Смулевич А.Б.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Андрющенко А.В.

ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия, 119071

Романов Д.В.

ФГБУ "Научный центр психического здоровья" РАМН, Москва; НОКЦ "Психосоматическая медицина" Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва

Захарова Н.В.

ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Ремиссии при аффективных заболеваниях: эпидемиология, психопатология, клинический и социальный прогноз, вторичная профилактика

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(3): 4-13

Просмотров : 94

Загрузок : 3

Как цитировать

Смулевич А. Б., Андрющенко А. В., Романов Д. В., Захарова Н. В. Ремиссии при аффективных заболеваниях: эпидемиология, психопатология, клинический и социальный прогноз, вторичная профилактика. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(3):4-13.

Авторы:

Смулевич А.Б.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Все авторы (4)

a:2:{s:4:"TEXT";s:73300:"

Понятием «ремиссия» (от лат. «remissio» - освобождение, перерыв) принято обозначать временное ослабление, снижение выраженности симптомов заболевания до такой степени, когда клинические проявления не соответствуют критериям синдромально завершенного аффективного расстройства [1, 2]. В качестве формализованных признаков ремиссии рассматриваются минимальный средний суммарный балл по соответствующим психометрическим шкалам (НАМD-17 ≤7 баллов, MADRS≤10 баллов, CGI - 1 балл [1, 3-9]), а также длительность состояния более 6 мес.

Несмотря на растущее количество публикаций, посвященных ремиссиям при аффективной патологии, целый ряд аспектов этой проблемы - в первую очередь клинических (включая вопросы психопатологии и коморбидности), а также эпидемиологических и терапевтических, требует уточнения.

В литературе приводятся варьирующие в широких пределах эпидемиологические показатели, характеризующие ремиссии при аффективных заболеваниях. Их частота соответствует распространенности рекуррентных эпизодов депрессии - 35-77% (хроническая депрессия - 8-25%, единственный эпизод - 12-50%) [10-17]. Лишь в единичных длительных катамнестических исследованиях [18, 19] уточняются формализованные характеристики ремиссий, например приводится оценка их средней продолжительности. При этом приводимые значения также имеют значительный разброс - от 145 до 308 нед (2,8-5,9 года). Анализ кривых выживаемости (Каплана-Майера) в проспективных исследованиях [15- 20] позволяет зарегистрировать закономерность, определяемую понятием «насыщение модели» с течением времени: по мере увеличения длительности ремиссии вероятность рецидива депрессии снижается.

Проблема психопатологии ремиссий при аффективных заболеваниях мало разработана. Если вопросам клинической гетерогенности, а соответственно и систематики ремиссий при шизофрении посвящена обширная литература[1], то попытки типологической дифференциации ремиссий при аффективной патологии предпринимаются лишь в единичных исследованиях [21-23] и ограничиваются выделением ремиссий астенического, тревожного, гипотимного, инсомнического типов.

В зарубежных публикациях при аффективных заболеваниях (по аналогии с шизофренией) ремиссии традиционно дифференцируются на неполные, определяющиеся остаточными психопатологическими расстройствами на уровне «подпороговых» пограничных симптомов» («симп­томатические ремиссии»), и полные («синдромальные»), лишенные симптоматики, свойственной обострению заболевания [2, 18, 33-38]. С понятием «полная ремиссия» в англоязычной литературе соотносится термин «выздоровление» (recovery), которым принято обозначать не только длительную, полную и устойчивую ремиссию, но и процесс восстановления, возврата к нормальному или обычному состоянию здоровья (уровень функционирования), что подразумевает возможность прекращения поддерживающей психофармакотерапии[2].

