Выделение психопатологически самостоятельного ангедонического типа депрессии определяется доминированием признаков ангедонии в ее картине. Речь идет о снижении или утрате способности получать удовольствие, потере мотивации к деятельности и активности в достижении цели, включая все виды поведения, в том числе и социальное взаимодействие. В МКБ-10 и DSM-5 ангедония включена в перечень основных диагностических критериев депрессии.

В последнее десятилетие в исследованиях ангедонии при депрессиях большое внимание уделяется дисфункции мезолимбической системы [1, 2] и нейротрансмиттерных систем (серотониновой или норадреналиновой) мозга, в том числе в аспекте действия традиционных антидепрессантов и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) [3, 4]. При этом констатируется, что значительная доля больных с признаками ангедонии вообще не отвечают на лечение СИОЗС.

Впервые на терапевтическую эффективность агомелатина при ангедонии указал B. Hasler [5], связав ее с особенностями мелатонинергического действия препарата. В сравнительных исследованиях [6, 7] было показано, что агомелатин в дозе 25—50 мг в сутки более эффективен в отношении симптомов ангедонии, чем венлафаксин.

В отечественной психиатрии ангедония при депрессии традиционно рассматривалась как один из ее значимых диагностических психопатологических признаков наряду с гипотимией и сужением спектра эмоционального реагирования [8]. Подчеркивалось, что она в большей степени, чем тревожный, тоскливый и апатический аффекты, оказывает влияние на уровень снижения социально-психического функционирования больных с депрессией и является одним из ведущих факторов их дезадаптации [9]. В единичных публикациях [10] показано, что агомелатин приводит к значительной редукции психопатологических ангедонических проявлений, оказывая положительное влияние на симптомы депресии в целом, улучшая самооценку и социальное функционирование больных. Агомелатин рекомендовался [11] для включения в схему антидепрессивной терапии апатической депрессии с выраженными ангедоническими проявлениями в качестве средства преодоления терапевтической резистентности. Однако детального изучения особенностей клинического действия вальдоксана на ангедонические проявления в психопатологической структуре эндогенных депрессий и анализа динамики его терапевтической эффективности почти не проводилось.

Цель настоящего исследования — анализ клинического действия агомелатина (вальдоксан) на проявления ангедонии в картине эндогенных депрессий, установление его терапевтической эффективности и переносимости при курсовом лечении ангедонических нарушений и обоснование эффективности данного метода лечения на основе разработки дифференцированных показаний к его назначению.

Исследование проводилось как открытое проспективное в течение 2013—2014 гг. в клинических отделениях Отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний Научного центра психического здоровья.

Были обследованы 30 больных, 24 женщины и 6 мужчин, в возрасте от 18 до 58 лет (средний — 35,9 года). Все они проходили стационарное лечение по поводу эндогенных депрессивных состояний с картиной гедонических расстройств. У 21 больного депрессия диагностировалась в рамках аффективного психоза с монополярным (8) или биполярным (13) течением, у 9 — в рамках шизофрении, их диагноз по МКБ-10 соответствовал рубрикам F31.3, F31.4, F33.1, F33.2 и F20.4. Средний возраст больных к периоду манифестации заболевания составлял 26,1 года, длительность заболевания была от 1 мес до 31 года (в среднем 10,4 года); за этот период больные перенесли от 1 до 24 (в среднем — по 5,4±8,1) депрессивных эпизодов (без учета настоящего).

Все больные дали информированное согласие на участие в исследовании. Они проходили обследование и лечение по единому протоколу. Агомелатин назначался всем больным в виде препарата под торговым названием «вальдоксан» (производство Лаборатории «Сервье», Франция) в таблетках по 25 мг. В течение 30-дневного курсового лечения препарат назначался ежедневно в вечернее время, первоначально в суточной дозе 25 мг с последующим ее увеличением по показаниям до 50 мг: у 5 больных ежедневная суточная доза вальдоксана на всех этапах курсового лечения составляла 25 мг, у 1 — 50 мг; в других случаях суточная доза вальдоксана повышалась с 25 до 50 мг через 1 (11 больных) — 2 (13 пациентов) нед приема препарата. Средние суточные дозы вальдоксана в дни оценки состояния больных — 0, 7, 14 и 30-й — составляли соответственно 25,8, 34,8, 43,3, 45,0 мг.

