Tucci A, Lynch DS, Polke JM, Santos L, Jonvik H, Groppa S, Wood NW, Houlden H. Truncating mutations in SPAST patients are associated with a high rate of psychiatric comorbidities in hereditary spastic paraplegia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2017;88(8):681-687. https://doi.org/10.1136/jnnp-2017-315796
Svenstrup K, Bross P, Koefoed P, Hjermind LE, Eiberg H, Born AP, Vissing J, Gyllenborg J, Nørremølle A, Hasholt L, Nielsen JE. Sequence variants in SPAST, SPG3A and HSPD1 in hereditary spastic paraplegia. J Neurol Sci. 2009;284(1-2):90-95. https://doi.org/10.1016/j.jns.2009.04.024
de Souza PVS, Bortholin T, Naylor FG, de Rezende Pinto WB, Oliveira AS. Infantile-onset ascending spastic paraplegia phenotype associated with SPAST mutation. J Neurol Sci. 2016;371:34-35. https://doi.org/10.1016/j.jns.2016.10.017
Scarlato M, Nuara A, Gerevini S, Benedetti S, Rossi P, Ferrari M, Previtali SC. A new double-trouble phenotype: fascioscapulohumeral muscular dystrophy ameliorates hereditary spastic paraparesis due to spastin mutation. J Neurol. 2015;262(2):476-478. https://doi.org/10.1007/s00415-014-7606-2
Chelban V, Lynch D, Houlden H, Wood N. Triple trouble: a striking new phenotype or competing genes in a family with hereditary spastic paraplegia. J Neurology. 2016;236(6):1232-1233. https://doi.org/10.1007/s00415-016-8103-6
Руденская Г.Е., Кадникова В.А., Рыжкова О.П. Наследственные спастические параплегии в эпоху секвенирования нового поколения: эпидемиология, проблемы классификации, генетическое разнообразие. Медицинская генетика. 2018;8:3-12.
Elert-Dobkowska E, Stepniak I, Krysa W, Ziora-Jakutowicz K, Rakowicz M, Sobanska A, Pilch J, Antczak-Marach D, Zaremba J, Sulek A. Next-generation sequencing study reveals the broader variant spectrum of hereditary spastic paraplegia and related phenotypes. Neurogenetics. 2019;20(1):27-38. https://doi.org/10.1007/s10048-019-00565-6

Закрыть метаданные

Гетерогенная группа наследственных спастических параплегий (син.: болезнь Штрюмпеля) насчитывает около 80 клинико-генетических форм с известными генами, в международной номенклатуре обозначаемых как SPG (англ.: Spastic Paraplegia Gene) с нумерацией по хронологии картирования генов. Самой частой повсеместно является SPG4 (OMIM 182601) [1] — аутосомно-доминантная (АД) форма, связанная с мутациями гена SPAST. Доля SPG4 в общей структуре спастических параплегий, включая молекулярно нерасшифрованные случаи, составляет 15—25%, а в молекулярно идентифицированных достигает 45—60% [2—5].

Типичны относительно позднее начало, медленное течение, редкость тяжелой инвалидизации и «неосложненный» фенотип: спастический парапарез без сопутствующих признаков. Вместе с тем известно меж- и внутрисемейное разнообразие SPG4, особенно по возрасту начала заболевания. Чаще болезнь носит семейный характер, но неполная пенетрантность гена и субклинические случаи могут маскировать семейную отягощенность.

Ген, включающий 17 экзонов, кодирует белок спастин, участвующий в формировании эндоплазматического ретикулума и в аксональном транспорте. Мутации SPAST разнообразны, частых мутаций и «горячих» экзонов нет, но многие мутации описаны неоднократно. Преобладают мутации, выявляемые методами секвенирования, значимый вклад вносят также протяженные перестройки гена (в основном делеции), для обнаружения которых нужны особые методы ДНК-анализа, в частности мультиплексная лигаза-зависимая амплификация MLPA.

Несмотря на многочисленные исследования SPG4, ряд клинических и молекулярно-генетических аспектов требует дальнейшего изучения: доля ранних случаев, спектр и частота сопутствующих симптомов, соотношение разных типов мутаций SPAST, генно-фенотипические корреляции и др. Методы высокопроизводительного экзомного секвенирования (MPS: Massive Parallel Screening) повысили уровень ДНК-диагностики, расширили представления о клинических вариантах SPG4.