Судя по материалам ряда публикаций, симптоматические ремиссии концептуализируются как незавершенные по тем или иным причинам (чаще всего в связи с недостаточной или неэффективной терапией). В качестве основного условия достижения полной, или синдромальной, ремиссии (трансформация симптоматической ремиссии в синдромальную) в большинстве исследований рассматривается рациональное лечение психотропными средствами (длительность курса, адекватные дозы и т.п.), предполагающее поэтапную оптимизацию терапии, включая тактику замены тимолептика, комбинированной терапии двумя антидепрессантами или присоединение препаратов других классов [39-42]. Такому подходу соответствуют рекомендации большинства клиницистов, настаивающих на необходимости продолжения длительной стабилизирующей терапии с целью купирования любых остаточных проявлений болезни до момента достижения полной (чистая) ремиссии [43]. Соответствующее положение зафиксировано в официальных руководствах, где предлагаются алгоритмы рационального стабилизирующего и противорецидивного лечения в период ремиссии [44-51], направленного на снижение и устранение «всех симптомов депрессивного расстройства», а также рассматриваются «типичные ошибки» психофармакотерапии (преждевременное прекращение лечения, назначение препаратов в субоптимальных дозах и т.п.). Однако в нашем представлении различия между неполными (симптоматические) и полными (синдромальные) ремиссиями при аффективных заболеваниях обусловлены не только и не столько эффектом проводимой терапии, сколько в соответствии с рабочей гипотезой настоящего исследования (см. ниже) заложены в клинических закономерностях развития эндогенного заболевания.

В ряде публикаций в качестве независимого фактора, не только соучаствующего при манифестации аффективного эпизода, но и определяющего стереотип его дальнейшего течения (включая ремиссии) и исход рекуррентных депрессий, выделяются наряду с некоторыми другими параметрами[3] коморбидные расстройства личности (РЛ) [52-54]. В некоторых катамнестических исследованиях [20, 55-58], посвященных изучению влияния РЛ на вероятность повторных обострений большой депрессии, установлена их роль как независимого предиктора рецидивов аффективной патологии. Так, C. Grilo и соавт. [58] в процессе проспективного наблюдения 303 пациентов с диагнозом депрессивного эпизода установили, что у больных с РЛ не только инициальная депрессия характеризуется более затяжным течением, но и статистически значимо меньше период ремиссии до очередного рецидива (58,7 нед против 106,8 нед у больных без РЛ).

В то же время сведения о влиянии отдельных категориальных вариантов РЛ на риск рецидива остаются противоречивыми. По данным A. Hart и соавт. [20], такой эффект обнаруживают только РЛ кластера B, тогда как, согласно сведениям других авторов, наряду с пограничным РЛ аналогичная закономерность распространяется также на РЛ кластера С [57], включая обсессивно-компульсивное [58, 69] и зависимое [70]. Однако, ограничиваясь констатацией факта влияния РЛ на вероятность рецидива депрессии, исследователи не анализируют клинические механизмы взаимодействия РЛ и аффективной патологии.

Сопоставление приведенных выше материалов, освещающих проблему симптоматических и синдромологических ремиссий (последовательные этапы затухания аффективного патологического процесса) и роль РЛ в их формировании, с данными собственного клинико-эпидемиологического исследования (см. ниже) позволили выдвинуть (в порядке рабочей гипотезы) клинико-патогенетическую концепцию формирования межфазных интервалов, в ряде аспектов не совпадающую с традиционными представлениями. Согласно выдвинутой рабочей гипотезе симптоматические и синдромальные ремиссии - не последовательные этапы связанного с проводимой психофармакотерапией затухания болезненного процесса, но рядоположенные состояния различного клинического генеза, обнаруживающие независимый стереотип формирования и дальнейшего развития. Типологическая дифференциация симптоматических и синдромальных ремиссий, а также их клинический и социальный прогноз, определяются соответственно предлагаемой модели[4] структурой коморбидных соотношений двух психопатологических рядов - (1) выступающего в регистре конституциональной патологии; (2) манифестирующего в рамках психогенно или эндогенно обусловленной патологии с рекуррентным течением в форме аффективных фаз.

Материал и методы

Основные методы - клинико-эпидемиологический, психопатологический, психометрический, статистический c регистрацией исследуемых параметров в базе данных с модульной структурой по типу IT-системы ввода, хранения и обработки информации.

Выборку для поперечного эпидемиологического исследования составили 450 пациентов с аффективными расстройствами, 314 женщин и 136 мужчин, средний возраст которых был 45,4±13,3 года.

