Горбачев В.И.

Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Иркутск, Россия

Лихолетова Н.В.

ГБОУ ДПО "Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования", Иркутск

Седова Е.Ю.

ГБУЗ "Иркутская областная клиническая больница", Иркутск

Горбачев С.В.

ГБОУ ДПО "Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования", Иркутск

Сопрыкина М.С.

ГБУЗ "Иркутская областная клиническая больница", Иркутск

Влияние положения тела больного на внутричерепное давление и церебральную гемодинамику при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(4): 25-28

Просмотров : 48

Загрузок :

Как цитировать

Горбачев В. И., Лихолетова Н. В., Седова Е. Ю., Горбачев С. В., Сопрыкина М. С. Влияние положения тела больного на внутричерепное давление и церебральную гемодинамику при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(4):25-28.

Авторы:

Горбачев В.И.

Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Иркутск, Россия

Все авторы (5)

Проблема современной патогенетической интенсивной терапии внутричерепных кровоизлияний нетравматического генеза - важнейшая в клинической нейрореаниматологии, что связано с высокой распространенностью, уровнем летальности, инвалидизацией и социальной дезадаптацией перенесших геморрагический инсульт пациентов [1-3].

Изменение положения угла наклона головного конца кровати у нейрохирургических больных является общепринятым и доказанным методом коррекции повышенного внутричерепного давления (ВЧД) [2, 4, 5]. В практике интенсивной терапии используют положения от 15 до 60°, но преимущество отдается 30° [2, 5, 6]. До настоящего времени нет единого мнения о том, какое именно положение наиболее эффективно и значимо снижает ВЧД, не уменьшая при этом мозговой кровоток. Принято считать, что для большинства пациентов с церебральной патологией, независимо от этиологического фактора, предпочтительно положение 15-30°. Ранние работы, проведенные на пациентах с разнообразной патологией головного мозга, подтверждали эффективное снижение ВЧД при различных положениях головного конца в интервале от 15 до 60° [5-7]. Это положение оправдано с физиологической точки зрения, так как даже незначительное приподнимание головного конца кровати улучшает венозный и ликворный отток из полости черепа и приводит к снижению ВЧД [4, 5, 8]. Однако выбор положения угла наклона головного конца при внутричерепном кровоизлиянии после выполнения оперативного вмешательства остается обсуждаемым вопросом [6].

Цель исследования - изучение характера взаимосвязи между гемодинамическими показателями (ВЧД, церебральное перфузионное давление (ЦПД), среднее артериальное давление (АДср) при различных положениях головного конца кровати у больных с внутричерепными кровоизлияниями.

Материал и методы

В исследование были включены 36 больных (11 мужчин и 25 женщин) с внутричерепными кровоизлияниями нетравматического генеза в возрасте от 16 до 65 лет (средний - 52,9±10,5 года). При поступлении и в динамике всем пациентам выполняли мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) головного мозга. Из них у 27 с помощью МСКТ-ангиографии было диагностировано субарахноидальное кровоизлияние вследствие разрыва артериальной аневризмы сосудов головного мозга, у 8 - геморрагический инсульт с формированием внутримозговой гематомы полушарной локализации. Все пациенты были прооперированы в 1-е сутки от начала заболевания. Лечение больных проводилось с учетом показателей мультимодального нейрофизиологического мониторинга ВЧД, АД, ЦПД, мозгового кровотока (МК) методом транскраниальной допплерографии (ТКДГ). Измерение ВЧД проводили паренхиматозными датчиками (Codman Microsensor «Johnson & Johnson», США). Датчик устанавливали с противоположной стороны от очага поражения (на интактной стороне). Параметры ВЧД, АДср, ЦПД регистрировали прикроватными мониторами «Philips» MP 40 и MP 60. Данные собирали через аналоговый выход на персональный компьютер и анализировали с помощью программы ICM Plus. Для измерения инвазивного АД проводили катетеризацию лучевой артерии. Датчик инвазивного АД располагали на уровне наружного слухового прохода (в проекции отверстия Монро) с целью корректного измерения ЦПД. Допплерографическое исследование проводили по стандартной методике аппаратом Sono Scape S8. При проведении теста с изменением положения головного конца кровати было выполнено три последовательных измерения, каждое длительностью по 5 мин в положениях 30-0-60°, во всех случаях исходное ВЧД не превышало 25 мм рт.ст. Исследование начинали в стандартном положении больного, когда угол наклона составлял 30°. В дальнейшем, следуя алгоритму исследования, пациенту придавали горизонтальное положение с последующим поднятием головного конца до 60°. После стабилизации состояния в каждой точке в течение 5 мин проводили регистрацию параметров среднего ВЧД, АД, ЦПД. Исследование осуществляли на 1, 2, 3 и 5-е сутки после оперативного вмешательства. Критерием включения в исследование являлась выживаемость прооперированных пациентов сроком не менее 1 нед от начала заболевания.

Cтатистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета программ Statistica 6.0 в соответствии с основными задачами исследования. Проводили проверку нормальности распределения переменных методом Шапиро-Уилкса. Для анализа использовали параметрические и непараметрические методы статистики. Данные представлены в виде медиан и квартилей.

Результаты и обсуждение

Начиная с 1-х суток от начала заболевания наблюдалось постепенное нарастание цифр внутричерепного давления (табл. 1).

Регистрируемые значения ВЧД в стандартном положении головного конца кровати 30° резко возрастали и к 3-м суткам мониторинга достигали 27 (22-33) мм рт.ст., увеличиваясь на 22% по сравнению с исходными параметрами. Наибольшие различия пороговых значений ВЧД были зафиксированы на 5-й день после оперативного вмешательства - в среднем 27% по сравнению с 1-ми сутками (от 21,5 (19-24) до 27 (20,5-36) мм рт.ст. к 5-м суткам). При этом, согласно данным инвазивного мониторинга, средние цифры ВЧД от 1-х к 5-м суткам возрастали несущественно.

Наблюдалось резкое снижение ЦПД уже на 2-е сутки от начала заболевания. Его значения уменьшались на 18% по сравнению с исходными - от 89,5 (84-101) до 73,5 (63,5-84) мм рт.ст. Далее показатели ЦПД постепенно увеличивались, однако к 5-м суткам не достигали первоначального уровня, равняясь 83 (69,5-88,5) мм рт.ст., и в среднем становились на 7% ниже, чем на 1-е сутки.

Также на 2-е сутки наблюдалось снижение среднего артериального давления: от 105 (97-120,5) до 91 (81,5-100) мм рт.ст., что было в среднем на 13% ниже исходных показателей. В дальнейшем цифры АДср начинали постепенно возрастать, однако так и не достигали первоначального уровня, составляя 97,5 (89,5-105) мм рт.ст. на 5-е сутки. Таким образом, разница зафиксированных значений АДср между 1-ми и 5-ми сутками равнялась 7%.

При проведении последовательной смены угла наклона головного конца кровати (30-0-60°) в 1-е сутки максимальные значения ВЧД (18 (16-22) мм рт.ст.) регистрировались в горизонтальном положении (табл. 2).

Цифры ВЧД в горизонтальном положении были на 33% выше, чем при 30 и 60°. Существенных различий в положении 30 и 60° не наблюдалось, и в среднем значения ВЧД составляли 12 мм рт.ст.

Минимальные значения ЦПД на 1-е сутки от начала заболевания были зарегистрированы в положении 30°, однако значительно не отличались от цифр ЦПД в горизонтальном положении - 86 (78-99) и 87 (79,5-99,5) мм рт.ст. соответственно. В положении 60° ЦПД было в среднем на 5,5% выше, чем при 30° - 91 (81,5-99) мм рт.ст.

Также было отмечено, что в горизонтальном положении у больных с нетравматическими кровоизлияниями на 5% возрастает АДср, приближаясь к 103,5 (98-117,5) мм рт.ст. При этом в положении 30 и 60° различия были незначительными: 98 (90,5-111) и 101 (94,5-113,5) мм рт.ст. соответственно. Таким образом, в 1-е сутки от начала заболевания положение головного конца кровати 0° являлось наименее предпочтительным, так как в этом случае наблюдался выраженный рост значений ВЧД в сочетании с минимальной перфузией паренхимы головного мозга. Наиболее благоприятным в 1-е сутки после оперативного вмешательства следует признать положение 60°, так как именно в нем наблюдались оптимальные цифры ЦПД, значения ВЧД оставались относительно стабильными и уровень АДср повышался незначительно (в среднем на 3% по сравнению с положением 30°).

На 2-е сутки от начала заболевания наблюдалась похожая закономерность: при смене положения головного конца кровати от 30 до 0° максимальное ВЧД и критически низкое ЦПД регистрировались в горизонтальном положении: 20 (16-25) и 71,5 (60-83) мм рт.ст. соответственно. Однако в положении 60° (по сравнению с 30°) ВЧД оказывалось повышенным в среднем на 3%, а ЦПД снижалось на 5,5%. Значения АДср были максимальными в горизонтальном положении - 91,5 (83,5-105,5) мм рт.ст.; при поднятии головного конца кровати цифры АДср оставались стабильными. Таким образом, на 2-е сутки от начала заболевания предпочтение следовало отдать углу наклона головного конца кровати 30°. Именно в данном положении обеспечивалась оптимальная перфузия головного мозга и не нарастала внутричерепная гипертензия.

На 3-и сутки после оперативного вмешательства критический рост ВЧД (подъем в среднем на 7-14 мм рт.ст.) в сочетании с низкой перфузией мозга (снижение показателей на 5-7 мм рт.ст.) и высоким системным артериальным давлением (прирост на 4-8 мм рт.ст.) по-прежнему регистрировались в горизонтальном положении (см. табл. 2). Однако к 3-м суткам разница значений гемодинамических показателей в положении 30 и 60° исчезала. Следовательно, оба этих положения могут считаться оптимальными.

На 5-е сутки горизонтальное положение больного вновь являлось наименее предпочтительным. При этом прирост ВЧД в положении 0° становился менее существенным (6-8 мм рт.ст. в сравнении с 8-11 мм рт.ст. на 1-е сутки), однако требовался более длительный промежуток времени для восстановления значений ВЧД до первоначальных цифр. При регистрации ЦПД минимальные значения были зафиксированы в положении 60° - 77,5 (69-89,5) мм рт.ст. При этом наблюдалось значительное снижение АДср в положении 60°: от 99 (90,5-107) до 94,5 (88-102) мм рт.ст. Таким образом, изменение угла наклона головного конца кровати в сторону повышения до 60° являлось столь же нежелательным, как и нахождение больного в горизонтальном положении. Оптимальным вновь становился угол наклона 30°.

Следует отметить, что повышение уровня ВЧД в горизонтальном положении приводит к формированию допплерографического паттерна затрудненной перфузии, характеризующегося относительным снижением средней линейной скорости кровотока и повышением индексов периферического сопротивления. По мнению M. Rosner и соавт. [6], возвышенное положение головного конца эффективно может снижать ВЧД только у 1/2 пациентов с нейрохирургической патологией. В проведенном нами исследовании в 1-е сутки от начала заболевания достоверное снижение цифр ВЧД при переходе из горизонтального в положение 60° имело место у 78% пациентов. Однако к 5-м суткам эффективное уменьшение внутричерепного давления при смене угла наклона головного конца кровати в сторону его увеличения было зарегистрировано лишь у 62% больных.

Несмотря на различный этиологический фактор, у пациентов с геморрагическим инсультом с формированием внутримозговых гематом и пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями на фоне разрыва аневризм артериальных сосудов головного мозга существенных различий в изучаемых показателях выявлено не было.

Проведенное исследование дало основание сформулировать следующие выводы.

У пациентов с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями максимальный прирост ВЧД наблюдался начиная с 3-х суток от начала заболевания в сочетании со сниженной церебральной перфузией. Начиная со 2-х суток после оперативного вмешательства целесообразен непрерывный мониторинг гемодинамических показателей во избежание развития неконтролируемой внутричерепной гипертензии и ишемического повреждения мозга.

В 1-е сутки от начала заболевания оптимальным следует считать угол 60°, так как именно в этом положении головного конца кровати сохранялся оптимальный мозговой кровоток и не нарастал внутричерепной гипертензионный синдром. На 2-е сутки наиболее благоприятным становился угол 30°, а к 3-м суткам различия значений гемодинамических показателей в положении 30 и 60° исчезали, и оба этих положения являлись оптимальными. На 5-е сутки после оперативного вмешательства предпочтительным вновь становился угол наклона в 30°.

Учитывая критическое нарастание внутричерепной гипертензии и значительное снижение перфузии мозга при положении головного конца кровати 0° независимо от срока пребывания пациента в отделении интенсивной терапии, следует обеспечить кратковременность и максимальную безболезненность инвазивных манипуляций, которые возможны лишь при нахождении больного в горизонтальном положении (трахеостомия, катетеризация центральных вен, смена эндотрахеальной трубки и др.).

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail