Диссекция магистральных артерий головы (МАГ) является основной причиной ишемического инсульта (ИИ) в молодом возрасте, реже она проявляется изолированной шейно-головной болью, синдромом Горнера и повреждением некоторых черепных нервов [1—3]. У 30—60% больных с диссекцией МАГ в анамнезе отмечается головная боль (ГБ), которая обычно классифицируется как мигрень [4—8]. Тот факт, что анамнестическая ГБ чаще встречается у больных с ИИ, обусловленным диссекцией, чем иного генеза, указывает на неслучайность их ассоциации, что позволяет предполагать наличие общих механизмов, предрасполагающих как к диссекции, так и к ГБ [4—6, 9—11]. Кроме того, эта ассоциация позволяет рассматривать ГБ, имеющуюся в анамнезе больных с диссекцией МАГ, как фактор риска ее развития [3, 6]. Именно поэтому изучение особенностей ГБ, которой страдают больные задолго до развития диссекции, является крайне важным для ее распознавания в ряду прочих Г.Б. Специальная оценка клинических и электрофизиологических особенностей АГБ у больных с диссекцией ранее не проводилась.

Цель исследования — изучить клинические особенности АГБ у больных, перенесших диссекцию МАГ, и оценить функциональную активность головного мозга с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ) и зрительных вызванных потенциалов (ЗВП).

С 2000 по 2017 г. в Научном центре неврологии были обследованы 227 пациентов с диссекцией МАГ. Во всех случаях диссекция была верифицирована обнаружением интрамуральной (внутристеночная) гематомы при МРТ артерий шеи в режиме Т1 fat-sat (207 больных) и/или выявлением характерных ангиографических признаков диссекции при магнитно-резонансной или компьютерной томографической артериографии (пролонгированный равномерный или неравномерный стеноз, конусообразное предокклюзионное сужение внутренней сонной артерии — ВСА, расслаивающая аневризма, двойной просвет) (227). У 101 (45%) из 227 больных в анамнезе имелась ГБ. У всех больных уточнялись характер, локализация, длительность ГБ, наличие сопутствующих проявлений (тошнота, рвота, фото- и фонофобия). На основе этих характеристик определялось, соответствует такая ГБ диагностическим критериям мигрени [12] или нет. В последнем случае ГБ обозначалась как немигренозная. Интенсивность Г.Б. оценивалась по цифровой рейтинговой шкале: 0 — нет боли, 1—3 — легкая боль, 4—5 — умеренная (средняя), 7—9 — выраженная (сильная), 10 — очень сильная.

Нейрофизиологическое исследование было выполнено 35 больным с диссекцией, имевшим ГБ в анамнезе. Оно включало проведение ЭЭГ и ЗВП. Исследование ЭЭГ проводилось на компьютерном энцефалографе фирмы МБН (Москва, Россия). Электроды располагались по международной схеме «10—20». Использовалась полоса частот от 0,5 до 70 Гц. Запись ЭЭГ проводилась в состоянии расслабленного бодрствования и при функциональных нагрузках: открывание и закрывание глаз, ритмическая фотостимуляция, а также гипервентиляция в течение 3 мин.

Визуальный анализ ЭЭГ проводился в референциальных и биполярных отведениях. Оценивались наличие и выраженность диффузных и локальных изменений, а также пароксизмальной активности и ее характера. Анализ количественных параметров ЭЭГ включал определение спектральной мощности основных диапазонов частот с помощью программы Нейрокартограф. Для расчета численных показателей выбирались безартефактные эпохи записи длительностью не менее 10 с. Измерялась спектральная мощность α, θ- и Δ-активности в затылочных и центральных отделах с двух сторон. Для оценки реакции структур мозга на гипервентиляцию проводилось сравнение выраженности ритмов в фоне и конце 3-й минуты гипервентиляции.

Функциональное состояние зрительной коры оценивалось с помощью ЗВП. Их исследование выполнялось по стандартной методике [13] на приборе Нейро-МВП фирмы «Нейрософт» (Иваново, Россия). Регистрация ответов проводилась в затылочных отведениях O1-Fz, O2-Fz. Эпоха анализа 400 мс, частотный диапазон от 0,5 до 100 Гц. Для зрительной стимуляции использовался реверсивный шахматный паттерн с размером клетки 50 и 20 угловых минут и частотой инверсии паттерна 1 Гц, а также светодиодная вспышка длительностью 20 мс. Исследование проводилось с коррекцией зрения.

Регистрировались основные компоненты ЗВП на шахматный паттерн: пики N75, P100, N145. Измерялись межпиковые амплитуды коркового ответа N75—P100, P100—N145, их максимальное и среднее значение, а также латентность пика Р100, отражающая время проведения зрительной афферентации в кору и генерации ответа нейронами первичной зрительной коры (рис. 1, а,

При исследовании ЗВП на вспышку выделялись пики P1, N1, P2, N2, которые имеют значительный индивидуальный полиморфизм. Возбудимость зрительной коры оценивалась по максимальной межпиковой амплитуде ответа в интервале времени от 70 до 150 мс (рис. 1, в).

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программного пакета SPSS Statistics 23.0 (IBM, США). Количественные переменные представлены в виде среднего и стандартного отклонения, качественные и порядковые переменные — в виде частоты и доли в процентах. Статистически значимыми считались различия при р≤0,05. Для проверки нормальности распределения количественного признака использовался критерий Шапиро—Уилка. Поскольку некоторые выборки не являлись нормальными, для сравнения непараметрических данных использовался критерий Манна—Уитни. Для сравнения качественных переменных применялся точный критерий Фишера.

Группу сравнения составили 35 пациентов (27 (77%) женщин, средний возраст — 32,3±8,9 года) с мигренью, диагностированной согласно критериям Международной классификации ГБ, всем из которых проводилось нейрофизиологическое исследование

ГБ в анамнезе была выявлена у 101 больного из 227 с диссекцией МАГ, составив 44,5%. В большинстве случаев она отмечалась у женщин (71 больная; 70%). В среднем ГБ начиналась в возрасте 23±10,3 года, а диссекция в среднем происходила в возрасте 38,5±8,5 года. У 53 (52%) больных диссекция происходила в позвоночной артерии (ПА), у 42 (42%) — в ВСА, у 6 (6%) — имелось сочетанное поражение. Клинически диссекция проявлялась острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) (63 (62%) больных) или изолированным цервико-цефалгическим болевым синдромом (38 (38%) больных) (табл. 1).

Анамнестическая ГБ у 35 (15,4%) из 227 больных удовлетворяла критериям мигрени: с аурой — 7 (3,1%) больных, без ауры — 28 (12,3%), у 66 (29,1%) — не соответствовала им (немигренозная). Сравнение больных с такой ГБ по типу мигрени и немигренозной ГБ не выявило гендерных различий и в локализации диссекции. Отличия касались возраста, в котором происходила диссекция: у больных с немигренозной ГБ он был меньше (37,4±8,4 года), чем у больных с ГБ по типу мигрени (40,7±8,8 года, p=0,03), тогда как немигренозная ГБ начиналась в более позднем возрасте (24,5±10,2 года), чем ГБ по типу мигрени (19,9±9,6 года, p=0,012).

В табл. 2 представлена

Сравнение анамнестической ГБ, соответствовавшей критериям мигрени у больных с диссекцией, и мигрени в группе контроля выявило следующие отличия. У больных с диссекцией мигрень дебютировала в более позднем возрасте (19,9±9,6 года против 16,2±4,4 года, p<0,03), чаще была представлена мигренью без ауры (80% против 48%, p<0,003), реже была односторонней (31% против 71%, p<0,004), менее интенсивной, чем мигрень в группе сравнения.

Электрофизиологическое исследование было проведено у 35 больных с диссекцией и анамнестической ГБ у 20 (57%) из них была немигренозная ГБ, у остальных она соответствовала критериям мигрени. В связи с небольшим числом обследованных больных результаты электрофизиологического исследования оценивались в целом по группе, без учета, была ли это немигренозная ГБ или мигрень.