Все пациенты были обследованы в Научном центре психического здоровья РАМН и психосоматическом отделении центра «Психосоматическая медицина» Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

В соответствии с целью и гипотезой исследования эпидемиологическая выборка была стратифицирована таким образом, чтобы последовательно исключить из анализа аффективные нарушения, связанные с тяжелыми соматическими заболеваниями и органическим поражением ЦНС (31 человек), хроническую депрессию, протекающую без ремиссий (39), биполярное аффективное расстройство (46), аффективное расстройство без коморбидных РЛ (33). Из сформированной таким образом промежуточной выборки (301 наблюдение) была составлена клиническая выборка больных - 163 наблюдения с верифицированными ремиссиями (длительностью более 6 мес), перенесших не менее трех эпизодов депрессии (по МКБ-10 F33), поскольку лишь в этом случае возможна надежная дифференциация аффективных заболеваний на протекающие с симптоматическими и синдромальными ремиссиями (минимизируется вероятность ошибочного диагноза аффективного заболевания, текущего с синдромальными ремиссиями, за счет их перехода в симптоматические в результате последующих эпизодов).

Клиническая выборка была проанализирована на момент первичного обследования. В ней было 62,0% больных, впервые обследованных на момент депрессии и 38,0% - на момент ремиссии. При ретроспективной оценке выборки были получены субъективные и объективные данные со слов родственников и по сведениям медицинской документации, что позволило провести типологическую дифференциацию ремиссий и выполнить их сравнительный анализ. Часть больных клинической выборки - 51 больной, или 31,3%, была прослежена катамнестически в течение 1 года, что позволило оценить состояние в динамике (в период как депрессии, так и ремиссии), а также сформулировать общие положения относительно дифференцированной психофармакотерапии в период ремиссии.

Результаты и обсуждение

Распространенность верифицированных ремиссий в эпидемиологической выборке составила 36,2% (163 наблюдения). Среди них отчетливо преобладали симптоматические ремиссии, которые имелись в 124 (27,5%) случаях; синдромальные ремиссии имели место в 39 (8,7%) наблюдениях. Значительно меньшее число синдромальных ремиссий в сравнении с симптоматическими соответствует результатам ряда исследований [21, 77-79], хотя имеющиеся в литературе показатели распространенности (9,5-18%) превышают представленные в настоящем исследовании[5].

В результате сопоставления группы ремиссий по основным клиническим (продолжительность ремиссий, число и длительность депрессивных эпизодов) и социальным (брачный и образовательный статус, уровень трудоспособности, инвалидизации) параметрам было установлено, что между симптоматическими и синдромальными ремиссиями по большинству показателей нет статистически значимых различий (р>0,05).

Продолжительность первой ремиссии составила 8,3±6,6 и 8,3±6,1 года для симптоматической и синдромальной соответственно; второй - 4,2±3,6 и 6,2±4,7 года; третьей - 2,8±1,8 и 2,6±1,8 года (р>0,05). Число депрессивных эпизодов при симптоматических и синдромальных ремиссиях также оказалось сопоставимым: 3-8 (среднее - 4,8) против 3-7 фаз (среднее - 4,4). Продолжительность первой депрессии составила 8,4±4,7 и 7,3±6,5 мес для симптоматической и синдромальной соответственно; второй - 7,1±3,2 и 5,9±3,1 мес, третьей - 8,4±2,8 и 4,7±3,8 мес (р>0,05).

Симптоматические и синдромальные ремиссии оказались сходными и по показателям брачного статуса: в браке состояли 57,1 и 68,4% пациентов соответственно, были разведены - 28,6 и 15,8%, вдовцы составили 4,8 и 10,6%, никогда не состояли в браке - 9,5 и 5,3%; по образовательному уровню распределение симптоматических и синдромальных ремиссий было следующим: среднее образование было у 9,5 и 2,5% больных, среднее специальное - у 19 и 17,6%; высшее - у 66,7 и 74%; научную степень имели 4,8 и 5,9% пациентов, без профессионального статуса были: безработные - 10 и 16,7%, пенсионеры - 20 и 16,7%, работающие - 70 и 66,6%. Статистически значимые (р<0,05) различия были зарегистрированы лишь при уточнении показателей стабильности профессионального статуса. Обсуждение соответствующих пара­метров приводится ниже при изложении сравнительных характеристик симптоматических и синдромальных ремиссий.

Симптоматические (неполные) ремиссии

Эти ремиссии были диагностированы в 124 наблюдениях. В соответствии с представленной выше гипотезой, они формировались при перекрывании явлений выступающего в рамках РЛ психопатологического диатеза и рекуррентно протекающих аффективных фаз.