Клинико-молекулярная диагностика SPG4 начата в ФГБНУ «Медико-генетический научный центр» (МГНЦ) в начале 2000-х годов. Подходы к ДНК-анализу совершенствовались и расширялись: первые случаи выявлены методом однонитевого конформационного полиморфизма SSCP [6], позже проводили секвенирование гена по Сэнгеру в сочетании с MLPA [7]. До 2017 г. ДНК-диагностика спастических параплегий в МГНЦ ограничивалась SPG4 и SPG3 (вторая по частоте АД-форма). С 2017 г. ДНК-диагностика SPG4 проводится с использованием разработанной в лаборатории MPS-панели «спастические параплегии», включающей 62 гена спастических параплегий и спастических атаксий, и дополняется поиском протяженных перестроек SPAST методом MLPA. Число выявленных случаев увеличилось за счет как обращения новых семей, так и дообследования современными методами ДНК-анализа больных с ранее не найденными мутациями.

Цель исследования — изучить молекулярно-генетические и клинико-генеалогические характеристики спастической параплегии 4-го типа (SPG4), связанной с геном SPAST, определить ее долю в группе молекулярно расшифрованных спастических параплегий.

Материал и методы

Группа 50 наблюдений сформировалась в результате обследования больных/семей с установленным или предположительным клиническим диагнозом спастической параплегии; 43 из 50 семей клинически обследованы в консультативном отделе МГНЦ; сведения о 7 семьях получены из региональных медико-генетических консультаций. Кроме русских в группу вошли белорусская, украинская, еврейская, литовская, крымско-татарская и поволжско-татарская семьи; 29 семей проживают в Москве и Московской области, 21 — в разных регионах России. Группу пробандов составили 27 мужчин и 23 женщины 7—68 лет. Кроме пробандов неврологически обследованы 11 больных родственников и 22 клинически здоровых из группы риска; о 68 больных членах семей, включая умерших, получены сведения по медицинским документам и/или со слов близких. Неврологическое обследование в МГНЦ проводили по общей схеме, включающей характеристики спастического парапареза, сопутствующие симптомы и данные инструментального обследования; 11 семей наблюдали в динамике, о 7 получены заочные катамнестические данные.

В 48 семьях все этапы молекулярно-генетических исследований проведены в лаборатории ДНК-диагностики МГНЦ; два первых случая протяженных делеций SPAST выявлены методом MLPA в сотрудничестве с немецкими коллегами.

Геномную ДНК выделяли из цельной венозной крови посредством набора реактивов Wizard Genomic DNA Purification Kit («Promega», США) по протоколу производителя.

Амплификацию кодирующих и прилежащих интронных областей гена SPAST (NM_014946.3) для анализа методом SSCP и секвенирования по Сэнгеру проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) на термоциклере МС2 фирмы «ДНК-технология» (Россия). Секвенирование — на приборе 3130 ABI Genetic Analyzer («Applied Biosystems», США). Полученные хроматограммы анализировали с помощью программы Chromas version 2 («Technelysium», Австралия) [8]. Все находки, выявленные методом SSCP, проверяли секвенированием по Сэнгеру.

Больным, у которых не были найдены мутации методом SSCP, и тем, кто обратился в 2017—2019 гг. впервые, проведено MPS на секвенаторе Ion S5 («Termo Fisher Scientific», США) с использованием разработанной нами панели «спастические параплегии». Для пробоподготовки применяли технологию ультрамультиплексной ПЦР, сопряженную с последующим секвенированием (AmpliSeq™).

Обработка данных секвенирования проведена с использованием стандартного автоматизированного алгоритма, предлагаемого TermoFisher Scientific (Torrent Suite™), а также программного обеспечения Gene-Talk (www.gene-talk.de/contact; «Gene Talk GmbH», Германия).

Для определения частот встречаемости вновь идентифицированных вариантов в различных популяциях использовали базу данных gnomAD beta-версия.

Анализ протяженных делеций/дупликаций проводили методом MLPA («MRC-Holland», Нидерланды) с использованием набора SALSA MLPA P-165-С2 HSP в соответствии с протоколом производителя. Данные MLPA анализировали с помощью программного обеспечения Coffalayser («MRC-Holland»).

Результаты

В общей группе молекулярно диагностированных случаев, включающей в настоящее время 90 семей (89 с 14 различными SPG и семья со спастической атаксией Шарлевуа—Сагенэ), доля SPG4 составила 55,6%, в подгруппе АД форм — 67,7%.

Молекулярно-генетические характеристики SPG4

В 50 семьях найдены 43 различные мутации SPAST: 21 новая, 22 описанных ранее.

Основную долю составили мутации, выявляемые секвенированием. Среди них преобладали миссенс- и нонсенс-мутации: 18 разных мутаций в 23 семьях; 3 из этих мутаций, описанные ранее, встретились неоднократно: в 4 семьях — нонсенс-мутация с.1291C>T (p.Arg431*) в экзоне 10, в 2 — нонсенс-мутация с.1684C>T (p.Arg562*) в экзоне 15, в 2 — миссенс-мутация с.1216A>G (p.Ile406Val) в экзоне 9. Меньший, но значимый вклад внесли микроперестройки и мутации сайта сплайсинга: 12 разных мутаций в 12 семьях. Мутации, выявляемые секвенированием, обнаружены в 13 из 17 экзонов гена, в основном в составляющих функционально значимый AAA-домен экзонах 7—17, особенно экзонах 8 и 9; лишь 5 мутаций локализовались вне AAA-домена.

В 15 (30,0%) семьях методом MLPA обнаружены протяженные перестройки SPAST: в 12 семьях — делеции (одного или нескольких экзонов, в одном случае — всего гена), в 3 — дупликации. Описанные ранее делеция экзона 1 и дупликация экзона 1 найдены в 2 семьях каждая. Вклад протяженных перестроек в спектр выявленных мутаций составил, таким образом, 30,2% (13/43). Из 13 мутаций 10 тоже захватывали AAA-домен, иногда весь (полная делеция гена, делеция экзонов 6—16) или почти весь (делеция экзонов 8—16); за рамками AAA-домена находились делеция и дупликация экзона 1 и делеция экзона 6.

Семьи с одинаковыми мутациями не связаны родством или местом проживания.

Клинико-генеалогические характеристики SPG4

Из 50 случаев 34 (68,0%) были семейными, 3 (6,0%) — предположительно семейными (эти случаи с неуточненной причиной нарушений ходьбы у родственников не включены в генеалогический анализ). В 13 (26,0%) семьях пробанды были единственными больными, но ДНК-диагностика у обоих родителей по разным причинам не могла быть проведена, т.е. доказанных мутаций de novo в этой группе нет. Среди больных родственников было больше мужчин (47), чем женщин (30). Родословные семейных случаев соответствовали АД наследованию (2 и более больных в двух и более поколениях), 29 родословных без «пропусков» в промежуточных поколениях, 5 — с «пропусками» (см. рисунок, а—д). Если в семьях П. и Е. у женщин 33 и 36 лет возможна более поздняя манифестация, то в семьях Б., Гус. и Шм. возраст клинически здоровых носителей 56—63 лет указывает на неполную пенетрантность.

Родословные семей с SPG4 с «пропущенными» случаями.

а — семья М.; б — семья Е.; в — семья Б.; г — семья Гус.; д — семья Шм.

Давность болезни у пробандов варьировала от 3 до 39 лет, у членов семей с известным возрастом манифестации — от 2 до 66 лет. При обращении в МГНЦ у всех пробандов была клинически диагностирована или предположена спастическая параплегия, но раньше многие имели другие диагнозы (иногда длительно): детский церебральный паралич (ДЦП), рассеянный склероз, вертеброгенная миелопатия и пр. — даже в семейных случаях. Так, у 50-летней В., болевшей с 30 лет, диагностировали менингиому (оперирована), затем арахномиелит и лишь позже спастическую параплегию, хотя та же болезнь была у отца, дяди и сестры.

В таблице представлен возраст начала болезни у пробандов и тех родственников, у которых он был известен.

Возраст начала SPG4

Возраст, годы	Пробанды (n=50)		Члены семей (n=45)
Возраст, годы	мужчины (n=27)	женщины (n=23)	мужчины (n=28)	женщины (n=17)
1—10	6	1	3	1
11—20	7	4	3	2
21—30	6	7	5	6
31—40	5	5	8	3
41—50	3	5	6	3
Старше 50	—	1	3	2

Следует отметить, что возраст начала спастических параплегий, в частности SPG4, — неоднозначная характеристика. Явная картина спастического парапареза может быть на много лет отсрочена от первых неопределенных симптомов (неловкость быстрой ходьбы и бега, тенденция к ходьбе на носках, быстрое стаптывание обуви), за которыми больные, родственники и врачи не видят болезни, особенно если в семье нет ранее выявленных случаев. Это имело место во многих наших наблюдениях. Иногда, напротив, симптомы регистрировались врачом задолго до появления даже минимальных жалоб. Так, у пробанда Р. диагностировали спастическую параплегию в 20 лет на допризывном осмотре, что стало причиной отвода от воинской службы, но жалобы появились лишь после 40 лет. Мы считали началом возраст обращения к врачу из-за трудности ходьбы, а у родственников, не обращавшихся за медицинской помощью, — возраст заметного изменения походки.

Почти в половине случаев болезнь проявилась на 3—4-м десятилетии (у 46,0% пробандов и 48,8% родственников), но возраст начала варьировал от 1-го года жизни до конца 6-го десятилетия со сдвигом к более позднему у женщин по сравнению с мужчинами в группе пробандов. Значима доля случаев с началом до 20 лет (36,0% пробандов, 20,0% родственников), в том числе, на 1-м десятилетии (14,0 и 8,9% соответственно). Вклад случаев с ранним началом наиболее высок в группе пробандов-мужчин: на 1-м десятилетии — 22,2%, на 2-м — 23,9%.

В 17 семейных случаях возраст начала у родственников был сходным или различался не более чем на 10 лет. В 14 семьях отмечены более значительные внутрисемейные различия, вплоть до 50 лет: в семье Ур. у матери болезнь манифестировала в 52 года, у сына — в 2 года (первым диагнозом был ДЦП); в семье Шм. (см. рисунок, г) внук болел с детства, дед — примерно с 40 лет. Чаще раньше заболевали представители нисходящих поколений, но также наблюдались различия между сибсами (как в семье Сол.: 50 лет у сестры, 33 года у брата) и более раннее начало у старших членов семей (как в семье Ел., см. рисунок, б).

Различия имелись и между семьями с общими мутациями. Во всех 4 семьях с мутацией p.Arg431*возраст манифестации был разным: 1-е десятилетие; начало 3-го десятилетия; 35—40 лет; начало 6-го десятилетия. В одной из семей с мутацией p.Arg562* болезнь проявилась в начале 3-го десятилетия, в другой — в конце 4-го. В двух семьях с делецией экзона 1 различие возраста начала у пробандов составило 24 года. В обеих семьях с дупликацией экзона 1 болезнь манифестировала до 20 лет, но примерно с 12-летней разницей.

Как правило, болезнь начиналась постепенно и медленно прогрессировала. Лишь у одного больного парапарез развился подостро, у другого протекал волнообразно, оба случая несемейные. Пирамидный синдром имел характерные признаки: выраженная гиперрефлексия с ног, сгибательные и разгибательные патологические стопные рефлексы, клонус стоп (в единичных случаях также надколенников), спастическая походка, чаще с феноменом «расхаживания» (наибольшие трудности в начале ходьбы после покоя с последующим облегчением); при этом выраженный гипертонус мышц ног в положении лежа отмечен лишь в единичных случаях. Деформация стоп по типу «фридрейховых» имелась у 14 (28,0%) пробандов, у 5 (10,0%) — только умеренно высокий свод, у остальных форма стоп была обычной.

На момент осмотра (при повторных осмотрах — последнем) 36 (72,0%) пробандов ходили без опоры (некоторые избегали пользования тростью даже при значительных трудностях ходьбы), 13 (26,0%) — с тростью, костылями или помощью сопровождающего (5 — только вне дома, 8 — постоянно); лишь 1 пробанд передвигался в инвалидном кресле после инсульта. В группе больных родственников, в основном представителей старших поколений, инвалидизация была более выраженной: из 42 человек ходили без опоры 12 (28,6%), с опорой — 25 (59,5%), 5 (11,9%) человек утратили ходьбу в преклонном возрасте. В целом степень двигательных нарушений соответствовала длительности болезни, но не в каждом случае. Связь темпов течения с возрастом начала и полом не отмечена. При разном возрасте начала были примеры относительно быстрого течения. В семье Гул. 33-летний пробанд, заболевший в дошкольном возрасте, с 18 лет пользовался тростью, с 30 лет даже ходьба с опорой была резко затруднена. Больной Иг. со спастическим парапарезом, развившимся в 30 лет подостро, с 40 лет не мог работать стоя, с 47 лет с трудом ходил на костылях, походка была спастико-паретической за счет вторичной мышечной слабости без признаков полинейропатии при электронейромиографии (ЭНМГ).

Кроме нижнего спастического парапареза фенотип «неосложненной» спастической параплегии включает пирамидные симптомы в руках (обычно субклинические) и нарушения тазовых функций (чаще мочеиспускания).

У 16 (32,0%) пробандов признаки вовлечения рук отсутствовали, у 33 (66,0%) выявлены только при осмотре (гиперрефлексия, в 2 случаях с кистевым аналогом рефлекса Россолимо) и лишь у 1 женщины с 20-летней длительностью болезни проявлялись субъективно умеренной трудностью тонких движений из-за напряжения мышц кистей.

Расстройства мочеиспускания (императивные позывы, недержание, поллакиурия, затрудненное мочеиспускание) отмечены у 17 (34,0%) пробандов, в 6 семьях отсутствовали у пробандов, но имелись у старших родственников. Чаще расстройства были нетяжелыми и появлялись позже двигательных нарушений, но наблюдались исключения. Атипичной особенностью в семье С. являлись ранние, опережавшие парапарез стойкие расстройства мочеиспускания у 2 сестер и матери, степень двигательных нарушений у всех была умеренной; в этой семье, описанной нами клинически до анализа ДНК [9], в гене SPAST была найдена делеция экзонов 6—16, т.е. захватывающая весь AAA-домен. У больного Иг. нарушения мочеиспускания появились в 30 лет почти одновременно с парапарезом и сочетались со стойкими расстройствами половой функции (единственный случай этих расстройств в выборке). У 3 пробандов, 2 женщин и мужчин, кроме недержания мочи имело место недержание кала, у 38-летней больной эпизоды недержания кала с 27 лет были первым симптомом.