При визуальной оценке ЭЭГ у большинства пациентов с диссекцией и анамнестической ГБ регистрировался сохранный корковый ритм, параметры которого находились в пределах нормы (рис. 2, а,).

В табл. 3 представлен

В табл. 4 представлена

Проведенное исследование показало, что ГБ в анамнезе имеется у 44,5% больных, перенесших диссекцию МАГ, что согласуется с данным других авторов [4—8], отмечавших ее у 30—60% больных. В литературе такая ГБ обычно определяется как мигрень. Однако проведенный нами анализ клинических особенностей показал, что только у 15,4% пациентов она соответствовала критериям мигрени (без ауры — у 12,3%, со зрительной аурой — у 3,1%). У остальных (29,1%) больных ГБ в анамнезе не удовлетворяла критериям мигрени и чаще всего была двусторонней, легкой или умеренной по интенсивности, имела тупой, давящий, сжимающий характер, никогда не сопровождалась рвотой, редко тошнотой, фото-, фонофобией.

Изучение клинических и патофизиологических особенностей ГБ, которой больные страдают задолго до развития диссекции, имеет важное практическое значение, поскольку она рассматривается как фактор риска развития диссекции [3, 6, 9—11]. В литературе, как уже отмечалось, анамнестическая ГБ отождествляется с мигренью. Однако обращает на себя внимание несоответствие между распространенностью мигрени и диссекции в популяции. Мигренью страдают около 15% населения [14], тогда как ежегодная частота спонтанной диссекции ВСА, по данным W. Schievink [15], составляет 2,5—3 на 100 000 населения, а диссекции ПА — примерно в 2 раза меньше. И хотя эти цифры, очевидно, занижены, поскольку появление в клинике нейровизуализационных методов верификации диссекции значительно повысило ее выявляемость [16], диссоциация между высокой распространенностью мигрени в популяции и значительно меньшей — диссекции очевидна. Это косвенно согласуется с нашими данными о том, что ГБ в анамнезе у больных с диссекцией часто не соответствует критериям мигрени.

Основными отличительными чертами немигренозной анамнестической ГБ у больных с диссекцией были редкость фото-, фонофобии (11%), тошнота (8%), отсутствие рвоты. Их генез, согласно современным представлениям [17, 18], связан при мигрени с центральными механизмами, а именно повышенной возбудимостью нейронов ствола головного мозга и соответствующих отделов коры. Отмеченные особенности анамнестической ГБ впервые позволили нам предположить, что в ее генезе основное значение имеют не центральные, а периферические механизмы, связанные с диспластическими изменениями стенки экстра- и интракраниальных артерий.

Выполненное нами электрофизиологическое исследование, включавшее запись ЭЭГ и ЗВП, обнаружило значимые отличия функционального состояния головного мозга у больных с диссекцией, имевших ГБ в анамнезе, и у пациентов группы сравнения с мигренью. Так, у первых не было усиления ответа на гипервентиляцию (нарастание медленной и пароксизмальной активности высокой амплитуды), отражающего гиперчувствительность нейронов коры головного мозга, тогда как оно имелось у больных с мигренью. Аналогичные изменения ЭЭГ при мигрени, в том числе в межприступном периоде, отмечали и другие авторы [7, 19—21]. Это согласуется с тем, что центральные механизмы, а именно гиперчувствительность нейронов, играющая ключевую роль в генезе мигрени, не вовлечены в патогенез ГБ, которой больные диссекцией страдают задолго до ее развития. Изменение параметров ЗВП (снижение латентного периода пика Р100 и повышение его амплитуды), выявленное у больных группы сравнения с мигренью, также указывало на повышенную возбудимость нейронов зрительной коры головного мозга. В отличие от этого аналогичные изменения параметров ЗВП у больных с диссекцией и анамнестической ГБ отсутствовали. Таким образом, результаты ЭЭГ и ЗВП показали незначимость центральных механизмов в генезе ГБ больных с диссекцией, что согласуется с клиническим предположением о патогенетической роли дисплазии стенки экстра- и интракраниальных артерий. Морфологическое исследование этих артерий, проведенное нами в случаях летального исхода ИИ, обусловленного диссекцией интракраниального отдела ВСА, показало изменения внутренней эластической мембраны (разволокнение, расслоение, истончение, ее отсутствие на отдельных участках) и среднего мышечного слоя (участки неправильной ориентации миоцитов, их некроз, зоны фиброза). Комплекс этих изменений сходен с таковыми при фибромышечной дисплазии [22, 23]. В связи с этим уместно отметить, что ГБ является одним из хорошо известных ее проявлений [24]. Изменение поверхностных височных артерий в виде вакуольной дегенерации, неоангиогенеза, экстравазации эритроцитов на границе медии и адвентиции, обнаруженное у больных с диссекцией [25], косвенно подтверждает роль сосудистой стенки в генезе анамнестической ГБ при диссекции. Тот факт, что у больных с такой ГБ чаще (52%), чем без нее (38%), диссекция происходила в ПА, стенка которой тоньше, чем стенка ВСА, также, по-видимому, согласуется с ее ролью в происхождении Г.Б. Большая доля женщин среди больных с диссекцией, имеющих ГБ в анамнезе (70%), по сравнению с больными без нее (43%) предполагает роль женских половых гормонов в развитии диспластических изменений артериальной стенки, патогенентически связанных с Г.Б. По мнению других исследователей [26—28], общими патофизиологическими механизмами диссекции и ГБ, имеющейся в анамнезе у этих больных, могут быть эндотелиальная дисфункция и генетические факторы.

При оценке ГБ как возможного фактора риска развития диссекции необходимо учитывать не только ее клинические особенности (дебют в более позднем возрасте, чем мигрени, редкость фото-, фонофобии, тошноты, двусторонняя локализация, давящий, сжимающий характер), но и сочетание с признаками слабости соединительной ткани. Так, в нашем недавнем исследовании системных признаков дисплазии соединительной ткани у больных с диссекцией МАГ [29], было показано, что фактором риска ее развития является сочетание ГБ в анамнезе с артериальной гипотонией, склонностью к образованию синяков, носовыми кровотечениями, истончением кожи, формированием на ней атрофических рубцов после порезов и некоторыми другими признаками слабости соединительной ткани.

Патогенез отмечаемой в анамнезе ГБ, удовлетворяющей критериям мигрени у больных с диссекцией, нуждается в дальнейшем изучении. Электрофизиологическое исследование, проведенное нами у больных с диссекцией без учета типа такой ГБ, выявило четкие отличия между ними и больными с мигренью как первичным заболеванием, что предполагает незначимость центральных механизмов в развитии. Для оценки их роли в генезе анамнестической ГБ по типу мигрени у больных с диссекцией целесообразен сравнительный анализ электрофизиологических показателей при ее соответствии и несоответствии критериям мигрени. Теоретически нельзя исключить наличие между ними патогенетической связи, в основе которой может лежать митохондриальная дисфункция. Последней, с одной стороны, придается значение в генезе мигрени [30], а с другой — артериопатии, приводящей к диссекции [31]. Кроме того, нельзя исключить коморбидность мигрени как первичного заболевания и диссекции.

Таким образом, в анамнезе 45% больных с диссекцией МАГ имеется ГБ, которая у 15,4% соответствует критериям мигрени (с аурой — 3,1% и без ауры — 12,3%), а у 29,1% — не соответствует. В среднем такая ГБ дебютирует в более позднем возрасте, чем мигрень как первичное заболевание. Центральные механизмы, а именно гиперсенситивность коры головного мозга, не имеют существенного значения в ее генезе. Основную роль, по-видимому, играют периферические механизмы — диспластические изменения стенки экстра- и интракраниальных артерий. Сочетание Г.Б. с признаками дисплазии соединительной ткани является фактором риска развития диссекции.

При оценке типичной мигрени как фактора риска диссекции следует учитывать наличие системных признаков дисплазии, ассоциирующихся с диссекцией, которые упоминались выше.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

https://doi.org/10.18454/ACEN.2017.4.2

*e-mail: kalashnikovaNCN@yandex.ru