Эффективность неинвазивной вентиляции легких при боковом амиотрофическом склерозе

Боковой амиотрофический склероз (БАС) - нейродегенеративное заболевание, сопровождающееся поражением центральных и периферических мотонейронов, прогрессирующим течением с неизбежным наступлением терминальной дыхательной недостаточности (ДН) [1]. Основным методом лечения ДН при БАС является неинвазивная вентиляция легких (НВЛ).

Основными показаниями к НВЛ являются: 1) клинические симптомы ДН (одышка и утомление при физической нагрузке, ослабление кашля, нарушения отхаркивания, нарушения сна в виде бессонницы, частых пробуждений и ощущение неудовлетворенности сном); 2) признаки легочного сердца (легочная гипертензия, пастозность стоп, вертикализация электрической оси сердца); 3) респираторный ацидоз венозной крови рН менее 7,3; 4) PaCO2 более 55 мм рт.ст., или 6 kPa по данным капнографии; 5) ночная сатурация SpО2 менее 88% более 5 мин после проведения кислородотерапии со скоростью 2 л/мин; 6) максимальное давление вдоха менее 60 см Н2О по данным манометрии вдоха; 7) форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) менее 50% от должной по данным спирометрии, согласно Консенсусу по показаниям к НВЛ при рестриктивной ДН, хронической обструктивной болезни легких и ночной гиповентиляции [2]. При БАС развивается вентиляционная дыхательная недостаточность, поэтому из показателей спирометрии важна величина ФЖЕЛ, отражающая объем воздуха, подвергающийся газообмену.

Согласно рекомендациям по применению НВЛ, при нервно-мышечных заболеваниях терапевтический эффект достигается при проведении НВЛ в течение 4 ч и более в положении лежа с постепенным повышением давления в фазе вдоха и выдоха с разницей в 6 см водн.ст. При нервно-мышечных заболеваниях наиболее адекватен режим НВЛ с поддержанием спонтанного дыхания с обратной связью по частоте дыхательных движений, обозначаемый BIPAP/ST (spontaneous timed) [3, 4]. В то же время существуют иные рекомендации относительно начала НВЛ при БАС. В рандомизированном исследовании [5] показано, что при ФЖЕЛ 50-60% приспособиться к НВЛ могут лишь 47% больных со спинальным дебютом БАС и лишь 30% - с бульбарным. Было установлено, что НВЛ достоверно продлевает жизнь больным со спинальным, но не с бульбарным дебютом. Больные со спинальным дебютом жили в среднем на 205 дней дольше. Европейский консенсус по лечению БАС придерживается мнения, что НВЛ должна быть начата, как только ФЖЕЛ станет ниже 80% [6]. В ретроспективном исследовании N. Lechtzin и соавт. [7] показано, что больные БАС (объединенная группа спинального и бульбарного дебюта) с ФЖЕЛ более 65% жили в среднем на 11 мес дольше, чем те, кому НВЛ проводилась при ФЖЕЛ менее 50%. В исследовании [8] предикторов приспособления к НВЛ при БАС ассоциаций с полом, возрастом больных и ФЖЕЛ на момент начала терапии (по последнему показателю имелась тенденция) выявлено не было. В другой работе [9] было показано, что предикторами приспособления являются отсутствие или малая выраженность бульбарных нарушений, меньшая скорость падения ФЖЕЛ и индекс массы тела, тогда как предикторами продления жизни - приспособ­ление к НВЛ (использование в течение 4 ч/сут и более) и меньшая скорость падения ФЖЕЛ. При изучении порядка увеличения давления вдоха и выдоха на НВЛ при БАС у 14 больных [10] было установлено, что у 78% приспособившихся пациентов оптимальным давлением вдоха и выдоха было 19/5 см водн.ст., тогда как у 22% - 9/4 см водн.ст. (начальный терапевтический уровень). В данной работе 44% больных повышали давление 1 раз, 22% - 2 раза и по 6% - 3 и 5 раз.

В разных странах существуют различия в количестве больных БАС, которые используют НВЛ и приспособились к нему. В отличие от исследования K. Gruis и соавт. [8], проводившегося в США, к НВЛ приспособились 70%, в исследовании же B. Ritsma и соавт. [4], проведенном в 15 центрах БАС в Канаде, НВЛ пользовались лишь 18,3% больных БАС, которым это было показано, а большинство больных приспособиться к этой терапии не могли.