В подавляющем большинстве случаев у пробандов и родственников была «неосложненная» спастическая параплегия. Дополнительные симптомы немногочисленны и редки.

В семье Гриш. (одна из семей с мутацией p.Arg431*) у 56-летнего пробанда, болевшего с 50 лет, спастический парапарез сочетался с атаксией (неустойчивость в пробе Ромберга, спастико-атактическая походка) без изменений мозжечка при МРТ; с его слов, симптомы атаксии были у больной матери с тем же возрастом начала.

У больного Шес. 56 лет (несемейный случай, начало в 50 лет), имелись ЭНМГ-признаки аксональной полинейропатии, единственным клиническим признаком которой была выраженная гипорефлексия в руках.

У матери и сына Ур. различия касались не только возраста начала, но и симптоматики: мать 68 лет имела «неосложненный» фенотип, у 37-летнего сына в подростковом возрасте присоединилась эпилепсия с сохранным (высоким) интеллектом и нормальной картиной при нейровизуализации. Ранней эпилепсией с сохранным интеллектом страдал также больной отец пробанда в семье Гриб., у пробанда и ее брата SPG4 была «неосложненной».

В 3 семьях с разными мутациями SPAST сопутствующим симптомом была нетяжелая умственная отсталость: в семьях З. и Е. — у пробандов 33 лет и 19 лет (документирована умственная отсталость степени дебильности), в семье Гул. — у 8-летнего сына пробанда (мальчику провели ДНК-диагностику синдрома Мартина—Белл с отрицательным результатом). Другие больные в этих семьях имели сохранный интеллект.

В 9 семьях проведена ДНК-диагностика у клинически здоровых родственников по их желанию: в 2 подтверждено носительство мутаций, несомненное по родословной (см. рисунок, а, б); в 5 семьях обнаружены мутации у 9 родственников из группы риска (дети и внуки больных), в 2 семьях мутации у детей пробандов исключены.

В качестве клинического примера SPG4 с внутрисемейными различиями приводим семью М. (см. рисунок, а), обратившуюся для уточнения диагноза у ребенка 6 лет. В старших поколениях семьи было трое больных: пробанд — 55-летняя бабушка ребенка (единственная, имевшая диагноз спастической параплегии), ее отец и дядя. У отца заметные трудности ходьбы появились после 50 лет, работал шофером даже после начала болезни, к врачам не обращался, неврологического диагноза не имел; умер от инфаркта в 76 лет, в последние годы жизни ходил с опорой в пределах квартиры. Дядя жив, имеет сходные поздние изменения походки, полных сведений о нем и здоровье его детей нет. У пробанда после 30 лет бывали кратковременные эпизоды тяжести в ногах (например, после приема небольшой дозы алкоголя), к врачам не обращалась, по характеру работы много ходила, ограничений не испытывала; с 49—50 лет медленно прогрессирует постоянная скованность в ногах, в 54 года диагностирована спастическая параплегия; ходит без опоры, жалоб со стороны рук и тазовых расстройств нет, получает баклосан с частичным эффектом; осмотр: умеренно высокий свод стоп в пределах нормы; гиперрефлексия в руках; негрубый нижний спастический парапарез с легким повышением тонуса в положении лежа, гиперрефлексией, сгибательными и разгибательными патологическими стопными знаками, клоноидом стоп, умеренно спастической походкой; брюшные рефлексы отсутствуют (дряблая брюшная стенка). У 33-летней дочери жалоб нет, походка обычная, при осмотре отмечены гиперрефлексия, клонусы стоп, вялость брюшных рефлексов, т.е. признаки доклинической стадии или (менее вероятно) субклинической формы болезни. У внука ранее диагностировали спастическую форму ДЦП, в связи с диагнозом пробанда заподозрили спастическую параплегию. Пре-/перинатальной патологии не было, при осмотре неврологом в 6 мес предположен ДЦП, пошел в 14 мес, походка всегда была умеренно спастической, ходит без опоры, плохо бегает, но динамика положительная, в психоречевом развитии не отстает; МРТ без патологии; при осмотре отмечены гиперрефлексия, клонус стоп, негрубо спастическая походка, моторная неловкость. У пробанда при секвенировании гена SPAST обнаружена ранее описанная мутация с.1245+G>A(IVS9+1G>A) в экзоне 9. Та же мутация найдена у дочери и внука. По заочным катамнестическим сведениям через 4 года, состояние пробанда, дочери и внука без заметного ухудшения. Семья дочери планирует экстракорпоральное оплодотворение с доимплантационной ДНК-диагностикой.

