Эмоциональные, аффективные и поведенческие нарушения при поведенческой форме лобно-височной деменции

Лобно-височная деменция (ЛВД) — нейродегенеративное заболевание, проявляющееся прогрессирующими когнитивными, поведенческими, эмоциональными и аффективными нарушениями, в основе которых лежит поражение лобных и передних отделов височных долей головного мозга [1—6]. ЛВД является второй по распространенности деменцией в пресенильном возрасте после болезни Альцгеймера (БА) — 10—20% от всех деменций [7—9]. Заболеваемость составляет 10,8 случаев на 100 тыс. населения в год [8]. Пик заболеваемости ЛВД приходится на возраст 55—65 лет [5, 8]. Около 30—40% случаев имеют семейный характер. Формы с аутосомно-доминантным типом наследования составляют около 13% [4, 5, 10].

Согласно современной классификации выделяют следующие клинические формы ЛВД: поведенческая форма (ПФЛВД), первичная прогрессирующая афазия (ППА) без снижения беглости речи (семантическая форма) и ППА со снижением беглости речи (аграмматическая) [1—4, 6, 11, 12]. Речевые формы ЛВД в большинстве случаев являются дебютом ПФЛВД. По мере прогрессирования заболевания четкая граница между клиническими формами ЛВД полностью утрачивается [3—5].

ПФЛВД составляет более ½ случаев ЛВД [7, 8]. Некогнитивные нервно-психические нарушения (ННПН) при ПФЛВД наряду с когнитивными расстройствами составляют ядро клинической картины заболевания [1, 4, 6, 10]. Частота и выраженность ННПН варьируют в зависимости от локализации патологического процесса и продолжительности заболевания. У 73% пациентов ННПН выявляются в дебюте ПФЛВД. Их распространенность и выраженность увеличиваются по мере прогрессирования заболевания и наблюдаются у 100% пациентов на стадии умеренной деменции [12]. Наличие ННПН в дебюте ПФЛВД затрудняет ее диагностику на ранних стадиях. Нередко у пациентов ошибочно диагностируют первичное психическое заболевание или другие болезни, сопровождающиеся деменцией [13, 14].

Анализ ННПН при ПФЛВД может позволить прогнозировать течение патологического процесса, оптимизировать симптоматическое лечение и тем самым улучшить качество жизни пациентов и их родственников.

Цель исследования — изучение распространенности и выраженности ННПН при ПФЛВД.

Обследовали 29 пациентов с ПФЛВД, 9 мужчин и 20 женщин, в возрасте от 41 года до 73 лет (средний — 60,7±8,1 года). В соответствии с международными критериями у пациентов была диагностирована вероятная ПФЛВД. Для ее диагностики требуются наличие трех из шести поведенческих и когнитивных симптомов (импульсивность, апатия, эмоциональное безразличие, стереотипное поведение, изменение пищевого поведения, нарушения управляющих функций), а также значительное нарушение повседневной деятельности, подтвержденное информацией от родственников или данными нейропсихологического тестирования, атрофия лобных и/или передних отделов височных долей головного мозга по данным МРТ или КТ либо гипоперфузия или гипометаболизм в лобных и/или передних отделах височных долей по данным ПЭТ или ОФЭКТ [6].

Всем пациентам проводили клиническое неврологическое и нейропсихологическое обследования. Оценку выраженности ННПН осуществляли при помощи нейропсихиатрического опросника J. Cummings и соавт. [15], в соответствии с которым оценивали частоту (от 1 до 4 баллов) и выраженность (от 1 до 3 баллов) 12 психопатологических симптомов (бредовые идеи, галлюцинации, возбуждение, депрессия, тревога, эйфория, апатия, расторможенность, раздражительность, аномальная двигательная активность, нарушения сна и поведения ночью, изменения аппетита и пищевого поведения). Каждый симптом оценивают при помощи умножения частоты его проявления на степень выраженности клинической симптоматики. Отсутствие симптома соответствует 0 баллов, максимальная выраженность — 12 баллам. Симптом считается клинически значимым, если его оценка составляет 4 балла и более. 27 пациентам с ПФЛВД была выполнена МРТ головного мозга в режимах Т1, Т2 и Flair.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием статистического пакета SPSS 17.0 c применением метода непараметрической статистики Вилкоксона—Манна—Уитни. За достоверные принимали различия при p<0,05.

У всех пациентов имелись как минимум три характерных поведенческих/когнитивных симптома (табл. 1).

У 16 пациентов с ПФЛВД было высшее образование, у 13 — среднее специальное или среднее. Средняя длительность заболевания до момента первого обращения составила от 8 до 60 мес (28,6±16,4 мес). Положительный семейный анамнез имелся у 8 (27,6%) пациентов: 2 мужчин и 6 женщин, в возрасте от 50 до 73 лет (средний — 64,0±8,8 года), средняя длительность заболевания — 23,3±13,0 мес (табл. 2).

Особенности анамнеза и течения заболевания уточнялись у родственников больных (информанты). Большинство пациентов самостоятельно активно жалоб не предъявляли, только 2 больных имели жалобы на снижение умственной работоспособности и внимания, повышенную утомляемость. В дебюте заболевания, по словам информантов, у 14 (48,3%) пациентов отмечалось снижение активности и инициативы, у 5 (17,2%) — нарушение поведения в обществе (бестактность, плоский юмор), у 3 (10,3%) — повышенный аппетит, тяга к сладкой пище, у 2 (6,9%) — повышенная тревожность и рассеянность, у 5 (17,2%) — нарушения речи (трудности в подборе слов, повторение слов и фраз).

В неврологическом статусе у 27 больных выявлялись рефлексы орального автоматизма, у 13 — феномен противоудержания, у 6 — оживление глубоких рефлексов, апраксия ходьбы, у 5 — двусторонний хватательный рефлекс, тазовые нарушения в виде эпизодического недержания мочи, у 2 — симметричная легкая гипокинезия. При анализе указанных неврологических симптомов в зависимости от длительности заболевания (меньше и больше 18 мес) достоверных различий между группами выявлено не было (p>0,05).

По данным нейропсихиатрического опросника, у пациентов с ПФЛВД наблюдались все ННПН за исключением бреда и галлюцинаций. Наиболее частыми клинически значимыми нарушениями были апатия — 93,1%, расторможенность — 75,9%, нарушение пищевого поведения — 51,7%, аномальная двигательная активность — 41,4% и эйфория — 41,4%. Менее частыми были раздражительность — 37,9%, нарушение сна — 20,7% и возбуждение — 13,8%. Эмоционально-аффективные расстройства в виде тревоги и депрессии выявлялись в 13,8 и 20,7% случаев соответственно (рис. 1).

При сравнении частоты ННПН в зависимости от длительности заболевания было выявлено, что частота встречаемости депрессии и тревоги была достоверно выше у пациентов с длительностью заболевания менее 18 мес, а расторможенности и аномальной двигательной активности — более 18 мес (p<0,05). Корреляционный анализ также позволил выявить положительную связь между длительностью заболевания и выраженностью расторможенности (r=0,385) и аномальной двигательной активности (r=0,550) и отрицательную зависимость между длительностью заболевания и эмоционально-аффективными расстройствами в виде тревоги (r=–0,410) и депрессии (r=–0,397; p<0,05).

При визуальной качественной оценке данных МРТ головного мозга у 17 (63%) пациентов с ПФЛВД выявлялась атрофия коры лобно-височных долей головного мозга (рис. 2),

ННПН имелись у всех наблюдавшихся пациентов с ПФЛВД. Отсутствие галлюцинаций согласуется с наблюдениями других исследователей [16, 17]. Это обусловлено отсутствием дефекта ацетилхолинергической системы у пациентов с ЛВД [17]. В то же время результаты ряда исследований [18, 19] свидетельствуют, что психотические симптомы могут выявляться уже в дебюте ПФЛВД.

По нашим данным, среди спектра поведенческих нарушений апатия была доминирующим симптомом. Частота встречаемости расторможенности также была высокой. Это согласуется с результатами других исследований [20—23]. T. Chow и соавт. [23] выявили апатию у 79% пациентов с ПФЛВД. Обнаружена [24, 25] связь между апатией, расторможенностью и нарушением управляющих функций. Развитие апатии при ЛВД связывают с атрофией дорсолатеральной префронтальной, латеральной орбитофронтальной коры и передней частью поясной извилины. Также обнаружена [26] связь между выраженностью расторможенности и атрофией правой медиальной височной коры, включая миндалину и гиппокамп.

По нашим данным, у ½ пациентов с ПФЛВД выявлялись клинически значимые нарушения пищевого поведения. Данные симптомы связывают с вовлечением в патологический процесс правых медио- и орбитофронтальных отделов головного мозга [20, 27, 28]. В недавнем исследовании [29] была обнаружена связь между нарушением пищевого поведения и атрофией заднего отдела гипоталамуса. Нарушения пищевого поведения наблюдаются у 60% пациентов в дебюте ПФЛВД и более чем у 80% больных на развернутых стадиях заболевания [30]. Эмоционально-аффективные нарушения в виде тревоги и депрессии были обнаружены нами у 34,5% больных с ПФЛВД. Сходные данные приводят и другие исследователи [31, 32]. В исследовании W. Liu и соавт. [21] депрессия была выявлена у 25% пациентов с ПФЛВД. Аффективные расстройства могут быть в дебюте ЛВД и развиваться задолго до постановки диагноза [31, 32].

Результаты клинико-нейровизуализационных сопоставлений свидетельствуют о роли поражения правого полушария головного мозга в происхождении аффективных нарушений при ЛВД. Была выявлена [22] корреляционная связь между депрессией и выраженностью атрофии правой миндалины и передних отделов правой височной доли. Возможно, в происхождении депрессии, помимо структурных нарушений, играет роль психологическая реакция на прогрессирующее нарушение речи на фоне более сохранной критики к своему состоянию у пациентов с ПФЛВД с преобладающей атрофией височных долей головного мозга [21].

По нашим данным, у пациентов с меньшей продолжительностью болезни выявлялась большая частота встречаемости депрессии и тревоги. В то же время при увеличении длительности заболевания более 18 мес увеличивалась частота расторможенности и аномальной двигательной активности. Данные о связи возраста, длительности болезни и тяжести ЛВД немногочисленны. Ряд авторов [33, 34] не отметили связи между возрастом, длительностью заболевания с тяжестью ЛВД. Различия могут быть связаны с разными методами обследования и характеристикой больных, включенных в исследование.

Различная представленность отдельных ННПН при ПФЛВД связана с локализацией патологического процесса. У пациентов с преимущественным поражением лобных долей головного мозга в дебюте заболевания развиваются апатия и расторможенность, височных — аффективные расстройства и нарушения пищевого поведения [21, 35]. Это согласуется с результатами клинико-нейровизуализационных исследований [36], свидетельствующих о связи между увеличением выраженности атрофии и снижением когнитивных функций у пациентов с ПФЛВД при прогрессировании заболевания. По нашим данным, у пациентов с лобно-височной атрофией выраженность депрессии была более значительной по сравнению с преимущественно лобной атрофией.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.