Бобров А.Е.

Московский научно-исследовательский институт психиатрии, Москва

Сомова В.М.

ФГБУ "Московский НИИ психиатрии" Минздрава Российской Федерации, Москва

Ранние исходы синдрома Аспергера

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(8): 19-25

Просмотров : 28

Загрузок : 1

Как цитировать

Бобров А. Е., Сомова В. М. Ранние исходы синдрома Аспергера. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(8):19-25.

Авторы:

Бобров А.Е.

Московский научно-исследовательский институт психиатрии, Москва

Все авторы (2)

В течение последних десятилетий возрос интерес к проблеме расстройств аутистического спектра, в частности синдрому Аспергера (СА). При этом многие авторы настаивают на правомерности данного диагноза у взрослых [11, 12, 14, 17, 18]. Поскольку проявления СА варьируют от отдельных личностных аномалий до расстройств шизофренического спектра [4, 10, 13, 16, 19], в литературе ведутся дискуссии о нозологической принадлежности СА и его коморбидности с различными психическими расстройствами. Единства мнений и четкого отграничения СА от других психопатологических состояний до настоящего времени не существует, поэтому достаточно обоснованным представляется его рассмотрение как своеобразного диатеза, определяющего повышенную психопатологическую уязвимость [7, 14, 17].

Основными симптомами СА являются снижение эмпатии, специфические интересы и стереотипии. Патогенез этого расстройства связывают с дефицитарностью социальных когниций, нарушениями интеграции восприятия в систему субъективных значений, а также недоразвитием исполнительных функций [11, 16, 17, 19]. Предполагается, что указанные нарушения могут сохраняться на протяжении всей жизни и создавать условия для возникновения вторичных психических расстройств [3, 12, 13, 15, 17, 18]. Малоизучены клинические исходы СА, в том числе ранние (состояние в периоде ранней взрослости).

Цель настоящего исследования - клиническая оценка психического состояния лиц в возрасте ранней взрослости, которые с детства страдали СА, а также изучение связи между ранними исходами СА и особенностями его психопатологических проявлений в детском возрасте.

Материал и методы

Обследовали амбулаторных больных, с детства страдавших нарушениями психического развития, которые соответствовали критериям синдрома Аспергера по МКБ-10. Такие критерии включают: 1) нормальное интеллектуальное и речевое развитие при возможной задержке моторного; 2) качественные нарушения реципрокного социального взаимодействия, обусловленные нарушением эмпатии, невербального реагирования, а также просоциальных побуждений и поведения; 3) необычно интенсивно выраженные ограниченные интересы и стереотипии. В исследование не включались пациенты с тяжелой органической патологией, социально запущенные и инвалиды по психическому заболеванию. Более детальное описание обследованных больных приведено в ранее опубликованной работе [2].

Были обследованы 107 пациентов, 89 мужчин и 18 женщин, в возрасте от 18 до 36 лет. С детского и/или подросткового возраста находились под наблюдением психиатров 68 (64%) пациентов, впервые обратились после 18 лет - 39 (36%).

Были опрошены также 75 ближайших родственников пациентов и в 91 случае изучена дополнительная медицинская документация.

Исследование проводили психопатологическим и кли­нико-психологическим методами с использованием данных анамнеза. В качестве дополнительных диагностических инструментов у всех пациентов применяли скрининговый опросник расстройств аутистического спектра для взрослых (ASDASQ) [2, 14], опросник для диагностики синдрома Аспергера (ASDI) [2, 14], а также личностные тесты - Методику многостороннего исследования личности (ММИЛ) [1] и 16-факторный личностный тест (16ЛФ) [6]; 74 пациента были обследованы с помощью психологических методик для изучения мышления (пиктограммы, исключение предметов, выделение существенных признаков, простые и сложные аналогии, сравнение предметов) [5].

Результаты

Изучение анамнеза показало, что все пациенты имели отчетливые признаки нарушения психического развития в виде скачкообразного и асинхронного формирования психологических функций, среди которых определяющее значение имели нарушения коммуникации, обусловленные снижением эмпатии, потребности в общении и способности к социальному научению [2].

Большую роль в искажении психического развития играли также неинтегрированные формы инфантильного реагирования, которые создавали основу для появления характерных для СА обостренной или сниженной сенсорной восприимчивости, эмоциональной лабильности, эгоцентризма, разнообразных навязчивостей и фобий, стерео­типий, пассивности, импульсивных реакций, односторонней и своеобразной оценки реальности, сверхценных интересов.