Еще один выявленный случай с мутацией SPAST не включен в группу 50 семей и рассмотрен отдельно, так как клиническая картина была другой, спастическая параплегия не предполагалась, и мутация SPAST стала неожиданной находкой при MPS.

Больной Л., врач, впервые обратился в МГНЦ в 29 лет по поводу упорной миалгии, подозрения на наследственное мышечное заболевание. Страдает врожденным ихтиозом, как и брат 15 лет; другой семейной отягощенности нет. Стойкая эректильная дисфункция; не женат. В течение 6—7 лет распространенная скелетная миалгия (без крампи, фасцикуляций), провоцируется физической нагрузкой, охлаждением и перегреванием, при значительной нагрузке резко усиливается, сопровождается отечностью, длится до 2 дней. Заметного прогрессирования не отмечал, но был вынужден сменить работу хирурга на менее нагрузочную специальность врача УЗИ. Ранее обследован: исключены аутоиммунные, эндокринные, токсические миопатии; КФК не выше 250 Ед/л; данные ЭНМГ разноречивы (миопатия? полинейропатия?); при мышечной биопсии диагноз не установлен; ранее анализом ДНК исключена болезнь Помпе. Осмотр: умеренные проявления «простого» АД ихтиоза; бурые стрии на внутренней поверхности бедер; легкая диффузная мышечная гипотрофия в пределах нормы (из-за болезни прекратил занятия спортом), парезов нет, сухожильные и брюшные рефлексы живые, чувствительность сохранна. Не найдя симптомов конкретных наследственных мышечных болезней, мы рекомендовали MPS, проведенное в лаборатории «Геномед» (в МГНЦ тогда не проводилось). Использована расширенная MPS-панель, включавшая кроме генов нервно-мышечных болезней гены ряда других нервных болезней, включая SPG. Единственной находкой оказалась описанная ранее гетерозиготная миссенс-мутация SPAST c.1288G>A (p.Ala430Thr) в экзоне 10. Через 2 года больной консультирован заочно: миалгия несколько усилилась; переехал в Сибирь, считая холодный климат лучшим для болезни, работает; пирамидных симптомов по-прежнему нет (заключение невролога), сохраняется эректильная дисфункция; отмечает снижение памяти (?). Дообследован в лаборатории ДНК-диагностики МГНЦ: не найдены мутации в генах миотонической дистрофии 1—2-го типа и бульбоспинальной амиотрофии Кеннеди — болезней динамических мутаций, не выявляемых MPS; при семейном секвенировании по Сэнгеру (присланы образцы крови) мутация SPAST подтверждена у больного и не найдена у неврологически здоровых родителей и брата, т.е. возникла de novo. Характеристики мутации указывают на ее диагностическую значимость, но клиническая картина не типична для SPG4: нет собственно спастического парапареза, миалгия не описана, эректильная дисфункция — редкий симптом. Таким образом, имеют место либо новый фенотип SPG4, либо отсутствие связи между мутацией SPAST и клинической картиной невыясненной природы, возможно, негенетической. Что касается SPG4, симптомы могут проявиться позже либо не проявиться до конца жизни (неполная пенетрантность). Это единственный в нашем материале доказанный случай мутации SPAST de novo.

Обсуждение

Выявленное значительное преобладание SPG4, подтвержденной среди ДНК-верифицированных случаев спастической параплегии (55% в общей группе 90 семей и 67% в подгруппе АД форм) соответствует многочисленным данным литературы. Например, из 240 немецких семей с молекулярно спастической параплегией доля SPG4 составила 60% [4]. Наше исследование не является популяционным, но в ряде популяционных работ получены сходные данные о вкладе SPG4: в канадской (48% молекулярно верифицированных случаев) [3], португальской [10], японской [5], китайской [11] и др. популяциях. Вклад SPG4 в нашу группу может быть завышен, так как ДНК-диагностика этой формы была начата нами раньше других SPG и наблюдения накоплены за больший срок. Кроме того, до внедрения MPS-панели «спастические параплегии» при отборе больных для таргетной ДНК-диагностики SPG4 мы отдавали предпочтение семейным случаям, что могло завысить вклад этой формы в общую группу. Такой отбор мог завысить и процент семейных случаев в группе SPG4 (67%), но семейные случаи преобладают и в безотборных группах — отчасти потому, что они лучше выявляются клинически, отчасти в связи тем, что мутации SPAST de novo относительно редки [12—14].

Многообразие выявленных мутаций, структура их типов, соотношение новых и описанных ранее также согласуется с мировыми данными. Зарегистрировано около 670 мутаций SPAST разных типов [15], большинство локализованы в AAA-домене, как в нашей группе. В целом частых мутаций SPAST нет. Среди найденных нами мутаций половина новых, половина описана в немногочисленных семьях. Большинство семей имеют индивидуальные мутации [16—19]. В некоторых популяциях есть накопление определенных мутаций, связанное с эффектом основателя [20—22], но мутация p.Arg431*, найденная нами в четырех не связанных между собой семьях и описанная ранее в нескольких группах больных, не является примером такого накопления.

Доля протяженных перестроек SPAST (в 30% семей, столько же в спектре выявленных мутаций) выше, чем в большинстве исследований: 7—21% [4, 10, 18, 23], и совпадает с показателем у польских больных: 31% [14]. Исключение — популяции Сардинии, где вследствие эффекта основателя делеция экзонов 2—17 составляет почти 100% мутаций SPAST [20]. Делеция и дупликация экзона 1, найденные в 2 семьях каждая, обнаружены также при ДНК-диагностике SPG4 в Башкирии, где повторные случаи делеции экзона 1 в татарских семьях указывают на эффект основателя [22]. Учитывая значительную долю протяженных перестроек SPAST, мы начинаем ДНК-диагностику SPG4 с поиска этих мутаций методом MLPA как менее затратного и менее длительного исследования, при отрицательном результате проводится панельное MPS.

Ряд наших семейных наблюдений подтверждает возрастзависимую пенетрантность гена SPAST. Считают, что к 70 годам она достигает 100% [24], однако в родословных наших больных были сведения о «стертых» случаях и в более старшем возрасте. К сожалению, большинство старших членов семей по разным причинам не были доступны для осмотра и ДНК-диагностики. Неполная пенетрантность может не только маскировать семейную отягощенность, но и имитировать другие типы наследования [4].

В первые годы изучения SPG4 о ней сложилось представление как об исключительно «взрослой» форме в отличие от «ранней» SPG3. Однако вскоре выяснилась выраженная вариабельность возраста начала. Действительно, при наиболее частом начале на 4-м десятилетии (в нашей группе — с равной частотой на 3-м и 4-м) возраст манифестации очень широко колеблется: в наших наблюдениях — от 1-го года жизни до конца 6-го десятилетия, а по данным литературы — даже до 8-го десятилетия [4, 17, 23—25]. Обращает на себя внимание значительная доля ранних случаев в нашей группе, даже при том, что мы считали началом явные симптомы болезни, а не первые легкие признаки, чаще регистрируемые ретроспективно. В большинстве исследований доля ранних случаев меньше, но некоторые данные согласуются с нашими. Так, у 40% польских больных SPG4 началась до 20 лет (наименьший возраст — 4 года) [14]; в португальских семьях с АД спастической параплегией вклад SPG4 в подгруппах с началом на 1-м десятилетии и с более поздней манифестацией оказался почти одинаковым: около трети [10]. Если раньше при подозрении на АД спастическую параплегию с началом в детстве предлагали начинать ДНК-диагностику с SPG3, то сейчас, учитывая гораздо бо`льшую частоту SPG4 и наличие ранних случаев, рекомендуют первым проводить поиск мутаций SPAST вне зависимости от возраста начала [26]. Однако на фоне стремительного внедрения MPS таргетная ДНК-диагностика таких болезней, как SPG4 (большой размер гена, отсутствие частых мутаций и главное — наличие генокопий), отходит на второй план.

Известные по литературе внутрисемейные различия возраста начала ярко проявились в наших наблюдениях: почти в половине семейных случаев — более 10 лет, в ряде семей — несколько десятилетий. Отмечая случаи «омоложения» SPG4 в нисходящих поколениях семей, предполагали антиципацию, что не подтвердилось; отчасти «омоложение» можно объяснить более ранним выявлением болезни у потомства больных.

Соотношение полов в группе пробандов практически равное (27 мужчин: 23 женщины), но среди больных родственников в 1,5 раза больше мужчин (47 мужчин: 30 женщин), а среди «пропущенных» случаев в родословных преобладают женщины. Это можно объяснить более высокой пенетрантностью гена SPAST у мужчин, иначе говоря, большей частотой субклинических случаев у женщин [24]. Нами, как и рядом авторов, отмечено в среднем несколько более позднее начало у женщин, но течение манифестных случаев у мужчин и женщин не различалось.

Клиническая картина большинства наших наблюдений согласуется с типичной для SPG4: медленное прогрессирование, длительная сохранность ходьбы, отсутствие спастичности в руках, редкость выраженных тазовых расстройств, в частности таких особо снижающих качество жизни, как недержание кала и эректильная дисфункция. Тазовые расстройства в нашей группе пробандов оказались гораздо более редкими (34%), чем в большой группе французских больных (77%) [24]. Частота деформации стоп в нашей и французской группах была сходной: 28 и 22% соответственно.

Хотя большинство случаев SPG4, как и наших наблюдений, являются «неосложненными», описан широкий спектр сопутствующих симптомов, обычно имеющихся не у всех больных в семье, а у части или одного.

Самый частый сопутствующий признак — поздние и обычно негрубые когнитивные расстройства [24, 27—30]. В нашей группе они не встретились, но пробанды не достигли типичного возраста появления этих расстройств (после 70 лет), а у старших родственников снижение интеллекта, редко достигающее выраженной степени и порой выявляемое только при специальном обследовании, могло остаться незамеченным для близких и врачей. Есть наблюдения более ранних когнитивных расстройств [24, 31—33]. У 2 наших взрослых больных нельзя однозначно исключить независимое происхождение умственной отсталости, а у 1 ребенка — педагогическую запущенность. Эпилепсия, имевшая место у 2 больных из разных семей, — редкий, но описанный признак, причем, как и в наших наблюдениях, не у всех больных членов семей [34, 35]. Это сочетание расценивают как осложненную SPG4, хотя, учитывая высокую частоту эпилепсии, нельзя полностью исключить независимое сочетание двух болезней.

Относительно нередким сопутствующим симптомом SPG4 является полинейропатия [5, 16]. ЭНМГ-признаки нейропатии отмечены лишь у 1 нашего больного, но данные ЭНМГ имелись не у всех пробандов и тем более у больных родственников. Мы не расценили этот случай как «осложненную» SPG4, поскольку нейропатия была субклинической.

«Осложненную» SPG4 представляет наш семейный случай с сопутствующей атаксией. Атаксия характерна для ряда «осложненных» спастических параплегий, но при SPG4 это сочетание наблюдалось в единичных семьях [16, 36]. C распространением различных вариантов MPS случаи с атипичными симптомами выявляются чаще. Так, в группе 100 японских больных с SPG4 атаксия имелась у 9 [5]. В одной из японских семей с ранее не описанной мутацией SPAST p.Leu379* поздняя SPG4 у матери и сына сочеталась с атаксией и в отличие от нашего наблюдения с когнитивными расстройствами: негрубыми у 48-летнего сына и тяжелыми — у 72-летней матери [37].

Генно-фенотипические корреляции при SPG4 в целом не прослеживаются, о чем свидетельствуют и внутрисемейное разнообразие, и различия между семьями с общими мутациями; наши наблюдения вносят вклад в эти представления. Вместе с тем есть данные литературы о взаимосвязи генотипа и фенотипа, например о более раннем начале при миссенс-мутациях, чем при мутациях, ведущих к обрыву синтеза белка [24]. Отмечена ассоциация делеций, захватывающих экзон 1, с ранним началом [38], но в представленых нами случаях делеции экзона 1 и делеции всего гена не сопровождались ранним началом заболевания. Выявлена повышенная частота психических болезней в семьях с мутациями SPAST, ведущими к обрыву синтеза белка [39]. Показана модифицирующая роль некоторых полиморфизмов SPAST (в частности, p.Ser44Leu) и гена HSPD1, ответственного за SPG13 [40]. Вопрос о взаимоотношении «генотип-фенотип» при SPG4 требует дальнейшего изучения.

В отличие от генов ряда других SPG ген SPAST не связан с другими болезнями, однако появились наблюдения SPAST-связанных фенотипов, выявленных методами MPS и не укладывающихся в картину SPG4 [41]. В связи с этим интересно наше наблюдение больного Л.: мутация SPAST стала неожиданной находкой, связь которой с необычной клинической картиной осталась неуточненной. Не исключено независимое сочетание двух болезней, такие наблюдения появляются все чаще, в том числе связанные с SPG4 [42, 43]. Возможно также, что распространение MPS расширит представления о SPAST-связанных фенотипах, как происходит при многих спастических параплегиях [44, 45].

Авторы выражают благодарность сотрудникам МГНЦ И.А. Акимовой, Л.А. Бессоновой, Н.А. Деминой, Т.В. Марковой, С.А. Репиной, И.В. Сермягиной и к.м.н. И.В. Шарковой, врачам Воронежской межобластной генетической консультации к.м.н. В.П. Федотову и к.м.н. С.А. Курбатову. зав. лаб. клинической биоинформатики, к.м.н. Ф.А. Коновалову.

Работа выполнена в рамках государственного задания Минобрнауки России.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.