Существуют также разные подходы к повышению давления вдоха и выдоха - некоторые специалисты повышают только давление вдоха, а другие - оба с разницей в 6 см водн.ст. [9, 11]. Различны и мнения относительно влияния НВЛ на качество жизни больных БАС. Так, L. Aboussouan и соавт. [5] констатировали улучшение качества жизни, оцененного по шкале SF-36, тогда как K. Zamietra и соавт. [12], используя шкалу ALSSQoL-R, его улучшения не выявили. Полагают, что механизмом терапевтического воздействия НВЛ при БАС являются уменьшение дыхательной работы и утомление дыхательных мышц [11, 13].

Из представленного обзора литературы видно, что исследования НВЛ при БАС относительно малочисленны, нет единого мнения о показаниях и сроках начала НВЛ, оптимальном режиме повышения давления, предикторах эффективности, а также влиянии НВЛ на качество жизни больных БАС.

Рассматриваемый метод мало изучен в РФ. Это связано с тем, что аппараты НВЛ в РФ больным БАС государством на льготных основаниях не предоставляются, отсутствуют также научные обоснования применения и оценки эффективности данного метода в отечественной практике. Аппараты НВЛ являются дорогостоящими. Возникает также вопрос о целесообразности применения приборов, работающих в режиме S (spontaneous) без обратной связи по частоте дыхательных движений, которые стоят существенно дешевле приборов, работающих в режиме ST.

Цель настоящего исследования - изучение эффективности НВЛ при БАС. Изучались особенности приспособления к НВЛ, продолжительность жизни пациентов с БАС и их комплаенс в ходе применения НВЛ, а также влияние НВЛ на параметры спирометрии и качество жизни пациентов.

Исследование проводилось в период с 2007 по 2012 г. на базе городской поликлиники №144 Москвы (ныне филиал №3 Городской поликлиники №107 Москвы) и на клинической базе кафедры пульмонологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова при поддержке Благотворительного фонда помощи больным БАС.

В исследование были включены 28 больных БАС, 13 мужчин и 15 женщин в возрасте от 32 до 72 лет (средний - 56,2±9,4 года). В их числе было 10 больных с бульбарным дебютом заболевания и 16 - со спинальным.

Диагноз БАС ставился на основании Эль-Эскориальских критериев 1998 г. [14] и электромиографических критериев Ламберта [15] с учетом результатов магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Состояние всех больных было оценено по шкале ALSFRS-R [16]. У 15 больных прогрессирование было быстрым, у 13 - медленным (скорость прогрессирования более или менее 12 баллов в месяц соответственно).

Использовались приборы НВЛ i-Sleep 22 (BREAS, дистрибьютер в РФ «С-Инструментс Медикал»), работающие в режиме S. В 14 случаях аппарат был предоставлен Благотворительным фондом помощи больным БАС, еще в 14 - приобретен пациентами самостоятельно.

Первоначально пациентам рекомендовали использовать давление входа 9-10 см водн.ст., а давление выдоха 4 см водн.ст. (разница 6 см водн.ст.), а затем в течение 1 мес постепенно выйти на дыхание лежа в течение 4 ч, но желательно ночью. Каждый месяц больным рекомендовали предоставлять данные с записью работы прибора на флэш-карте для анализа (при этом изучались среднее время использования в день, общее время использования, величину утечки) и повышать давление вдоха и выдоха на 1 см водн.ст., а также проходить спирографическое исследование (прибор Спиролан, «Лана-Медика», РФ) 1 раз в 2-3 мес (через 2 мес при бульбарном дебюте и/или быстром прогрессировании, через 3 мес - при спинальном дебюте и/или медленном прогрессировании) с определением ЖЕЛ, ФЖЕЛ, объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и индекса Тиффно, ежемесячно менять фильтры в приборе и еженедельно мыть воздуховод водой с мылом комнатной температуры. При спинальном дебюте использовались ороназальные, при бульбарном - назальные маски.

Статистический анализ проводили с помощью пакета программ BIOSTAT (Венгрия, 1998), критериев Манна-Уитни и &khgr;², достоверными считали результаты при р<0,05.

Адаптировались к НВЛ 17 больных БАС и не адаптировались 11 (лечились НВЛ менее 4 ч в день). Среди адаптированных к лечению было 7 больных с медленным прогрессированием, среди неадаптированных - 6 (&khgr;²=0,093, р=0,76). Данные группы по доле больных с медленным прогрессированием болезни достоверно не различались.

Продолжительность жизни адаптированных к НВЛ больных была достоверно выше и составила 35,1±14,2 мес, у неадаптированных - 22,5±9,2 мес) (р=0,037). При сравнении больных БАС со спинальным дебютом продолжительность жизни адаптированных пациентов была достоверно выше - 31,6±10,3 мес по сравнению с неадаптированными - 16,3±6,1 мес (р=0,049). При сравнении больных с бульбарным дебютом и вторичными бульбарными нарушениями из этих групп достоверных различий продолжительности жизни также не было выявлено (33,3±3,09 и 33,3±9,6 мес, р>0,06). Пациенты использовали давление вдоха от 9 до 14 см и выдоха от 4 до 9 см водн.ст. (9,6±1,2 см водн.ст. и 4,7±1,25 см водн.ст.). При этом отмечалась тенденция к использованию более высокого давления вдоха и выдоха у адаптированных пациентов, чем неадаптированных (10±1,34 и 9,5±1,7 см водн.ст. для вдоха, р=0,086, и 5,05±1,34 и 4,2±0,8 см водн.ст. для выдоха, р=0,076 соответственно). Адаптированные пациенты повышали давление 1-2 раза в 47% случаев, неадаптированные - в 9% (&khgr;²=2,2; р=0,137). Среднее время использования НВЛ у адаптированных больных в день составило 389±123 мин, что было достоверно выше, чем у неадаптированных - 92±16 мин (р=0,001). При этом выделялась подгруппа адаптированных больных, которые достигли терапевтического времени дыхания в 4 ч достоверно быстрее (39±7,5 дня), в отличие от остальных пациентов (184±168 дней), р=0,004.

Исходная ФЖЕЛ при спирографии была выше 50% у 10 приспособившихся и ниже - у 8 неприспособившихся к НВЛ больных со спинальным дебютом (&khgr;²=10,2; р=0,001), а также выше 65% у 5 приспособившихся к НВЛ больных с бульбарным дебютом БАС и ниже 65% у 3 неприспособившихся (&khgr;²=4,2; р=0,038).

Наблюдения спирографии в динамике у больных БАС на НВЛ были единичными. Так, в группе адаптированных больных повторную спирографию прошли 4 пациента. Отмечалось увеличение ЖЕЛ и ФЖЕЛ, а также ОФВ1 на фоне дыхания НВЛ в течение 1 мес. Впоследствии на фоне дезадаптации к НВЛ у 1 больной эти показатели снизились, а у другого адаптированного пациента - оставались стабильными. У 3 оставшихся пациентов данные показатели оставались стабильными при продолжении терапии в течение 1 года.

Исследование показало, что НВЛ в режиме S продлевает жизнь адаптированным больным БАС в основном за счет подгруппы пациентов со спинальным, но не с бульбарным дебютом, что подтверждает данные L. Aboussouan и соавт. [5]. Приспособление к НВЛ напрямую зависит от величины ФЖЕЛ и соответствует величине выше 50% для больных со спинальным дебютом и величине 65% - с бульбарным. Это уточняет данные N. Lechtzin и соавт. [7] о величине ФЖЕЛ, необходимой для продления жизни больных БАС со спинальным дебютом. Эти авторы указывали на продление жизни при БАС у больных с ФЖЕЛ выше 65% в целом по группе. В настоящем исследовании давление в приборе повышали 1 раз у 47% приспособившихся больных (в исследовании K. Gruis и соавт. [8] таких больных было 44%).

Нами было установлено два типа адаптации к прибору: постепенная - у 13 (46,2%) и форсированная - у 4 (14,2%). Причины форсированной адаптации (в течение 1 мес) не установлены - у данных больных были как спинальный, так и бульбарный дебют, как быстрое, так и медленное прогрессирование заболевания. Единичные данные спирографии в динамике указывают на возможность улучшения соответствующих показателей при постоянной НВЛ.

Полученные результаты позволяют сделать следующие выводы: НВЛ может продлевать жизнь у пациентов с БАС преимущественно со спинальным дебютом при начале с ФЖЕЛ выше 50% с помощью более экономически доступных приборов, работающих в режиме S, что соответствует более современным рекомендациям Европейского консенсуса по БАС 2005 г. [6] о необходимости начала НВЛ при ФЖЕЛ менее 80%, но не 50%, в отличие от рекомендаций 1999 г. [2].

К сожалению, у нас недостаточно наблюдений, касающихся успешности НВЛ при БАС с бульбарным дебютом с ФЖЕЛ выше 65%, что не позволяет сделать обоснованный вывод. Вероятно, больным БАС с бульбарным дебютом успешная НВЛ может проводиться более мощными приборами с развитием давления вдоха до 40 см водн.ст. (например, VIVO-40, BREAS) при условии установления ранней трахеостомы, которая позволяет удалять секрет из трахеи, мешающий приспособиться к НВЛ больным с бульбарным дебютом БАС.