На основании клинического анализа и статистической обработки результатов психологических тестов с использованием факторного анализа было выделено пять групп пациентов, отражающих различные варианты исходов СА.

I тип исхода имел место в группе интегрированных пациентов. В нее вошли 18 больных, 16 мужчин и 2 женщины, средний возраст на момент обследования был 22,6±3,7 года. В детстве у многих из них отмечалась асинхрония формирования когнитивных функций. У 15 (83%) пациентов это проявлялось в неравномерности и избирательности развития интеллектуальных способностей, у 13 (76%) - в опережающем становлении фразовой речи, у 9 (50%) - в раннем появлении необычных интересов. У 6 (33%) пациентов этой группы на протяжении жизни возникло биполярное аффективное расстройство (БАР), у 5 (28%) - обсессивно-компульсивное, у 4 (22%) - отмечались психотические эпизоды с преходящей аффективно-параноидной симптоматикой. В состоянии компенсации психических расстройств находились 83% обследованных из данной группы.

II тип исхода был отмечен в группе тормозимых пациентов. Она представлена 24 пациентами, 17 мужчинами и 7 женщинами, средний возраст которых был 21,7±4,3 года. Особенности развития этих пациентов определялись торможением активности и избеганием взаимодействия со сверстниками - у 22 (92%), высокой частотой стереотипий, навязчивостей и ритуалов - у 16 (76%), а также задержками формирования речевой коммуникации - у 18 (78%).

В данной группе у 20 (83%) пациентов в анамнезе отмечалась дистимия и у 5 (21%) - выраженные депрессивные эпизоды. ОКР было диагностировано у 8 (33%) больных, разные варианты тревожных расстройств - у 18 (75%), суицидальные тенденции - у 12 (50%); у 3 (13%) больных в прошлом отмечались психотические (бредоподобные) симптомы. Только у 2 (8%) пациентов данной группы на момент их включения в исследование психопатологическая симптоматика отсутствовала.

III тип исхода характеризовал группу своеобразных больных. Она состояла из 20 пациентов, 19 мужчин и 1 женщины, средний возраст которых был 23,5±4,6 года. Особенности психического развития этой группы больных определялись неравномерным становлением отдельных психических сфер, среди которых особенно выделялись нарушения интеграции сенсорной и интеллектуальной деятельности. Это проявлялось у 17 (85%) больных в повышенной или пониженной чувствительности к телес­ным прикосновениям, у 16 (80%) - непереносимостью изменений в окружающей обстановке. У 16 (80%) больных в детском и подростковом возрасте не было друзей, 19 (95%) - имели специфические сверхценные интересы, причем у 9 (45%) из них отмечалось стереотипное стремление к играм с воспроизведением сцен насилия и/или разрушения.

У 10 (50%) пациентов с III типом исхода в анамнезе отмечались симптомы дистимии, у 10 (50%) - тревожно-фобические расстройства. У 8 (40%) больных имели место длительные конфликты с родственниками и возникали выраженные психопатоподобные реакции. 2 (10%) пациента перенесли тяжелые депрессивные состояния с психотическими симптомами. Психическое состояние 9 (45%) обследованных при последнем осмотре было компенсированным.

IV тип исхода был определен в группе пограничных пациентов, которая включала 27 человек, 22 мужчины и 5 женщин, средний возраст которых был 21,6±4,1 года. Психическое развитие этих пациентов определялось повышенной эмоциональностью, недостаточностью когнитивного контроля и самоосознавания. Это выражалось в появлении чрезмерно экспрессивной речи (речь «взахлеб») у 19 (73%) больных, навязчивой общительности у 18 (67%) и чрезмерной агрессивности у 11 (41%); 19 (70%) пациентов отличались компенсаторным копированием поведения сверстников и гротескно-ригидным воспроизведением «социальных ролей», отождествляемых с уверенностью, превосходством и пренебрежением.