В качестве сопутствующей терапии не допускался прием других антидепрессантов, бензодиазепиновых транквилизаторов; при необходимости разрешался прием нейролептиков в умеренных дозах, ноотропов, нормотимиков (если больные получали их до начала исследования).

Условием включения больного в исследование было отсутствие соматических и органических заболеваний мозга в стадии декомпенсации, суицидальных тенденций в поведении, токсикоманической и алкогольной зависимости, а также патологических показателей в биохимическом анализе крови (особенно общего билирубина, АСТ и АЛТ).

При выполнении работы использовались следующие методы исследования: клинический, клинико-психопатологический, психометрический с использованием шкалы Гамильтона (HAMD-21), госпитальной шкалы-опросника для оценки депрессивного настроения и тревоги HADS и шкалы-опросника для оценки гедонических расстройств SHAPS [12]. Выраженность симптомов ангедонии оценивалась в динамике как по сумме баллов всех признаков SHAPS в целом в картине депрессии, так и в подгруппах признаков, сгруппированных по разным сферам преобладающей психической деятельности, в которых имели место явления ангедонии, а именно: в сфере интересов (п.п. 1, 2, 3, 9), социальной активности (п.п. 7, 8, 13, 14), эмоциональной вовлеченности (п.п. 5, 6, 11, 12) и еды/питья (п.п. 4, 10). Кроме того, выраженность симптомов ангедонии определялась по степени «категоричности» (или «некатегоричности») их оценки самими больными по опроснику SHAPS.

Больных с «некатегоричными» и «категоричными» оценками в целом по группе было 16 и 14 соответственно. На момент включения в исследование депрессивное состояние по среднему суммарному баллу (ССБ) HAMD-21 у 16 больных было определено как средней тяжести, у 14 — как «тяжелое». Клиническая характеристика включенных в исследование больных представлена в табл. 1.

Эффективность клинического воздействия вальдоксана на психопатологические проявления как депрессивного состояния в целом, так и отдельных его компонентов (депрессивное настроение, тревога, ангедония), определялась по степени редукции среднего суммарного балла соответствующих оценочных шкал в процентах к 0-му или предшествующему дню оценки. Градации лечебного эффекта были следующими: при редукции суммарных баллов на 0—19% эффект оценивался как «незначительный» или его «отсутствие»; при редукции на 20—49% — как «умеренный»; на 50—69% — как «хороший»; на 70% и больше — как «значительный». Оценка психического состояния больных в динамике проводилась в фиксированные дни курсового лечения — 0, 7, 14 и 30-й, побочных явлений по шкале ИКИ — в 0, 7 и 30-й.

Достоверность статистических различий между полученными параметрами определялась по критерию Стьюдента t и точному критерию Фишера для малого числа наблюдений (показатель p).

Оценка эффективности курсового лечения вальдоксаном показала, что из 30 больных только 1 (3,3%) имел «умеренное» улучшение к 30-му дню лечения (редукция ССБ по HAMD на 34,6%). У остальных 29 больных эффект вальдоксана наблюдался на уровне «хорошего» — у 6 (20%) — редукция балла по HAMD на 50—65%, а в 76,7% случаев эффект был «значительным», вплоть до «практического выздоровления» и выхода в полную ремиссию (редукция балла по HAMD на 76—100%). В целом же по группе степень редукции ССБ по HAMD к 30-му дню терапии вальдоксаном достигала 78,9% (т.е. уровня отчетливого «значительного» улучшения). Как видно из рис. 1, в подгруппах с депрессией средней и тяжелой степени уровень «хорошего» и «значительного» эффектов вальдоксана в сумме наблюдался у 100 и 92,8% больных соответственно, но при тяжелой депрессии «хороший» эффект проявлялся несколько чаще (21,4% против 18,8% случаев), а «значительное» улучшение чаще имело место в подгруппе больных со средней по тяжести депрессией (в 81,2% против 71,4% случаев). При этом в среднем по группе уровень «умеренного» улучшения обнаруживался уже к 7-му дню лечения (22,6% редукции ССБ по HAMD), а к 14-му дню состояние больных улучшалось до пограничного с «хорошим» эффектом уровня (48,8% редукции расстройств). При этом как в подгруппе со средней тяжестью депрессии, так и при тяжелой степени ее выраженности показатели улучшения депрессии в фиксированные дни оценки были в диапазонах одних и тех же градаций терапевтического эффекта; однако в подгруппе со средней тяжестью депрессии степень редукции ССБ по HAMD внутри указанных диапазонов в процентном отношении несколько превышала таковую в подгруппе тяжелой депрессии и на 30-й день курсового лечения составляла 81,7 и 76,8% соответственно.

Анализ терапевтического действия вальдоксана на отдельные компоненты депрессии, определяющие ее структуру и типологию, показал, что редукция ССБ по HADS для симптомов тревоги и собственно депрессивного аффекта в картине депрессии на 30-й день лечения вальдоксаном достигала уровня «значительного» эффекта (на 76,9 и 82,2% соответственно), причем «умеренный» терапевтический эффект для обоих компонентов достигался уже на 7-й день курсового лечения, «хороший» — на 14-й день, а «значительный» — к 30-му дню. Несмотря на некоторое преобладание депрессивного настроения над тревожным (в 1,2 раза) по группе в целом, показатели редукции тяжести собственно депрессивного настроения на указанных этапах лечения в числовом выражении были представлены бо́льшими значениями по сравнению с показателями симптомов тревоги. Сходные закономерности прослеживались и при оценке динамики депрессивных расстройств по HADS в подгруппах со средней по степени выраженности и тяжелой депрессией. На 30-й день лечения в подгруппе с депрессией средней тяжести степень редукции ее симптомов в целом достигала 83,6%, а показателей собственно депрессивного настроения и тревоги отдельно была примерно одинаковой — 84,4 и 82,6% соответственно. В подгруппе с тяжелой депрессией эти показатели были ниже, хотя также достигали диапазона «значительного» эффекта и соответственно равнялись 76,0; 79,7 и 72,3% редукции расстройств к концу курсового лечения, т. е. лечебное воздействие вальдоксана на собственно депрессивный аффект в структуре тяжелой депрессии было более отчетливым, чем на тревогу.

Иные показатели терапевтической динамики были отмечены при гедонических расстройствах в структуре депрессивного синдрома. Как видно из рис. 2, на всех этапах курсового лечения вальдоксаном показатели степени снижения ССБ выраженности ангедонии по SHAPS и в числовом выражении, и по градациям терапевтического эффекта превышали таковые при оценке показателей динамики как депрессии в целом, так и отдельных ее компонентов — собственно депрессивного настроения и тревоги (по HADS): градация «значительного» терапевтического эффекта ангедонических проявлений достигалась уже на 14-й день курсового лечения при уменьшении ССБ ангедонии по SHAPS на 71%, а к 30-му дню «значительный» эффект лечения приближался к состоянию выздоровления (редукция расстройств на 91,5%).

Столь же высокие показатели в закономерностях формирования терапевтического эффекта вальдоксана в отношении ангедонического компонента депрессии обнаружены в рамках динамики его показателей по отдельным сферам психической деятельности. Лишь в сфере «интересов» редукция ангедонии несколько отставала от показателей оценки ангедонии в остальных сферах. Так, градация «значительного» терапевтического эффекта вальдоксана в сфере «интересов» достигалась лишь к 30-му дню лечения, и в числовом выражении на этом этапе лечения он достоверно уступал показателям редукции суммарного балла по SHAPS при оценке ангедонии в других сферах психической деятельности — 88,2% против 91,5—95,2% (рис. 3).

Анализ терапевтической динамики ангедонии при депрессиях разной тяжести показал, что при одинаковом режиме дозирования препарата в обеих подгруппах конечный результат лечения вальдоксаном гедонических расстройств на 30-й день лечения в картине депрессии средней тяжести был несколько выше, чем в рамках тяжелой депрессии (редукция расстройств на 93,0 и 89,9% соответственно). При тяжелой депрессии на 7-й день лечения достигался более отчетливый «умеренный» эффект (редукции расстройств на 37,6% против 20,9%), а к 14-му дню терапевтический эффект достигал лишь нижней границы «значительного» эффекта (снижение ССБ по SHAPS на 69,1%). При средней по тяжести депрессии на этом этапе редукция ангедонических симптомов уже была более определенно в диапазоне «значительного» улучшения (на 72,8%). Динамика улучшения гедонических расстройств в рамках отдельных сфер психической деятельности не показала достоверных различий в оценке степени терапевтического ответа на 30-й день лечения в подгруппах с депрессией разной степени тяжести. Однако выявилась та же закономерность его формирования на разных этапах лечения, что и при терапевтической динамике ангедонии в общей группе больных: по всем сферам более выраженный в числовом выражении «умеренный» эффект терапии на 7-й день лечения и «отстающие» по показателям снижения ССБ по SHAPS на 14-й и 30-й дни оценки в рамках тяжелой депрессии (табл. 2).

Другой особенностью формирования терапевтического эффекта вальдоксана в отношении ангедонии была зависимость степени его выраженности от «категоричности» оценки больными отдельных ангедонических признаков, предусмотренной опросником SHAPS. В соответствии с данными, приведенными в табл. 3, установлено, что в рамках депрессии средней тяжести преобладала «некатегоричная» оценка ангедонических симптомов, при тяжелой депрессии — «категоричная». Как оказалось, в подгруппе больных с «некатегоричными» утверждениями о характере того или иного признака ангедонии (16 пациентов) как в целом, так и в отдельных сферах психической деятельности показатели терапевтического эффекта на 7—14-й дни курсового лечения были выше по сравнению с подгруппой больных с «категоричными» ответами (14). К 30-му дню терапии в числовом выражении показатели конечного «значительного» эффекта были достоверно выше (при t=2,94) в подгруппе с «категоричными» утверждениями и достигали редукции ангедонических проявлений в диапазоне от 94,1 до 95,1% против их вариаций от 82,4 до 94,0% соответственно. Особенно четко эти тенденции наблюдались по группе в целом и в сферах «интересы» и «социальная активность». Исключение составили конечные показатели оценки терапевтического ответа на 30-й день лечения в сфере «еда/питье»: в обеих подгруппах они также демонстрировали «значительный» эффект, но несколько более выраженными были в подгруппе с «некатегоричной» оценкой (96,2% редукции против 93,7%).

В целом по группе не обнаружено зависимости формирования терапевтического ответа самой депрессии на вальдоксан от степени «категоричности» оценки гедонических расстройств в ее структуре. И при «некатегоричных», и при «категоричных» оценках ангедонических симптомов перед началом лечения (в 0-й день) на 30-й день курсовой терапии депрессии антидепрессивный эффект вальдоксана, определяемый по степени редукции ССБ по HAMD-21, был одинаковым в обеих подгруппах, на уровне «значительного» улучшения (редукция расстройств соответственно на 78,6 и 79,3%). Однако при анализе терапевтической динамики ангедонических нарушений в подгруппах больных с разной «категоричностью» их оценки установлено, что в рамках средней по тяжести депрессии гедонические расстройства в целом редуцируются к концу курсового лечения вальдоксаном на 93,0% (уровень отчетливого «значительного» эффекта), но у больных с «категоричной» оценкой признаков ангедонии терапевтический эффект вальдоксана формируется медленнее: в числовом выражении на 14-й день терапии он почти в 1,5 раза отстает от такового в подгруппе с «некатегоричной» оценкой — редукция ангедонии на 56,6 и 81,0% соответственно. При этом от 14-го к 30-му дню лечения темп редукция гедонических расстройств нарастает более резко при их «категоричной» оценке (на 39,6% против 10,4%), и в результате при «категоричной» оценке формируется более «значительный», близкий к «практическому выздоровлению» терапевтический эффект на уровне 96,2% редукции ангедонических проявлений против 91,4%. При лечении гедонических расстройств в рамках тяжелой депрессии в подгруппе с «категоричной» оценкой ангедонических признаков глубина терапевтического ответа на вальдоксан с 14-го по 30-й дни возрастала не столь резко, как при депрессии средней тяжести. Темп редукции ССБ по SHAPS нарастал с 71,0 до 93,5% (на 22,5%), тогда как в подгруппе с «некатегоричными» оценками на указанном этапе лечения темп нарастания терапевтического эффекта был еще более умеренным — на 17,8%, но в итоге также достигался хотя и меньший по глубине, но тоже «значительный» уровень редукции гедонических расстройств (на 83,9%, см. табл. 3).

Сходные закономерности в формировании и динамике ангедонического эффекта вальдоксана наблюдались в рамках отдельных сфер психической деятельности. Обнаружены разные зависимости степени редукции гедонических расстройств от степени «категоричности» оценки их проявлений самими пациентами и степени тяжести депрессии, в картине которой они развивались. Установлен одинаковый уровень редукции ангедонических проявлений как при умеренной тяжести депрессии, так и при тяжелой ее форме в рамках каждой из сфер психической деятельности. Однако при дифференциации результатов по признаку «категоричности» оценок симптомов ангедонии в каждой из подгрупп с депрессией, разделенных по степени ее тяжести, имели место свои особенности. В сфере «интересы» градации терапевтического эффекта на 30-й день лечения регистрировались на уровне отчетливого «значительного», независимо от степени «категоричности» оценки ангедонических признаков, и определялись примерно в равной степени выраженности как при средней, так и при тяжелой депрессии (по 88,2% редукции расстройств). При гедонических расстройствах в сферах «социальная активность» и «еда/питье» степень редукции расстройств на 30-й день лечения была большей при депрессиях средней тяжести у больных с «категоричной» оценкой симптомов ангедонии. В сфере «эмоциональная вовлеченность» гедонические расстройства реагировали на лечение вальдоксаном примерно в равной степени при разных по тяжести депрессиях — редукция расстройств на 93,4 и 92,9% соответственно. Но если при средней тяжести депрессии результат лечения по степени редукции симптомов ангедонии не зависел от степени «категоричности» их оценки и был на уровне 93,9 и 93,8%, то в рамках тяжелых депрессий при «категоричной» оценке симптомов ангедонии в числовом выражении он был выше (96,0% против 93,8% редукции расстройств) и более выражен, чем при «некатегоричной» оценке (96,0% против 88,2%).

Что касается нежелательных (побочных) явлений (НЯ), то на всех этапах лечения вальдоксаном они наблюдались у 17 (56,7%) больных из 30. Всего зафиксировано 24 НЯ, из которых 10 (41,7%) относились к психическим, 9 (37,5%) — к автономным, 5 (29,8%) — к «другим», неврологических НЯ не наблюдалось. По частоте среди всех наблюдаемых НЯ превалировали психические (71,6%), значительно меньше было автономных (19,7%) и «других» НЯ (8,7%). Общей особенностью динамики НЯ, наблюдаемых при лечении вальдоксаном, была их значительная частота в 0-й день оценки (41,3%) с последующим урежением в 7-й и 30-й дни лечения (до 38,5 и 20,2% соответственно) и неуклонным снижением их тяжести до легкой степени (в среднем от 1,6 до 1,5 и далее до 1,3 балла по UKU). Выраженная частота признаков, оцененных до начала приема вальдоксана по UKU, и их редукция с первых дней его назначения позволяли рассматривать эти признаки как результат предшествующего психического состояния больных и/или другой терапии. Особенно это касалось психических симптомов, которые были наиболее частыми (43,6%) и наиболее тяжелыми (от 1,5 до 2,4 балла) в 0-й день. Автономные признаки к 7-му дню лечения несколько учащались — от 36,6 до 41,4%, но к 30-му дню вдвое редуцировались — до 21,9%, сохраняя легкую степень выраженности (1,0—1,1 балла). На всех этапах лечения «другие» НЯ сохраняли одинаковую частоту во все дни оценки (по 33,3%) при близком к легкому уровне их выраженности (1,2 балла).

Среди автономных НЯ к 7-му дню лечения учащались такие симптомы, как нарушение аккомодации (с 13,3 до 23,5%), а гиперсаливация и сухость во рту появлялись вновь у 5,9 и 11,1% больных. Все эти симптомы к 30-му дню лечения редуцировались или, оставаясь по частоте на уровне 7-го дня оценки, уменьшились по тяжести до 1 балла. Как впервые возникшие или усилившиеся при лечении вальдоксаном по сравнению с 0-м днем, их правомерно было рассматривать как НЯ, обусловленные приемом вальдоксана. Стабильная частота такого признака, как запоры, во все дни обследования (0, 7, 30-й) скорее всего позволяет рассматривать его как симптом депрессии, а не НЯ. В подгруппе «других» НЯ на этапе 14—30-го дней лечения у 1 больной, параллельно получавшей оланзапин, были обнаружены кожные высыпания и зуд (2 балла по UKU), которые редуцировались после приема антигистаминных препаратов. У других пациенток на 7-й (1) и 30-й (2) дни лечения наблюдалось увеличение массы тела на 1—2 кг (1 балл по UKU). Эти больные изначально страдали ожирением II степени.

Таким образом, выявленные побочные эффекты вальдоксана носили, как правило, единичный характер, наблюдались в основном на 7-й день терапии, имели легкую степень выраженности. В дальнейшем они или полностью исчезали, или становились существенно более легкого уровня тяжести, несмотря на повышение средней суточной дозы вальдоксана или ее сохранение на прежнем уровне. Ни в одном случае они не потребовали отмены вальдоксана. В ходе курсовой терапии вальдоксаном не обнаружено также каких-либо соматических нарушений; показатели АД, ЧСС не менялись, биохимические показатели — общий билирубин, АСТ и АЛТ от 0-го до 30-го дня терапии оставались в пределах нормы.

Результаты 30-дневного курсового лечения ангедонических эндогенных депрессий показали высокую антидепрессивную активность вальдоксана (агомелатин) со значительной редукцией депрессивных расстройств и формированием в течение месяца у 76,7% больных глубоких ремиссий на уровне, близком к практическому выздоровлению. Анализ спектра антидепрессивного действия вальдоксана, наряду с его отчетливым сбалансированным терапевтическим влиянием на собственно депрессивный аффект и тревогу, описанном нами и в предыдущем исследовании [13], обнаружил более мощное редуцирующее воздействие препарата на комплекс гедонических расстройств, лидирующих в психопатологической структуре депрессии и определяющих ее типологию как ангедоническую. Антиангедоническое действие вальдоксана в спектре его антидепрессивной активности превосходит его тимолептический и анксиолитический эффекты: при психометрической оценке на 30-й день лечения степень редукции ангедонии достигала 91,5% против 76,9 и 82,2% редукции соответствующих симптомов. Хотя при одинаковом режиме дозирования динамика и степень терапевтического эффекта вальдоксана более явно проявлялись в рамках депрессий средней тяжести, однако в большей степени его эффективность связана со степенью «категоричности» субъективной оценки больными ангедонических проявлений в различных сферах психической деятельности. При их «категоричной» оценке, когда симптомы ангедонии имели бо́льшую психопатологическую определенность, терапевтическое воздействие вальдоксана на гедонические расстройства по глубине и темпу выявления превосходило терапевтический эффект его антиангедонического влияния при их субъективно «некатегоричной» представленности, хотя диапазон значительного улучшения достигался во всех случаях. Значительный терапевтический эффект вальдоксана был обнаружен при лечении гедонических нарушений в разных сферах психической деятельности, характеризующих интересы, социальную активность, эмоциональную вовлеченность, пищевое поведение. Но по всем показателям сравнения антиангедонический эффект вальдоксана в сфере интересов в числовом выражении был достоверно наименее выражен по сравнению с показателями в других сферах, редукция ангедонических признаков в сфере интересов составляла всего 88,2% против 91,5—95,2% в других сферах.

Выявленные различия в терапевтическом ответе гедонических расстройств на вальдоксан правомерно увязать с особенностями психопатологической сущности проявлений ангедонии при оценке их в разных сферах психической деятельности, которые в свою очередь могут быть обусловлены нозологической природой анализируемых эндогенных депрессий. Согласно диагностическим указаниям МКБ-10, диагноз постшизофренической депрессии (F20.4) предполагает сочетание в ее картине собственно депрессивных симптомов с признаками негативных изменений с нарушением побуждений и уплощением аффекта, т. е. тех ангедонических нарушений, которые входят в их характеристику в сферах интересов и эмоциональной вовлеченности по SHAPS. Они содержат такие свойства, как отсутствие интереса и побуждений к какому-либо виду деятельности и увлеченности им, нивелировку эмоциональной заинтересованности в контактах с окружающими и симпатии во взаимоотношениях с ними, снижение эмоциональной потребности в оценке конкретной окружающей обстановки и/или в переживании событий личной жизни.

При дифференцированной оценке антидепрессивных свойств вальдоксана в подгруппах больных с разными нозологическими диагнозами было обнаружено, что его конечный терапевтический эффект по-разному проявлялся у больных с аффективным психозом и шизофренией: редукция ССБ по HAMD на 30-й день курсового лечения соответственно была на 88,2 и 66,7%. Речь идет о том, что антидепрессивный эффект вальдоксана в рамках постшизофренической депрессии был существенно ниже, на уровне «хорошего», и только приближался к границе «значительного» улучшения. Несмотря на одинаково высокий показатель редукции ангедонии в картине депрессии в целом в обеих нозологических подгруппах (по 91,5% снижения ССБ по SHAРS), обнаружены существенные различия, которые в особенной мере касались интересов и эмоциональной вовлеченности. У больных шизофренией показатели редукции гедонических расстройств в указанных сферах были достоверно ниже, чем в подгруппе пациентов с аффективным психозом — 83,9 и 88,9% против 90,1 и 95,3% соответственно. Правомерно полагать, что в картине эндогенной депрессии при аффективном заболевании симптомы ангедонии, будучи по своей психопатологической сути закономерным производным самой депрессии, более полно поддавались антидепрессивному воздействию вальдоксана. При постшизофренической депрессии явления ангедонии в указанных сферах лишь частично выступали как психопатологические симптомы депрессии, а частично были обусловлены негативными личностными изменениями. Они для своей коррекции, по-видимому, дополнительно нуждаются в другом лечении, скорее всего, нейролептическом.

На сегодняшний день результаты проведенного исследования позволяют рассматривать лечение вальдоксаном как предпочтительный и высокоэффективный при ангедонических эндогенных депрессиях метод, который обеспечивает отчетливое антидепрессивное воздействие на все компоненты депрессии и на собственно гедонические расстройства в ее структуре, обнаруживая доминирующее антиангедоническое влияние в спектре терапевтической активности препарата. Высокая терапевтическая эффективность вальдоксана при ангедонических депрессиях, глубина, быстрота и темп выявления терапевтического воздействия — уже к 14—30-му дням лечения, а также хорошая переносимость обосновывают выбор данного препарата и позволяют сформулировать персонифицированные показания к его назначению с учетом установленных психопатологических особенностей и нозологической оценки как самих депрессий, так и собственно гедонических расстройств в их картине, прогнозируя наилучший терапевтический ответ.