Цель исследования — изучение 20-летнего патоморфоза алкоголизма.

Патоморфоз — стойкое изменение клинической картины заболеваний в результате естественной эволюции болезни или совершенствования профилактических и лечебных мероприятий (Медицинская энциклопедия, medical-enc.ru). Этому общему определению требуется дополнение в связи с наркологическими заболеваниями и алкоголизмом: патоморфоз может зависеть не только от профилактических и лечебных мероприятий, но и социально-экономических условий.

Если судить по русскоязычным публикациям, содержащим термин «патоморфоз» в связи с алкоголизмом, то работы такого рода были посвящены не столько патоморфозу, сколько краткосрочным изменениям клинической картины алкогольных психозов в зависимости от видов напитков [1, 2], присоединения опиатов [2], социокультуральных [2] или экологических факторов [1], возраста [3, 4], частоты возникновения соматических заболеваний [5] или шире — коморбидности [3] и других факторов [2, 6]. Более точным примером изучения патоморфоза алкоголизма могут служить изменения частоты различных форм алкогольных психозов [7, 8] или изменения клинической картины психозов на основе сравнения с описаниями старых авторов [9]. Такой локальный интерес к алкогольным психозам связан, вероятно, с их остротой и четкостью клинической картины.

К сожалению, среди зарубежных исследований также не удалось обнаружить работы, непосредственно посвященные длительному патоморфозу алкоголизма в популяции больных, что отличает их от исследований других психических заболеваний. В настоящее время только отчасти патоморфозом алкоголизма можно считать отмеченное О.Ж. Бузиком и Т.В. Агибаловой [3] широкое распространение у этих больных аффективных и шизоаффективных расстройств, его сочетание с шизофренией и органическими заболеваниями. Однако во всех этих исследованиях прямого сопоставления с алкоголизмом в прошлом не было.

Задачей настоящего исследования было изучение изменений течения и некоторых клинических признаков алкоголизма за последние 20 лет.

Основной метод — невыборочное ретроспективное структурированное интервью. Исследование проводилось в два этапа. Первый проходил с января 1988 г. по апрель 1990 г. на базе отделения наркологии Московского научно-исследовательского института психиатрии МЗ РФ (руководитель — д-р мед. наук Г.Н. Соцевич, позже — проф. А.Г. Гофман)^​1​᠎. Были обследованы 181 мужчина (группа 1). Интервью проводилось на основе специально разработанной анамнестической карты, включавшей 96 пунктов [10]. Сразу отметим, что на всех учтенных этапах заболевания в этой группе доминировало употребление водки.

Второе исследование проводилось в Московском научно-практическом центре наркологии (руководитель — проф. Е.А. Брюн) с февраля 2011 г. по февраль 2012 г. под руководством второго автора статьи^​2​᠎. Были обследованы 346 мужчин, больных алкоголизмом. Ранее разработанная анамнестическая карта была сокращена до 51 пункта. Во втором исследовании у значительной части больных на разных этапах заболевания доминировало употребление разных алкогольных напитков. В связи с этим больные 2011—2012 гг. были разделены на две группы. Одна из них состояла из 172 больных, у которых, как и в группе 1, водка доминировала на всех этапах заболевания, начиная с первого опьянения (группа 2А). Другую группу составили 174 больных со сменой доминирующих напитков в течение жизни (группа 2Б). При обследовании учитывали потребление водки, вина, пива, коньяка, коктейлей, спирта. Остальные, редко встречаемые напитки составили раздел «другие» (ликеры, настойки, аптечные настойки и пр.).

Таким образом, всего были обследованы 527 больных.

Критерием отбора больных был сформированный алкогольный абстинентный синдром (ААС; рубрика 303 по МКБ-9, F10.2 по МКБ-10). Больные не имели сопутствующих заболеваний, не связанных с алкоголизмом.

Основное внимание в работе уделялось характеру течения заболевания. В связи с этим из большого набора признаков в качестве основных были избраны возрастные характеристики заболевания, относящиеся к шести этапам алкоголизма: 1) возраст пациента в период первого опьянения (но не первое употребление, а отчетливое опьянение, которое лучше запоминалось); 2) возраст к началу систематического употребления, но не более 2 раз в неделю, как правило, в выходные дни; 3) возраст в период перехода к более частому употреблению, обозначенный в исследовании как «злоупотребление»; 4) появление ААС; 5) возраст в момент первого обращения за наркологическим лечением; 6) возраст больного в период обследования. Фиксировались и другие характеристики (возраст утраты количественного и ситуационного контроля, появления амнезий и начала запоев), однако они не были включены в исследование. Это связано с тем, что возрастные показатели этих признаков иногда определялись с трудом, отсюда пропуски более чем в 5% наблюдений, тогда как пропуски основных показателей не превышали 3%.