Наиболее часто в данной группе возникало БАР - у 16 (59%) пациентов. У 15 (56%) больных обнаруживались суицидальные тенденции и склонность к самоповреждениям, у 10 (37%) - аддиктивное поведение (различные формы злоупотребления и зависимости от химических веществ, поведенческие зависимости). У 14 (52%) пациентов в анамнезе отмечались стойкие дереализационно-деперсонализационные расстройства, у 5 (18%) - расстройства психотического спектра с преобладанием шизоаффективных депрессивных фаз. 3 (11%) обследованных в период наблюдения оценивались как практически здоровые и в течение нескольких лет не нуждались в психиатрической помощи.

V тип исхода был представлен группой гипернормативных пациентов. В нее вошли 18 человек, 15 мужчин и 3 женщины, средний возраст которых был 23,7±4,9 года. Развитие этой группы определялось психомоторными нарушениями и ограниченным освоением форм социального поведения. Для 17 (94%) пациентов были характерны медлительность, неуклюжесть, замедленное обучение навыкам самообслуживания, у 13 (72%) - отмечалась неровность поведения с чередованием периодов возбуждения, гиперактивности и крайней пассивности; у 13 (72%) наблюдалась жесткая приверженность ограниченному числу социальных ролей.

К наиболее частым психопатологическим состояниям в этой группе больных относились соматоформные расстройства - 11 (61%) больных. У 7 (39%) пациентов отмечались навязчивости, у 2 - они сочетались с психопатоподобными реакциями. Тревожные расстройства были выявлены у 9 (50%) пациентов. В данной группе отмечалось наибольшее количество психотических эпизодов в анамнезе у 8 (44%) пациентов. Психозы, как правило, характеризовались редуцированной депрессивно-бредовой симптоматикой и носили транзиторный характер. В клинической картине преобладали бредовые идеи особого отношения, преследования, элементы бреда сенесто-ипохондрического и инсценировки. У 9 (50%) пациентов отмечалось состояние психической компенсации.

Обобщенные данные, характеризующие основные клинические особенности психических расстройств, а также проявления компенсации нарушений поведения у пациентов с различными вариантами СА, приведены в таб­лице.

Из нее следует, что психотические эпизоды в анамнезе чаще всего отмечались у пациентов гипернормативного типа, аффективные расстройства - тормозимого, пограничного и своеобразного, тревожные - тормозимого, своеобразного и гипернормативного, аддикции - пограничного. Компенсация психического состояния наиболее часто достигалась при интегрированном варианте.

В соответствии с задачами исследования интерес представляло сопоставление описанных типов исхода СА с результатами психологического обследования пациентов по ММИЛ и 16ЛФ.

Усредненные по группам результаты обследования 82 пациентов с помощью ММИЛ представлены на рис. 1.

Рисунок 1. Результаты обследования больных по ММИЛ. Здесь и на рис. 2: больные с интегрированным и тормозимым исходами СА (а), своеобразным, пограничным и гипернормативным (б). По оси абсцисс - шкалы (факторы) ММИЛ.
Из этих данных видно, что психологическое состояние пациентов группы интегрированных определялось отсутствием признаков дезадаптации, легкой гипертимной акцентуацией (подъем по шкале 9) со своеобразием оценок и восприятия реальности (подъем по шкале 8), а также легкой демонстративной акцентуацией (подъем по шкале 3) с отдельными психовегетативными симптомами (подъем по шкале 1). Состояние больных группы тормозимых характеризовалось тревожно-депрессивными нарушениями (пики по шкалам 7 и 2) с наличием деперсонализационных проявлений (пик по шкале 8) и тенденцией к социальной изоляции (подъем по шкале 0). Результаты тестирования пациентов из группы своеобразных указывают на наличие патологического нарушения восприятия и оценки реальности (пик по шкале 8). Кроме того, у них определяются дезадаптирующая социальная изоляция (пик по шкале 0), сверхценные образования (пик по шкале 6), склонность к протестно-импульсивным формам реагирования (подъем по шкале 4), тревоге и гипотимии (подъем по шкалам 2 и 7). Профиль ММИЛ пациентов группы пограничных отражает признаки патологического нарушения восприятия и оценки реальности (пик по шкале 8), склонность к дезадаптирующим протестно-импульсивным (пик по шкале 4) и диссоциативно-конверсионным формам реагирования (пик по шкале 3 и подъем по шкале 1). Психологическое состояние больных из группы гипернормативных определялось отсутствием внешних проявлений дезадаптации, некоторым своеобразием восприятия и оценок реальности (подъем по шкале 8), отдельными психовегетативными симптомами (подъем по шкале 1), а также акцентуацией характера с доминированием черт демонстративности и паранойяльности (подъемы по шкалам 2 и 6).

Усредненные по группам результаты исследования 78 пациентов с помощью методики 16ЛФ (рис. 2) говорят о том, что у пациентов из группы интегрированных отмечаются высокие показатели зрелости личности (пик по фактору C), высокий контроль над поведением (подъем по фактору Q3) и социальная смелость (подъем по фактору H).

Рисунок 2. Результаты обследования больных по 16ЛФ. По оси абсцисс - шкалы (факторы) 16ЛФ. Объяснение в тексте.
Для этих пациентов характерен также низкий уровень фрустрации (снижение по фактору Q4) и нейротизма (снижение по фактору O). Пациенты группы тормозимых характеризуются высокой самодостаточностью (пик по фактору Q2), повышенным уровнем нейротизма (повышение по фактору O) и фрустрации (повышение по фактору Q4), робостью (снижение по фактору H), склонностью к подчинению (снижение по фактору E) и недостаточным усвоением социальных норм (снижение по фактору G). Больные группы своеобразных обнаруживают склонность к сверхценным образованиям (подъем по фактору L), необычность поведения и высокий уровень воображения (подъем по фактору M). Их характеризует также самодостаточность (подъем по фактору Q2) и категоричность в оценках (подъем по фактору Q1). Кроме того, у них имеет место повышенный уровень фрустрации (повышение по фактору Q3), низкое усвоение социальных норм (снижение по фактору G) и пониженная эмоцио­нальность (снижение по фактору A). Для пограничных пациентов характерны пониженный самоконтроль (снижение по фактору Q3), пониженное усвоение социальных норм (снижение по фактору G), тенденция к повышению экспрессивности поведения (повышение по фактору F), социальная смелость (повышение по фактору H) и склонность к фиксации на неприятно окрашенных переживаниях (повышение по фактору L). Психологический склад пациентов из группы гипернормативных определяется усиленным стремлением следовать социальным нормам (повышение по фактору G), высоким самоконтролем (повышение по фактору Q3) и самодостаточностью (повышение по фактору Q2), предпочтением вежливых форм поведения (повышение по фактору N), а также пониженной способностью к воображению (снижение по фактору M).

При экспериментально-психологическом исследовании мышления с помощью методик «пиктограммы», «исключение предметов», «сравнение предметов», «простые и сложные аналогии», «выделение существенных признаков» у интегрированных больных отмечались медлительность, инертность (57%) при выполнении заданий; у тормозимых - эмоциональная обедненность опосредующих образов, граничащая с бессодержательностью (67%), и частое употребление в речи аграмматизмов (58%); у 100% своеобразных пациентов - соскальзывания на латентные признаки предметов, частое использование чрезмерно абстрактных и псевдоабстрактных образов (80%); у пограничных - повышенная эгоцентричность восприятия (84%), склонность к рассуждательству (95%), а также свое­образие выбора и сравнения предметов (89%). У гипернормативных больных выявлялись выраженная тенденция к неравномерности обобщения (83%), частые соскальзывания на латентные признаки предметов (92%).

Обсуждение

Результаты исследования показали, что СА представляет собой сборную группу состояний, характеризующихся различными ранними исходами. При этом фактически полная компенсация психического состояния на момент обследования отмечалась у 38% больных.

Анамнестические и психологические данные указывают на определенные различия в динамике указанных вариантов СА, что связано с задержками и асинхрониями в становлении различных психофизиологических функций и систем.

Интегрированный вариант сопряжен с асинхронным и опережающим развитием когнитивной сферы и речевых способностей. При этом, как показывают результаты ММИЛ и 16ЛФ, компенсация искажений психического развития достигается за счет повышенной активности и расширения социальной включенности пациентов.

При гипернормативном варианте СА ведущую роль играет недостаточная дифференциация психомоторных и психосоциальных аспектов поведения. Психическая компенсация состояния больных этой группы, по результатам 16ЛФ, достигается за счет жесткого следования социальным нормам, повышения субъективного контроля над поведением, а также усиления самодостаточности. С этим соотносится частое (в 69% случаев) возникновение сенесто-ипохондрических расстройств.

Искажения в психическом развитии больных из группы своеобразных, как свидетельствуют данные анамнеза, очевидно, отражают недостаточную согласованность между развитием сенсорной и интеллектуальной сфер психики. На это указывают фиксируемые при экспериментально-психологическом исследовании мышления нарушения процессов обобщения и абстрагирования, а также выявляемые с помощью 16ЛФ вязкость, категоричность и усиленная склонность к воображению. В клиническом отношении для данной группы больных было относительно специфичным сочетание депрессивных состояний (56%) с тревожно-фобическими расстройствами (56%) и психопатоподобной симптоматикой (44%).

Психическое развитие пациентов с пограничным вариантом СА определяется повышенной аффективностью, затруднявшей социальное научение, рефлексию и способность к самоконтролю. Указанные особенности подтверждаются повышенной импульсивностью, склонностью к диссоциативным состояниям по ММИЛ, а также высокой экспрессивностью, эгоцентризмом, экстрапунитивностью и снижением контроля над поведением по 16ЛФ и при экспериментально-психологическом изучении мышления. Характерными для пациентов этой группы является высокая суицидальность (у 58% больных), склонность к аддикциям (у 39%), а также деперсонализационно-дереализационные состояния (у 54%).

Особенностью индивидуального развития пациентов с тормозимым вариантом СА является общая блокада дифференциации сферы витальных побуждений и эмоций. Одним из подтверждений этого являются результаты экспериментально-психологического исследования, свидетельствующие об эмоциональной обедненности этих пациентов. Попытки приспособления у данных больных, судя по 16ЛФ и ММИЛ, связаны с повышенным самоконтролем, субмиссивными и пассивно-избегающими формами поведения. В этом ключе представляется неслучайным частое возникновение в этой группе депрессивных (63% случаев) и тревожно-фобических (75%) расстройств.

Говоря о клинических проявлениях и исходах СА, нельзя не затронуть тесно связанную с ним проблему расстройств шизофренического спектра. Как показывает изучение анамнеза, полиморфные психотические эпизоды наблюдались у 22% обследованных, особенно часто в группах гипернормативных (44%) и интегрированных (22%) пациентов. Как правило, такие эпизоды характеризуются фазными аффективными нарушениями, сочетающимися с бредовыми или бредоподобными состояниями. При этом, несмотря на перенесенные в детском и подростковом возрасте психотические эпизоды, состояние больных на момент их включения в исследование оставалось удовлетворительным, а остаточной продуктивной психопатологической симптоматики не выявлялось.

Данный факт может интерпретироваться по-разному. С одной стороны, такая картина может наблюдаться при рекуррентно протекающих психозах шизоаффективного спектра, когда резидуальная дефицитарная симптоматика не выражена или «стирается» за счет естественного психологического развития личности в процессе взросления. С другой стороны, прогрессирующая редукция коммуникативных нарушений и сглаживание аффективных проявлений у обследованных пациентов на протяжении юношеского возраста вызывает сомнения в однозначности такой традиционной интерпретации наблюдаемых психопатологических проявлений. В связи с этим следует особо подчеркнуть, что именно юношеский и ранний взрослый возраст является ключевым для проявления негативной психопатологической симптоматики при шизофрении [8].

С учетом современных представлений о шизофрении как преимущественно дегенеративном заболевании, возникновение которого связано с возрастными кризами и патологией созревания мозга [9, 15], основания для дифференциации СА и шизофрении существенно усложняются. Не вызывает сомнения патогенетическая близость СА и некоторых случаев детской шизофрении [2, 7, 12, 16]. Однако более ранний (до 3 лет) возраст пациентов к периоду начала болезни при СА, его характерная динамика и относительно благоприятный прогноз указывают на важность отделения СА от прогредиентной шизофрении и проведения специальных терапевтических мероприятий [10, 12, 17, 18]. К сожалению, до настоящего времени большинство пациентов с СА получают неправильный диагноз и остаются без адекватной помощи [10, 14, 17, 19]. Многие из них на протяжении всей жизни испытывают серьезные трудности адаптации [11, 16] и остаются в зоне повышенного риска психической декомпенсации [12, 13, 14, 18]. В связи с этим полученные в ходе настоящего исследования данные о зависимости между динамикой СА и его ранними исходами могут оказаться полезными для построения прогноза и ведения таких пациентов, особенно в условиях амбулаторного звена психиатрической службы.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail