Несмотря на то что тазовая боль (ТБ) лишь относительно недавно стала выделяться в качестве отдельной медицинской проблемы, к настоящему времени опубликованы результаты многочисленных исследований, посвященных вопросам ТБ, проводятся специализированные конференции и конгрессы. Однако многодисциплинарный подход к проблеме ТБ часто игнорируется в практике врачей, хотя ряд наблюдений демонстрирует участие разных тазовых структур (внутренние органы, мышцы, связки, сочленения и др.) и психосоциального фактора в формировании, поддержании и хронификации ТБ, независимо от причины, ее вызвавшей. Кроме того, причину ТБ, особенно в хронических случаях, не всегда удается четко верифицировать [1, 2]. При этом нарушения биомеханики в любом звене локомоторной цепи автоматически вызывают постуральный дисбаланс с изменением двигательного стереотипа, провоцируя развитие болевых синдромов и в отдаленных от таза частях тела, конечностях, внутренних органах. Совершенно справедливо замечание отечественного невролога А.В. Болотова о том, что по количеству причин ТБ сопоставима с головной болью (ГБ). Учитывая еще и патогенетическую многофакторность, резистентность к лечению хронических форм этих патологий, можно сопоставить проблемы ГБ и ТБ также по актуальности [3].

Доступные информационные источники не дают полноценного топографически характеризуемого определения ТБ. В гинекологии ТБ определяют как «чувство дискомфорта в нижней части живота: ниже пупка, выше и медиальнее паховых связок, за лоном и в пояснично-крестцовой области» [4]; в урологии — как «боль в структурах таза, испытываемую мужчиной или женщиной» [5]. Оба определения недостаточно отображают возможные локализации болевых ощущений у пациентов с Т.Б. Ранее [6] было предложено новое описание ТБ, более полно представляющее топографию ее распространения: «боль (дискомфорт), локализованная в пределах от лонной области до гениталий вентрально, до крестца и ягодиц дорсально и до люмбо-сакрального перехода краниально, от крестцово-копчикового сочленения до промежности каудально, от гребня подвздошной кости до проксимальных отделов бедра латерально». В связи с тем, что ТБ часто связана с заболеваниями тазобедренного сустава, сюда отнесены болевые проявления патологии большого вертела бедра, связанного с суставом общей сумкой. Вряд ли следует относить к ТБ боли, локализованные «ниже пупка» до лона, «выше и медиальнее паховых связок» [4] (т.е. в подвздошных областях), так как они представляют собой абдоминальные боли. Да и локализация ТБ в «пояснично-крестцовой области» [4] также звучит неконкретно.

Следует отметить, что в литературе и интернет-источниках не удалось обнаружить топографической классификации ТБ. С учетом представленного выше определения ТБ можно предложить следующую топографическую классификацию: боль в лонной области (пубалгия); в глубине малого таза (пельвалгия); в крестце (сакралгия); в ягодичной области (глюталгия); в паховой области (ингвинодиния); в анокопчиковой области (кокцигодиния); в промежности (перинеальная боль); в гениталиях (гениталгия); в проксимальных отделах наружной поверхности бедра (трохантерная боль).

В некоторых случаях патологию сочленений таза целесообразно именовать дисфункцией [7]. Этот термин применим и к нарушениям в других сочленениях опорно-двигательного аппарата. Учитывая наличие суставных поверхностей и собственной капсулы, крестцово-подвздошное сочленение правильнее называть суставом.

Продолжая тему терминологии, следует упомянуть о «синдроме хронической ТБ». Его характеристика, с нашей точки зрения, наиболее удачно сформулирована в Руководстве по хронической Т.Б. Европейской ассоциации урологов (EAU): «Наличие постоянной или периодически повторяющейся эпизодической ТБ при отсутствии инфекции или другой очевидной патологии, которая может объяснить боль. Боль часто связана с негативными когнитивными, поведенческими, сексуальными или эмоциональными последствиями, а также с симптомами со стороны нижних отделов мочевыделительного тракта, сексуальной, кишечной или гинекологической дисфункцией» [5]. Вместе с тем имеющаяся на сегодняшний день классификация синдромов хронической ТБ требует определенной доработки.

С учетом анализа предложенного нами термина «ТБ напряжения» (ТБН) [1, 2] (на основании сходства патогенеза с ГБ напряжения — ГБН), в группе тазовых алгических симптомокомплексов можно выделить варианты, соответствующие рекомендованной ранее новой нозологической единице «хроническая ТБ напряжения» (ХТБН) [3, 8], уточненные критерии которой представлены ниже:

— наличие постоянной или периодически повторяющейся ТБ, длящейся в течение 3 мес и более;

— отсутствие доказанной в настоящий момент связи боли с персистирующей или перенесенной патологией органов и структур таза;

— высокая (ведущая) роль в патогенезе заболевания психосоциальных факторов и дистресса;

— исключение иррадиирующей в таз боли из другой области.

Следуя аналогии с ГБН, ХТБН можно подразделять на сочетающуюся либо не сочетающуюся с клинически значимым напряжением мышц тазового дна и промежности. В этом контексте уместно упомянуть и один из принципов мануальной терапии: «болит вверху — лечи внизу, болит внизу — лечи вверху», символически связывающий ГБ и Т.Б. Возможно, как в случае с ГБН, следует подразделять ТБН на хроническую и эпизодическую, исследования в этом направлении нами продолжаются.

Недостаточное владение навыками ортопедического осмотра, высокая загруженность врачей при жестких временны́х рамках приема пациентов, недостаточное освещение проблемы в обучающих программах для специалистов способствуют распространению тенденции постановки диагноза на основании жалоб пациента. Это осложняет установление причин ТБ в целом и ортопедических патологий таза в частности, т. е. ведет к формированию диагностического тупика.

Результаты проведенных нами исследований позволяют выделить присущие ортопедической патологии таза болевые паттерны, знакомство с которыми может быть полезным при определении направления диагностического поиска. Всем пациентам было проведено неврологическое и ортопедическое обследование, рентгенологическое исследование костей и сочленений таза; при необходимости использовались другие методы исследований — УЗИ, МРТ, КТ, консультации профильных специалистов.

Целью первого исследования был суммарный нозологический анализ ТБ (оценка проводилась только по доминирующей локализации боли) в двух группах пациентов, направленных на консультацию к неврологу другими специалистами и терапевтами/врачами общей практики, хирургами и др. [9] (табл. 1).

Резюмируя полученные данные, видно, что у 295 (51,2%) пациентов, направленных к неврологу с ТБ, ведущей причиной боли является ортопедическая патология. В это число не были включены случаи патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника, традиционно в течение многих десятилетий курируемые в нашей стране врачами-неврологами. Полученный анализ демонстрирует проблемы как скрининговой диагностики, так и дальнейшей тактики ведения исследуемого контингента в амбулаторной службе. Естественно, что количество заболеваний, сопровождающихся болями указанных локализаций, значительно больше, чем в нашем исследовании.

Целью второго исследования была оценка особенностей клинической картины ортопедических патологий таза путем процентной ранжировки локализации (иррадиации) алгического паттерна. Были проанализированы результаты обследования 382 пациентов, обратившиеся к неврологу и мануальному терапевту с главной жалобой на боль в области таза и (или) нижних конечностях, связанной с патологией (дисфункцией) тазовых сочленений. Учитывались все локализации болей у каждого пациента. Критериями исключения из исследования являлись наличие других заболеваний, сопровождающихся болью указанных локализаций, и наличие комбинированной болевой дисфункции сочленений таза. Результаты исследования приведены в табл. 2.

Следует остановиться на патологии (в настоящее время чаще употребляется термин «дисфункция») лонного сочленения. В литературе встречаются лишь единичные упоминания этого синдрома в рамках клинической картины заболеваний органов малого таза. Боль в лонной области, иррадиирующая в низ живота, промежность, пах, может составлять диагностические проблемы. Проведенное нами обследование 324 пациентов с болевыми формами хронического воспаления предстательной железы в 3 (0,9%) случаях выявило в качестве главной причины боли лонную дисфункцию, впервые показав возможную роль последней в качестве «маски» хронического простатита [10]. Не исключено, что в огромной популяции больных с хроническим воспалением предстательной железы и другой патологией органов малого таза, сопровождающихся болью, этот процент окажется значительно ниже, что не снижает значимости проблемы. Учитывая тот факт, что диагностика в мануальной медицине основана на тактильных и визуальных ощущениях врача в его индивидуальной интерпретации, следует иметь в виду определенный процент субъективизма в оценке получаемых данных.

В лечении боли при заболеваниях опорно-двигательного аппарата широко используются как лекарственные, так и нелекарственные методы. Из медикаментозных средств наиболее часто применяются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). При выборе препаратов этой группы приходится сталкиваться с решением ряда вопросов [11]:

— подавляющее большинство пациентов находятся в условиях амбулаторного приема, что требует от врача быстрого принятия решения;

— назначение НПВП является приемлемым даже до установления точного диагноза;

— не всегда имеется возможность при первом осмотре полностью исключить коморбидную патологию;

— при выборе препарата необходимо учитывать его эффективность, переносимость, риск осложнений, возможность длительного назначения.

В зависимости от степени угнетения двух основных изоформ циклооксигеназы (ЦОГ), НПВП подразделяют на селективные и неселективные. Основные препараты, классифицированные по селективности, представлены в табл. 3 [12].

Селективность препаратов принято определять по степени ингибирования ЦОГ-2, которая продуцируется в области воспаления, и действие всех НПВП направлено именно на ее блокирование. ЦОГ-1 играет роль в устойчивости слизистой желудочно-кишечного тракта к повреждающему действию внешних агрессивных факторов. Поэтому при лечении патологии опорно-двигательного аппарата, особенно длительном, выбор НПВП обусловлен минимизацией блокирования ЦОГ-1. Высокоселективными НПВП является группа коксибов, длительное применение некоторых из них ассоциировано с риском сердечно-сосудистых осложнений [13]. Выделяют НПВП с умеренной селективностью — мелоксикам и нимесулид. Последний, ввиду возможной гепатотоксичности, разрешен к применению только короткими курсами.

Назначение НПВП следует проводить с учетом их эффективности и безопасности, коморбидных заболеваний, предшествующего опыта применения пациентом препаратов этой группы. Понятно, что парентеральное введение вызывает более быстрое наступление терапевтического эффекта, поэтому в случаях острой (обострения) боли целесообразно первые 3—5 сут вводить НПВП внутримышечно с последующим переходом на пероральный прием. Ректальные суппозитории с НПВП вследствие возможного местнораздражающего действия (особенно при наличии ректальной патологии) и определенного неудобства применения связаны со значительно меньшей приверженностью пациентов к лечению.

Следует отметить, что оригинальные препараты всегда проходят широкие клинические испытания и производятся строго согласно требованиям международного стандарта надлежащей производственной практики (GMP). Клинические испытания дженериков проводятся редко, следовательно качество вспомогательных веществ в дженерических формах может обусловливать большую частоту побочных эффектов [14].

Среди немедикаментозных методов лечения ортопедической патологии особое место занимает мануальная терапия. Основная ее цель — устранение нарушений биомеханики и рефлекторных изменений в покровных тканях опорно-двигательного аппарата, ликвидация патологических детерминантных систем и других нейродинамических изменений в нервной системе [15]. Так, одно из нарушений биомеханических свойств таза — функциональная блокада крестцово-подвздошного сочленения — может проявляться интенсивной болью, способно запустить механизм рефлекторных тонических реакций, формируя порочную болевую цепь. Эффективность и безопасность мануальной терапии, в том числе и при заболеваниях таза [1], с применением остеопатических техник в настоящее время не вызывают сомнений [1, 16]. Однако временны́е, энергетические и интеллектуальные затраты врача мануальной терапии в значительной степени ограничили применения этого метода лечения в медицинских организациях, работающих в системе обязательного медицинского страхования [17, 18].

Пациент М., 56 лет, обратился к неврологу с жалобами на боли (до 8 баллов по визуальной аналоговой шкале боли — ВАШ) в правой паховой области, ягодице, передненаружной поверхности ноги до лодыжки, резко усиливающиеся при опоре на ногу. Считает себя больным в течение 2 лет, когда появилась боль в ягодице и наружной поверхности ноги, иногда — в паховой области. Рентгенологическое исследование поясничного отдела позвоночника выявило признаки остеохондроза. Неоднократно по поводу диагностированной неврологом люмбоишиалгии получал НПВП короткими курсами, витамины группы В, физиотерапию с временным положительным эффектом. В течение последних месяцев боль усилилась до интенсивной, преимущественно локализовавшись в паховой области. При осмотре неврологической патологии выявлено не было; другие хронические заболевания отсутствуют. Пальпация проекции щели правого тазобедренного сустава вызывает интенсивную боль. Ортопедический осмотр: резкое ограничение движений в правом тазобедренном суставе; положительные тесты на патологию сустава — Патрика, Дрэхмана, «захвата» Томаса, «наковальни»; движения в пояснице безболезненные. Рентгенологические признаки коксартроза 3—4-й стадии (см. рисунок).

Пациенту был назначен пероральный прием оригинального препарата мелоксикама (мовалис) по 15 мг/сут совместно с омепразолом 20 мг с перспективой на длительный курс. Через 1 мес боль уменьшилась до 5 баллов по ВАШ. Рекомендован дальнейший прием мовалиса и ингибиторов протонной помпы в прежних дозировках до решения вопроса о протезировании.

Выбор препарата был обусловлен подтвержденными многочисленными исследованиями его возможности применения длительным курсом (официальная инструкция к мовалису не ограничивает сроки лечения), высокой безопасностью (в первую очередь по отношению к рискам желудочно-кишечных кровотечений [19], сердечно-сосудистых катастроф [13] и токсического воздействия на печень [20]). Кроме того, проведенное О.Г. Гутянским и Е.М. Ковальцовой [21] исследование показало большую эффективность мовалиса в виде значительно более полного и быстрого купирования вертеброгенных болевых синдромов по сравнению с его отечественными аналогами.

Назначение гастропротективной терапии в случае длительного назначения НПВП (даже с высоким уровнем безопасности) было обусловлено, пусть низким, но существующим потенциальным риском ульцерогенеза и желудочно-кишечных кровотечений [6].

Основной жалобой пациента при ортопедической патологии таза является локальная боль, часто с иррадиацией, которая далеко не всегда имеет нейропатический характер. Например, боль наружной поверхности ноги может указывать на заболевание тазобедренного сустава (что наглядно демонстрирует клинический случай), задней поверхности — на заболевание крестцово-подвздошного сустава (также нередко встречается «неврологическая маска»). Учитывая, что ведение пациента с ТБ тесно связано проблемами диагностики, в том числе и дифференциальной [9], представляется целесообразным в совокупности с детальным ортопедическим осмотром рекомендовать использование приведенных выше болевых паттернов в качестве ориентиров направления диагностического поиска. Исключение заболеваний, сопровождающихся болевыми синдромами различной локализации, согласно предложенной топографической классификации ТБ, способно дополнить эти ориентиры.

При выборе медикаментозной терапии болевых проявлений патологии сочленений таза (как и других отделов опорно-двигательного аппарата) предпочтение отдается НПВП. Важным критерием при выборе препарата является возможность применения длительными курсами, что может быть обусловлено лишь высокой степенью безопасности, доказанной многочисленными исследованиями (мовалис) [13, 19—21].

С целью восстановления адекватного двигательного стереотипа и устранения рефлекторных мышечно-тонических нарушений пациентам с ортопедической патологией таза рекомендовано применение мануальной терапии «мягкими» остеопатическими техниками, способной в ряде случаев купировать боль самостоятельно без медикаментозной терапии. В ситуациях с далеко зашедшим дегенеративно-дистрофическим процессом сочленений (аналогично представленному клиническому наблюдению) локальный эффект от мануальной терапии представляется сомнительным, методы лечения должны быть адекватными стадии заболевания.

Включение в программу подготовки и усовершенствования врачей клинических дисциплин образовательных семинаров по алгоритмам тестирования мышечно-суставной системы — важный путь решения проблемы диагностики и тактики ведения пациентов данной группы [9].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: sbineuro@mail.ru; ORCID org/0000-0001-9951-1246