В ряду конституциональных патохарактерологических аномалий, обнаруживающих аффинитет к аффективным расстройствам, выделяются два типа РЛ. К первому из них - 68 (54,8%) наблюдений - относятся конституциональные аномалии аффективного круга (циклоидное, гипертимное, пограничное РЛ) с проявлениями циклотимического диатеза [80, 81]. Последний характеризуется реактивной лабильностью, сопряженной с неустойчивостью аффективного (и вегетативного) фона, сопровождающейся склонностью к возникновению стертых, протекающих на субклиническом уровне гипотимических эпизодов (подпороговые аффективные расстройства [82]) с транзиторными нарушениями по типу соматоформной вегетативной дисфункции. Второй тип РЛ - 56 (45,2%) наблюдений - объединяет патохарактерологические аномалии, не относящиеся по категориальной классификации к аффективным РЛ (личностные девиации преимущественно драматического (истерическое, нарциссическое РЛ) и тревожного (тревожно-мнительные, ананкастные личности) кластера[6], но обнаруживающие тенденцию к ассоциации с аффективными расстройствами). Такая тенденция реализуется в рамках свойственной траектории развития этой группы РЛ реактивной (симптоматическая) эндогенной лабильности.

Предваряя клинико-патогенетический анализ механизмов формирования симптоматических ремиссий, остановимся на их клинической квалификации. В этом плане необходимо в первую очередь представить характеристику остающихся после редукции манифестных проявлений аффективной фазы симптомокомплексов, квалифицируемых в большинстве публикаций в рамках резидуальных симптомов. Именно с резидуальной симптоматикой, как указывает ряд проспективных исследований [23, 90, 91], ассоциирован повышенный риск рецидива депрессии[7].

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные резидуальным симптомам депрессии, проблема их клинической гетерогенности практически не обсуждается, а попытки типологической дифференциации не предпринимаются. В большинстве публикаций резидуальные симптомы традиционно рассматриваются либо в целом [1, 92-99], либо в соответствии с формализованной группировкой симптомов в пределах различных кластеров/доменов [23, 90, 91, 100-102], выделенных на основании пунктов психометрических шкал. Соответственно идентифицируют аффективные (гипотимия, чувство вины, суицидальные мысли, апатия); диссомнические (ранняя, средняя, поздняя бессонница); анксиозные (ажитация, соматическая и психическая тревога, ипохондрия); соматизированные, в том числе алгические; трофические (нарушения аппетита и изменения массы тела); астенические (слабость, утомляемость, анергия). Предпринимаемые попытки типологической дифференциации резидуальных симптомов также включают их группировку в пределах эмоциональных, соматических и когнитивных кластеров [36, 77], а также выделение в соответствии с динамической характеристикой высоковариабельных («симптоматические пики», или «вспышки») и континуальных или протрагированных нарушений [1, 100].

В настоящем исследовании резидуальные симптомокомплексы рассматриваются, согласно представленной гипотезе, как репрезентация, но в редуцированном виде, двух основных психопатологических составляющих, со­участвующих в формировании клинической картины межприступного пространства. Соответственно выделено три типа резидуальных симптомокомплексов, дифференцирующихся по показателям клинического прогноза и различной чувствительности к воздействию психотропных средств. В качестве резидуальных выступают «общие» симптомы (сформировавшиеся в результате амальгамирования конституциональных и манифестных аффективных расстройств), резидуальный циклотимический симптомокомплекс [103] (проявления не подвергающихся полному обратному развитию манифестных аффективных фаз) и постдепрессивные патохарактерологические расстройства, рассматриваемые в рамках постдепрессивной личности [104]. Их соотношение приведено на рисунке.

Рисунок 1. Резидуальные симптомы: механизм формирования. ТФР - тревожно-фобические расстройства; СФР - соматоформные.