Анамнестические опросники заполнялись врачами во время интервью с больными. У каждого больного, помимо общих сведений и алкогольного анамнеза, фиксировали доминирование алкогольных напитков и суточную толерантность, привязанную к описанным выше этапам алкоголизма. Позже суточные дозы алкогольных напитков переводились в литры чистого этанола соответственно коэффициентам Госкомстата. Полученные данные были занесены в электронную таблицу для последующей обработки.

Статистическая обработка количественных показателей проводилась на основе методов непараметрической статистики в связи с тем, что практически все показатели имели резко асимметричные распределения. Для характеристики групп учитывались медианы (Ме) и межквартильное расстояние (МКр). Сравнение показателей групп проводили с помощью критерия Манна—Уитни, а также на основе таблицы 2×2 (χ^​2​᠎) или сравнения процентов (z-тест для двух долей).

На рис. 1 видно, что развитие алкоголизма в группе 1 происходило быстрее, чем в группе 2А, начиная с первого опьянения. При прохождении следующих этапов возрастной разрыв нарастал, и появление ААС в группе 2А происходило позже на 3 года, а первое обращение к наркологу — на 5 лет. Существенно, что период между появлением ААС и обращением за первичной наркологической помощью у больных группы 1 составлял всего 2 года против 7 лет в группе 2А (см. таблицу). Отметим, что в группах 1 и 2А были больные, которые обращались к наркологам до появления ААС, на стадии злоупотребления, однако они чаще встречались в группе 1 по сравнению с группой 2А (27% против 8%; р=0,0000).

Толерантность в группе 2Б была существенно ниже, чем в группе 2А (см. таблицу), на стадии злоупотребления составляла 350 мл против 1000 мл в водочном эквиваленте. Показатели темпов развития заболевания в группах 2А и 2Б различались мало, и только обращение за лечением в группе 2Б происходило на 4 года раньше (р=0,009); можно считать, что с опережением на 1 год происходило и первое опьянение (16 лет против 17 лет; р=0,052). В группе 2Б (это ½ обследованных больных в 2011—2012 гг.) при первом опьянении доминировало вино — 40% (рис. 2), у 1/3 — пиво и у 18% — водка. В этой группе со стадии злоупотребления водка становилась доминирующим напитком (59%; при формировании ААС — 55%). При появлении ААС увеличивалась доля больных, употребляющих спирт; почти у всех из них первое опьянение происходило при употреблении вина или пива.

Во второй половине XIX века в России начался квалифицированный учет потребления алкоголя, и вся последующая 150-летняя история России показывает, что оно в значительной степени обусловлено внешними, в частности социально-экономическими, факторами [11]. Поэтому для анализа патоморфоза алкоголизма важно сопоставить, хотя бы кратко, алкогольную ситуацию двух исследуемых периодов — 1988—1990 и 2011—2012 гг. По официальным данным, потребление алкоголя в эти периоды составляло 5,1 и 9,0 л на человека в год, однако, по нашим оценкам, реальное потребление было существенно больше — 12,4 и 13,3 л [12]. В первом периоде на учете в диспансере состояли, а значит получали какое-то лечение 1773 больных алкоголизмом на 100 000 населения, а во втором — 1335,1. В первом приближении можно считать, что приведенные показатели были сходными, особенно с учетом неточности нашей алкогольной статистики [13]. Однако тренды алкогольной ситуации различались: в первом случае происходили быстрый возвратный рост потребления и нарастание тяжести ситуации после антиалкогольной кампании 1985 г., во втором — относительная стабилизация после снижения потребления в 2004—2010 гг. Важность учета тренда определяется лаговым свойством связанных с алкоголем явлений, которые ведут себя по-разному в зависимости от предшествующего тренда.

Результаты работы показывают, что больные, обследованные в конце 1980-х и начале 2010-х, существенно различались почти по всем учтенным показателям. Главными среди них можно считать два: 1) темп развития заболевания, который 20 лет назад был выше (см. рис. 1), несмотря на более низкую толерантность (см. таблицу), и 2) состав потребляемых напитков: резкое доминирование водки в 1988—1990 гг. и смешанный тип потребления в 2011—2012 гг. (см. рис. 2). При этом доминирование водки сохранялось и в 2011—2012 гг., однако в это время на разных этапах алкоголизации добавились другие, более легкие напитки, главным образом вино и пиво (см. рис. 2). Легко допустить, что в 2010-е годы эти же напитки были среди недоминирующих, которые, к сожалению, не учитывались ни в первом, ни во втором исследовании. Можно думать, что смешанный тип потребления (группа 2Б) существенно повлиял на кардинальный признак алкоголизма — толерантность, которая была существенно ниже по сравнению с группами больных, у которых доминировала водка, как в 1988—1990 гг. (группа 1), так и в 2011—2012 гг. (группа 2А).

Но тут может быть и другое толкование: часть людей, обследованных в 2011—2012 гг., были с исходно низкой толерантностью — 0,03 против 0,10 при первом опьянении (см. таблицу) и выбирали смешанное потребление и соответственно следующий за этим выбором относительно низкий рост толерантности. Если это так, то тут важно разнообразие доступных напитков, чего не было изначально (середина 1960-х годов) для больных, обследованных в конце 1980-х годов. Возможно, это существенно не только для потенциальных алкоголиков, но и всех потребителей спиртного с большим разбросом толерантности. Однако ранее было показано [14], что на пути к алкоголизму выбор напитков определяется в первую очередь референтной группой (компания, например, по месту жительства или работы). Практика дает примеры, как тяжело подросткам с низкой толерантностью дается вхождение в референтную по алкоголю группу.

Требует объяснения разница толерантности двух «водочных» групп, конца 1980-х и начала 2010-х годов (см. таблицу) — в 2011—2012 гг. толерантность была выше, в водочном эквиваленте при злоупотреблении составила 1 и 0,7 л. В материале статьи нет ответа на этот вопрос. Однако, учитывая предшествующие тренды и лаг последствий алкоголизации, можно думать, что различие связано именно с этим. Злоупотребление в группе конца 1980-х годов началось в среднем в 1974 г. и происходило на фоне медленного роста потребления, начавшегося в середине 1960-х годов [12]. В группе, обследованной в 2011—2012 гг., развитие алкоголизма включало период антиалкогольной кампании и последующего быстрого роста потребления алкоголя (1990—1994 гг.). Начало злоупотребления в этой группе пришлось в среднем на 1993 г. В следующем году наступил пик потребления [12] и связанной с алкоголем смертности [11]. Возможно, что различие в толерантности было обусловлено указанными событиями после антиалкогольной кампании.

Период между появлением ААС и обращением за первичной наркологической помощью у больных 1988—1990 гг. составлял всего 2 года, а в группе 2010—2012 гг. — 7 лет. Скорее всего, это означает, что 20 лет назад ААС протекал тяжелее, доставлял больным и их окружающим больше беспокойства, заставляя пациентов раньше обращаться к врачу. Вероятно, об этом же свидетельствует и то, что «водочные» больные 20 лет назад чаще обращались за наркологической помощью еще до появления ААС. Однако самым основательным свидетельством большей тяжести алкоголизма 20-летней давности является темп течения заболевания (см. рис. 1), при котором ААС наступал на 2 года раньше в сравнении с нынешними больными.

Значительная часть данной работы посвящена исследованию состава алкогольных напитков, употребляемых больными алкоголизмом. Попытки такого рода предпринимались и раньше [15], например путем обозначения алкоголизма как винного, пивного и суррогатного в отличие от водочного, даже на государственном уровнем^​3​᠎. Если их оставить в стороне, то медицинское понимание проблемы состоит в доминировании тех или других напитков в потреблении больными и возможных различиях негативных последствий в связи с этим.

Проблема напитков становится все более актуальной в связи с расширением их ассортимента в последние 25 лет. По данным Росстата, в последние 10—15 лет произошли увеличение потребления пива и сдвиг потребления в сторону пива у молодых людей [16, 17]. В самые последние годы та же тенденция наметилась в отношении вина. Прогредиентное снижение продажи водки после 1995 г. — слабое свидетельство снижения потребления крепких напитков из-за нелегального производства и потребления [11]. Однако после 2003 г. идет продолжительное снижение потребления суммарного алкоголя [12]. Это значит, что доля вина и пива увеличивается в реальном потреблении.

Задача алкогольной политики — снижение негативных последствий алкоголизации населения. Надо признать, что государство мало что делает в этом направлении, и население, особенно его молодая часть, спонтанно начинает выбирать меньшее из двух зол — крепкие или слабые напитки (пиво и вино). Результаты работы показывают, что этот сдвиг, возможно, повлиял и на клиническую картину алкоголизма в последние годы, снизив толерантность и замедлив формирование заболевания.

Настоящее исследование патоморфоза алкоголизма — первое в своем роде, и это уже ограничение, тем более что в исследование включен неполный набор характеристик заболевания. За пределами исследования остались такие показатели, как клиническая картина ААС, дальнейшее течение алкоголизма со сформированным ААС, проблемы лечения, женский алкоголизм, не отражена толерантность при появлении ААС. Не учитывались и некоторые социально-экономические показатели, которые также могли повлиять на течение алкоголизма.

В заключение можно отметить, что и в настоящее время водка остается доминирующим напитком при алкоголизме у мужчин, однако тяжесть его клинической картины уменьшилась предположительно за счет включения в потребление более легких напитков.