Образование «общих» симптомов реализуется в рамках коморбидных соотношений РЛ, обнаруживающих аффинитет к аффективной патологии, и рекуррентной депрессии. Клиническая характеристика «общих» симптомов определяется, с одной стороны, персонификацией манифестных аффективных симптомокомплексов, когда депрессивные расстройства, по выражению von H. Leuter [103], внедряются в структуру личности (дистимия с явлениями пессимизма, уныния, безрадостности), а с другой - амплификацией конституционально свойственных невротических стигм и психопатологических комплексов (латентные, субсиндромальные), достигающих уровня синдромально завершенных клинических образований (ТФР с паническими атаками, явления соматизации с алгиями, органоневротическими и ипохондрическими расстройствами - СФР). Как указывает von H. Leuter [103], меланхолия может вызывать оживление скрытых невротических конфликтов; при этом актуализировавшийся во время эпизода депрессии невроз не всегда затухает вслед за редукцией аффективных расстройств и может принимать затяжное течение.

Клиническую картину резидуального циклотимического симптомокомплекса определяют чаще всего (76,6% - 95 наблюдений) транзиторные (от нескольких дней до 2 нед) «симптоматические пики», или «вспышки» - «symptom peaks», или «blips» [1, 100]. Картина таких «вспышек» повторяет структуру ранее перенесенных эпизодов депрессии и сопровождается манифестацией наиболее морбидных проявлений аффективной фазы (витальная тоска, суточный ритм, идеи вины, суицидальная идеация), что соответствует описаниям «кратковременных» («brief») депрессивных эпизодов [105-107]. Иногда (26,6% - 33 наблюдений) клиника резидуального циклотимического симптомокомплекса представлена и более продолжительными (до 2-3 мес) субсиндромальными депрессиями, выступающими в качестве резидуальных. Симптоматика в этих случаях чаще всего исчерпывается проявлениями апатии, ангедонией, нарушениями сна и пищевого поведения.

В качестве резидуальных симптомов третьего типа выступают постдепрессивные патохарактерологические расстройства, т.е. возникшие в личностной сфере вследствие перенесенного депрессивного эпизода (эпизодов). Формирование такого рода расстройств было отмечено в ряде публикаций [103, 108, 109]. При интерпретации в аспекте модели «шрама/рубца» они свидетельствуют о необходимости уточнения классических, сформулированных еще 100 лет назад положений E. Kraepelin [71] о закономерностях течения маниакально-депрессивного психоза (МДП), относящихся к полному восстановлению структуры личности и ее свойств по мере затухания аффективных фаз.

Квалификация этой группы резидуальных расстройств большинством исследователей проводится с психологических (прежде всего, когнитивно-бихевиоральные) или социологических позиций: депрессивный стиль поведения, внедрившийся в структуру личности [103, 108]; снижение социального функционирования и дисфункциональный когнитивный/поведенческий (атрибутивный) стиль [110]. В ряду клинически ориентированных исследований патохарактерологические изменения, формирующиеся при фазно протекающих аффективных заболеваниях (требовательность, манипулятивность, раздражительность и т.п.), определяются в рамках постдепрессивной личности [104]. Фиксируется также повышенная уязвимость к стрессовым воздействиям (нажитая либо конституционально свойственная, но амплифицированная вследствие перенесенных аффективных фаз), реализующаяся преходящими аффективными расстройствами, выступающими в рамках реактивной лабильности [111]. Отмечается также рефрактерность этой группы резидуальных расстройств к воздействию психотропных средств [110].

Возвращаясь к анализу собственных наблюдений, необходимо подчеркнуть, что симптомы, выступающие в качестве residua 3-го типа, в процессе аффективного заболевания формировались в 16,9% наблюдений (у 21 из 124 пациентов с симптоматическими ремиссиями) и ограничивались проявлениями динамики РЛ без признаков редукции энергетического потенциала.

На первом плане среди наступивших изменений (52,4% - в 11 наблюдениях из 21) была траектория патохарактерологических изменений, располагавшихся в пространстве аффективного заболевания с большим числом (> 6) аффективных фаз. Она включала развития, дифференцирующиеся на депрессивные (по типу нажитого депрессивного РЛ) и ипохондрические.

Проявления депрессивного развития (23,8% - 5 наблюдений из 21) определяются формированием приобретающего свойства устойчивой личностной характеристики «пессимистического мировоззрения» с депрессивным строем мышления, проявляющегося размышлениями о бесперспективности (ожидание впереди лишь череды тяжелых испытаний и страданий), убежденностью в собственной ущербности, невозможности быть любимым, добиться успеха и т.п. Наряду с этим выступает склонность к рефлексии, восприятию себя и всего окружающего в мрачном свете. Доминирует заниженная самооценка, сознание собственной беспомощности, зависимости от чужой поддержки, идеи неадекватности, малоценности. Характерна чрезмерная серьезность, исключающая чувство юмора; фиксация на отрицательных сторонах жизни. Проявления гипотимии в некоторых наблюдениях принимают форму дисфории. В этих случаях преобладают брюзжание, обидчивость, черты недовольства и раздражительности[8].

Клиническая картина ипохондрического развития (28,6% - 6 наблюдений из 21) включает тревогу о здоровье [112], имеющую либо соматическую направленность (сопряженная с резидуальными «общими» симптомами круга ТФР/СФР), либо ориентированную на благополучие в психической сфере в связи с перенесенными депрессивными эпизодами - явления диспсихофобии со страхом рецидива, повторения депрессии [113, 114]. Тревога о здоровье сопровождается самощажением с избеганием психотравмирующих ситуаций, способных в представлении пациентов спровоцировать усиление соматизированных/гипотимических расстройств, а соответственно - ригидным приемом психофармакотерапии, в части случаев с отказом снижения доз антидепрессантов до рекомендуемых поддерживающих.

Постдепрессивные патохарактерологические расстройства (наряду с депрессивным и ипохондрическим развитием) также включают нажитые девиации, обусловленные амплификацией или переакцентуацией [116] дименсиональной структуры конституциональных аномалий с усилением психастенических, зависимых, истерических свойств (47,6% - 10 из 21 наблюдений). Среди последних преобладают (23,8% - 5 из 21) патохарактерологические сдвиги с усилением психастенических свойств (нерешительность, застенчивость, неуверенность в себе и своих профессиональных возможностях, склонность к сомнениям и тревожным опасениям, стремление избежать неприятностей и предотвратить их с помощью ритуальных действий). Значительно реже выявляются нарастание истерических свойств (19,4% - 4 из 21 наблюдения) с усилением эмоциональной лабильности, склонности к драматизации, фиксации на конверсионных и соматовегетативных расстройствах, а также акцентуация по типу зависимых (9,5% - 2 из 21) со склонностью перекладывать ответственность на других в связи с субъективным ощущением собственной беспомощности, некомпетентности, неспособности к самостоятельной жизни.

Переходя к клинико-патогенетическим аспектам проблемы симптоматических ремиссий, необходимо подчеркнуть, что в основе их формирования, в соответствии с тестируемой моделью, лежит ассоциация между РЛ и депрессией, сопровождающаяся образованием «общих» симптомокомплексов. Амальгамирование манифестных психопатологических расстройств, выступающих в рамках аффективной фазы, и проявлений конституционально обусловленной, т.е. перманентно существующей психической патологии, чаще всего приводит к формированию протрагированных психопатологических образований, которые и определяются в рамках «общих» симптомов. Именно в связи с тенденцией к ретардации «общие» симптомы препятствуют полной редукции проявлений аффективной фазы и формируют таким образом «синдром отложенного выздоровления» («delayed recovery syndrome») [110], т.е. симптоматические ремиссии с ретенцией проявлений депрессии на уровне субсиндромальных расстройств.

Синдромальные (полные) ремиссии

Эти ремиссии имели место в 39 случаях. Они формировались у лиц с РЛ неаффективного круга[9], относящихся к экспансивному полюсу психопатий (гиперергичные или стеничные по Б.В. Шостаковичу [118, 119]). По категориальным характеристикам они квалифицируются преимущественно в рамках РЛ кластера А (46,2% - 18 из 39 наблюдений): экспансивные шизоиды и шизотипическое РЛ с чертами фершробен (указания на связь РЛ кластера А с формированием длительных стойких ремиссий содержатся и в публикации S. IIardi и соавт. [69]). Наряду с этим наблюдались обсессивно-компульсивное (30,8% - 12 из 39 наблюдений) и истерическое (23,0% - 9 из 39 наблюдений) РЛ. Всю эту группу конституциональных аномалий объединяют: облигатные личностные черты: перфекционизм, трудоголизм, высокая активность и профессиональная продуктивность.

Клиническая картина синдромальных ремиссий лишена резидуальных симптомов как по типу «общих», так и в форме резидуального циклотимического симптомокомплекса или постдепрессивных патохарактерологических расстройств. Соответственно межприступный период определяется особенностями траектории РЛ - стабильностью патохарактерологической структуры. Косвенным признаком последней являлась неизменность профессионального стандарта (работа в одной и той же либо сходной должности), зафиксированная в 91,3% наблюдений (лишь в 8,7% случаев отмечался профессиональный рост, а снижение не зарегистрировано ни в одном из наблюдений), что контрастирует с показателями устойчивости трудоспособности в группе симптоматических ремиссий. Последние оказались разнонаправленны - отмечалось либо профессиональное снижение (52,4%), либо рост (28,6%) при относительно невысокой частоте стабильности профессионального стандарта (19%) - различия статистически значимы (р<0,05).

Переходя к клинико-патогенетическим аспектам проблемы синдромальных ремиссий, можно предположить, что в основе их формирования в соответствии с тестируемой моделью лежит диссоциация и соответственно положение об отсутствии коморбидных связей между проявлениями патохарактерологических аномалий и депрессией. В этом плане необходимо подчеркнуть некоторые свойства РЛ, препятствующие формированию таких ассоциаций с аффективными расстройствами.

Пациенты, будучи лишены невротизма, на протяжении жизни (как в преморбиде, так и в периоды синдромальных ремиссий) обнаруживают высокий уровень самообладания (интернальный локус контроля с ориентированностью прежде всего на внутренние установки со склонностью приписывать ответственность за результаты своей деятельности собственным способностям и усилиям), а также устойчивость по отношению к экзогенным стрессовым воздействиям (за исключением реакций на травмирующие события, относящиеся к ограниченной категории ключевых переживаний) и эндогенным сдвигам.

Резистентность к психотравмирующим ситуациям, объективизированая с помощью шкалы ALE-scale[10], у больных с синдромальными ремиссиями реализуется преобладанием реакций с восприятием событий, преимущественно относимых к сфере «карьера, профессиональная деятельность, финансы» (38,5%), как «вызов» - 53,3% (средний балл ВАШ - 8,6), тогда как «угроза» и «утрата» регистрировались в 33,3 и 13,4% случаев соответственно. Такой модус реагирования на психотравмирующие воздействия контрастирует с выявленным в группе симптоматических ремиссий, где доминируют реакции с восприятием событий, преимущественно относимых к области «близкие отношения - микросоциальная сфера» (51,6%), как «утрата» - 64,8% (средний балл ВАШ - 9,7), тогда как на долю «угрозы» и «вызова» приходится по 17,6%.

Указанные выше дименсиональные характеристики РЛ дополняются личностными свойствами, квалифицируемыми в рамках сегментарной деперсонализации [124], приобретающими в плане верификации выдвигаемой рабочей гипотезы особое значение. Если в описаниях G. Ladee [124] определение «сегментарная деперсонализация» соотносится с отчуждением проявлений соматической патологии, то применительно к нашей казуистике термин приобретает более широкое значение, распространяясь и на категорию психических расстройств. Речь идет об отчуждении осознания витальных проявлений депрессии.

Механизмы формирования синдромальных ремиссий взаимосвязаны со структурой соотношений конституциональной патологии, гетерономной расстройствам депрессивного круга (обнаруживающая явления сегментарной деперсонализации) с манифестными депрессивными фазами.

В этих случаях на первый план выступает не аффинитет к аффективным симптомокомплексам (как это наблюдается при симптоматических ремиссиях), но алекситимия в отношении проявлений меланхолии. Соответственно аффективные симптомокомплексы рекуррентного расстройства, выступая изолированно (без образования общих симптомов) - вне связи с перманентно существующей конституциональной патологией, подвержены редукции до латентного уровня, без ретенции резидуальных расстройств, что и соответствует картине синдромальных ремиссий.

Завершая обсуждение полученных результатов, указывающих на их типологическую неоднородность, а также гетерогенность клинического и социального прогноза ремиссий при аффективной патологии с учетом показателей распространенности, можно обозначить основные походы к вторичной профилактике (противорецидивная терапия), предполагающей дифференцированные стратегии оказания помощи при изученной патологии.

При симптоматических ремиссиях необходимо длительное амбулаторное лечение психотропными средствами[11], имеющее целью максимальную редукцию резидуальных симптомов. Однако при проведении стабилизирующей и поддерживающей терапии симптоматических ремиссий представляется целесообразным ориентироваться на принадлежность остаточных расстройств к одному из трех выделенных в настоящем исследовании типов. Согласно полученным данным, наиболее успешным оказалось лечение проявлений не подвергшихся полному обратному развитию манифестных аффективных фаз - резидуального циклотимического симптомокомплекса (73,5% обследованных катамнестически больных ответили на терапию). Психофармакотерапия «общих» симптомов, сформировавшихся в результате амальгамирования конституциональных и манифестных аффективных расстройств, оказалась эффективна лишь в 40,9% случаев.

В свою очередь, резидуальные симптомы конституциональной природы по типу постдепрессивных патохарактерологических расстройств обнаружили терапевтическую резистентность к психотропным средствам. Соответственно в качестве наиболее адекватных стратегий в отношении этого типа резидуальных нарушений могут рассматриваться психотерапевтические вмешательства.

Роль медикаментозного воздействия при синдромальных ремиссиях в сопоставлении с социальными и психокоррекционными мероприятиями представляется минимальной. Вопрос длительности поддерживающей/превентивной терапии в этих случаях остается открытым и является предметом для дальнейших (прежде всего катамнестических) исследований. Психотерапевтические мероприятия, учитывая обнаруженные в настоящем исследовании проявления сегментарной деперсонализации с явлениями алекситимии в отношении манифестных проявлений аффективных фаз, должны сводиться к психообразовательным подходам, нацеленным на своевременное обращение за специализированной помощью в случаях очередных рецидивов депрессии.

Исследование выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта №13-01-00610.

[1] При шизофрении наряду с полными/синдромальными выделяются различные варианты симптоматических ремиссий: гиперстенический [24], астенический [24, 25, 26], тимопатический [26, 27], параноидный [25, 26], аутистический [24, 26, 28], ипохондрический [24, 26, 29], псевдоорганический [27, 30], апатико-абулический [24, 30, 31], дискинетический [32].

[2] Концепция ремиссии/выздоровления находит отражение в обозначении последующих эпизодов болезни: под обострением (relaps) принято подразумевать возврат симптомов обострения в период ремиссии, тогда как рецидив (recurrens) - это повторный приступ заболевания после этапа выздоровления.

[3] В качестве неблагоприятных прогностических факторов при депрессии наряду с РЛ выделяются такие параметры, как тяжесть и длительность инициального эпизода [59], депрессия в анамнезе и число ранее перенесенных приступов [60-62], отягощенный аффективной патологией семейный анамнез [63], специфический коупинговый или атрибутивный стиль поведения [64-66], курение [67], низкий уровень кортизола в крови [68].

[4] Представленная в настоящем сообщении модель не совпадает с концепцией аффективного спектра [71-75]. В соответствии с этой концепцией, наиболее полное выражение получившей в трудах Э. Кречмера, конституционально свойственный аффективный фон и фазные аффективные расстройства - последовательные, не поддающиеся разграничению, этапы единого аффективного процесса. Аффективные расстройства - конституциональные и психо-, сомато-, эндогенно обусловленные - в соответствии с тестируемой в настоящем сообщении моделью (берущей начало в концепциях K. Schneider) представляются независимыми, различными по природе (закономерности формирования и течения - ось I и II по МКБ-10), клиническими образованиями, относящимися к психопатологическому регистру аффективной патологии.

[5] Более низкий по сравнению с данными литературы показатель распространенности синдромальных ремиссий в настоящем исследовании может быть обусловлен следующей особенностью методологии исследования. Как указано выше, в целях более надежной верификации синдромальных ремиссий из их числа исключались больные, перенесшие менее трех эпизодов депрессии. Таким образом, случаи синдромальных ремиссий после первого эпизода (встречаются намного чаще), трансформировавшихся после второго или третьего эпизода в симптоматические, не вошли в показатель частоты синдромальных ремиссий.

[6] Данные об аффинитете РЛ тревожного кластера к аффективным расстройствам представлены в ряде публикаций [83-89].

[7] По сравнению с больными без резидуальных си

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail