Нейросифилис - поражение ЦНС бледной трепонемой (Treponema pallidum). Он может возникать на любой стадии инфицирования [8, 10]. По временны'м характеристикам выделяют ранний и поздний нейросифилис (до и после 5 лет от момента заражения), а его клинические формы подразделяют на менингеальную, васкулярную, паренхиматозную и гуммозную [7]. Менингеальная и васкулярная формы часто возникают одновременно («менинговаскулярный нейросифилис») и в основе имеют воспалительный процесс, тогда как паренхиматозная - рассматривается в настоящее время как процесс преимущественно нейродегенеративный [14]. К паренхиматозным формам позднего нейросифилиса относятся спинная сухотка (tabes dorsalis), прогрессивный паралич (progressive paralysis)[1]; либо их сочетание [7].
Прогрессивный паралич проявляется через 20-40 лет после заражения у недостаточно или вообще не лечившихся по поводу сифилиса лиц. В основе его развития лежит преимущественное поражение вещества головного мозга, чаще в области лобной коры, клиническими проявлениями служат когнитивные и психические расстройства [16].
В последние десятилетия регистрируются преимущественно менинговаскулярные формы, тогда как паренхиматозные - встречаются редко, менее чем в 10% случаев нелеченого сифилиса; кроме того, на смену «классическим» проявлениям прогрессивного паралича пришли стертые и часто моносимптомные проявления [2, 4-6, 9, 12]. С учетом того, что последняя эпидемия сифилиса наблюдалась в нашей стране в конце 90-х годов [2, 3], в настоящее время следует ожидать роста числа случаев его поздних форм. Тем не менее настороженность врачей в отношении позднего нейросифилиса остается низкой.
В литературе последних лет имеются лишь единичные описания паралитической деменции [1, 3, 6, 13, 15, 16]. В данной статье представлено соответствующее наблюдение.
Больная Н., 1955 года рождения, впервые обратилась к неврологу в ноябре 2011 г. с жалобами на ухудшение памяти, повышенную сонливость, быструю утомляемость, нарушение плавности речи, раздражительность, кратковременные приступы потери сознания, возникающие при вождении автомобиля (за рулем «отключалась» на несколько секунд, затем «приходила в себя» и продолжала движение).
Из анамнеза стало известно, что после окончания фармацевтического училища в 1973 г. пациентка вплоть до 2011 г. работала в аптеках города на должностях фармацевта, химика-аналитика. До 2010 г. считала себя здоровой, к врачам не обращалась. Случаи наследственных заболеваний в семье отрицает. Замужем, имеет двух взрослых детей.
С ноября 2010 г. стала отмечать повышенную раздражительность и вспыльчивость, приступы ревности, утомляемость, ухудшение памяти; хуже стала справляться с привычной работой. Обратилась к неврологу территориальной поликлиники, был установлен диагноз «дисциркуляторная энцефалопатия» и проведено лечение сосудистыми препаратами. Однако нарушения памяти и поведения постепенно прогрессировали, в апреле 2011 г. вынуждена была уйти с работы по причине часто возникавших конфликтов с недовольным ею руководством. Затруднений в повседневной жизнедеятельности (самообслуживание, ведение домашнего хозяйства, покупки) не отмечала, однако расторгла договор с телефонной компанией, поскольку не могла разобраться со счетами на оплату телефонных разговоров и считала, что ее обманывают.
В августе 2011 г. во время вождения автомобиля стали возникать кратковременные приступы нарушения сознания (со слов больной, «отключения»), которые длились несколько секунд, не сопровождались изменением положения тела и судорожными феноменами. Врачом поликлиники направлена на магнитно-резонансную томографию головного мозга (МРТ), которая выявила очаговые поражения белого вещества с преимущественным вовлечением лобных и височных отделов; пациентка была направлена на консультацию к специалисту по рассеянному склерозу. После изучения анамнеза и клинического осмотра дифференциальный диагноз планировалось проводить между первично-нейродегенеративным процессом (не исключалась лобно-височная деменция) и сосудистой патологией. Однако в процессе дальнейшего обследования была выявлена положительная реакция Вассермана, и пациентку госпитализировали в венерологическое отделение Нижегородского кожно-венерологического института.
Из анамнеза было дополнительно выявлено, что пациентка замужем более 30 лет. В течение последних 7 лет имела регулярные половые контакты с другим мужчиной, у которого по результатам клинико-лабораторного обследования сифилис выявлен не был. Муж пациентки указывал на наличие в прошлом (более 10 лет назад) случайных половых контактов. В течение последних 10 лет пациентка и ее супруг анализ крови на сифилис не сдавали. При обследовании мужа выявлены положительные результаты крови на сифилис. По результатам обследования мужу поставлен диагноз «поздний скрытый сифилис», от госпитализации супруг отказался, лечение получал амбулаторно по месту жительства. С учетом этих данных возникло предположение, что заражение пациентки сифилисом произошло более 10 лет назад.
При соматическом обследовании 22.11.11 клинически значимых отклонений от нормы выявлено не было. Проявлений сифилиса на коже и слизистых оболочках не обнаружено. При неврологическом осмотре 22.11.11 была выявлена легкая дизартрия; патологии со стороны черепных нервов, нарушений в рефлекторной сфере, сенсорных и вегетативных расстройств отмечено не было. Имелись нерезко выраженные эмоционально-волевые и поведенческие расстройства: благодушное настроение, снижение способности критически оценить свое состояние (считала себя здоровой), некоторая двигательная расторможенность.
При исследовании когнитивных функций было установлено, что больная в ясном сознании. Понимание речи полностью сохранено, экспрессивная речь также сохранена, но имеется нарушение плавности, речь «спотыкающаяся», с трудом подбирает нужные слова. Речевая активность несколько снижена: при пробе на литеральные вербальные ассоциации за 1 мин называет всего 8 слов, начинающихся на букву «Л»; в тесте на семантическую речевую активность назвала за 1 мин 16 животных. Почерк неровный, больная пропускает буквы в сложных для написания словах. Память на отдаленные события сохранена; имеется умеренно выраженная амнезия на недавние события (вспомнила фамилию, но не смогла вспомнить имя президента России, периодически путает имена врачей). При выполнении теста запоминания 5 слов немедленное воспроизведение не страдает; при отсроченном воспроизведении первоначально вспомнила 4 слова из 5, после семантической подсказки вместо правильного слова «грузовик» упорно продолжала называть слово «трактор». Способность к серийному счету сохранена. Анализ сюжетной картинки, трактовку пословиц выполняет правильно и без затруднений, способность к абстрагированию (тест на концептуализацию) сохранена. Пробу «кулак-ребро-ладонь» выполняет без персевераций и ошибок. Тест рисования часов выполняет без ошибок. Конструктивный и графомоторный праксис не нарушены. При пробах с конфликтующими инструкциями и на реакцию выбора совершает по две ошибки.
Оценка по краткой шкале оценки психического статуса (MMSE) - 28 баллов (ошибочно назвала день недели, при отсроченном воспроизведении трех слов вспомнила только два). Оценка по шкале «Батарея лобных тестов» (FAB) составила 15 баллов.
При проведении общего анализа крови было выявлено повышение СОЭ до 54 мм/ч, в биохимических анализах - значимых отклонений от нормы не обнаружено. Серодиагностика крови и ликвородиагностика дали положительные результаты при проведении как нетрепонемных (микрореакция преципитации и реакция связывания комплемента с кардиолипиновым антигеном), так и специфических трепонемных тестов (реакция связывания комплемента с трепонемным антигеном, реакция иммунофлюоресценции с цельной цереброспинальной жидкостью, реакция пассивной гемагглютинации, иммуноферментный анализ).
Результаты исследования ЦСЖ от 24.11.11: белок 1,1 г/л; цитоз 2 кл/мкл; микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном 1/8 (положительная); реакция связывания комплемента с кардиолипиновым антигеном 1/10 (положительная); реакция связывания комплемента с трепонемным антигеном 1/10 (положительная); коэффициент позитивности иммуноферментного анализа (ИФА
При ультразвуковом исследовании внутренних органов (в том числе почек и щитовидной железы) 30.11.11 патологии выявлено не было. На ЭЭГ от 27.11.11 был отмечен ее эпилептиформный тип; грубые диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, очаг эпилептиформной активности в лобно-передневисочной области справа. При МРТ 29.10.11 головного мозга были выявлены диффузные атрофические изменения и демиелинизация (рис. 1); в режиме Т1 с контрастированием (гадолиний) патологического накопления контрастного вещества в зонах поражения не зарегистрировано.
По результатам клинического обследования и данным инструментальных и лабораторных исследований был поставлен диагноз: поздний нейросифилис, паренхиматозная форма, прогрессивный паралич, синдром умеренных когнитивных нарушений, симптоматические эпилептические приступы.
Пациентке были проведены два курса специфической антибактериальной терапии сифилиса (пенициллин по 10 млн Ед внутривенно капельно дважды в сутки на протяжении 14 дней на один курс).
Обследование пациентки, проведенное через 6 мес после завершения специфического лечения сифилиса, позволило установить значительную положительную динамику ее состояния. Со слов пациентки, у нее существенно улучшились настроение и память, исчезла астения, приступы «отключения» сознания более не повторялись. Приблизились к норме показатели когнитивных функций (01.06.12): при выполнении теста запоминания 5 слов немедленное воспроизведение не страдало; при отсроченном воспроизведении сразу вспомнила все 5 слов без подсказки. Пробы с конфликтующими инструкциями и на реакцию выбора выполнила без ошибок. Оценка по шкале MMSE составила 29 баллов, шкале FAB - 18. При пробе на литеральные вербальные ассоциации за 1 мин называла 18 слов, начинающихся на букву «Л».
Серологическое исследование крови и ЦСЖ (23.05.12) показало уменьшение титров комплекса специфических серологических реакций (комплекс специфических серологических реакций, или КСР, включает в себя микрореакцию преципитации и реакцию связывания комплемента с кардиолипиновым антигеном и реакцию связывания комплемента с трепонемным антигеном). Титры КСР в крови снизились в более чем в 4 раза. В ЦСЖ содержание белка снизилось до 0,7 г/л, титры КСР уменьшились более чем в 2 раза: микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном 1/2 (положительная); реакция связывания комплемента с кардиолипиновым антигеном 1/5 (положительная); реакция связывания комплемента с трепонемным антигеном положительная.
На МРТ, выполненной от 22.05.12: по сравнению с предыдущим исследованием (10.2011), определялась положительная динамика в виде уменьшения размера некоторых очагов гиперинтенсивного сигнала (рис. 2).
Таким образом, у пациентки на фоне значительного снижения титров КСР крови и ЦСЖ наблюдались существенная редукция когнитивных расстройств и обратное развитие некоторых патологических изменений на МРТ головного мозга.
Особенностью представленного случая служит возникновение клинических проявлений позднего нейросифилиса у социально благополучной замужней женщины в возрасте 56 лет, не имевшей в анамнезе сведений о венерических заболеваниях. Специфическое лечение сифилиса дало значимый положительный эффект. Наши результаты согласуются с данными ряда авторов [11, 13] о возможности редукции когнитивных расстройств даже при поздних проявлениях нейросифилиса, что, вероятно, обусловлено обратным развитием воспалительного компонента патологического процесса в головном мозге.
Представленный случай подчеркивает важность своевременной диагностики и лечения нейросифилиса. Неврологам следует помнить, что поздний нейросифилис может дебютировать изолированными когнитивными нарушениями, имитирующими первично-нейродегенеративные и другие заболевания ЦНС. От врачей требуется настороженность в отношении сифилиса как возможной причины подостро прогрессирующих когнитивных расстройств.
[1]Синонимы - общий паралич (general paralysis), паралитическое слабоумие (рaralytic dementia), прогрессивный паралич помешанных (general paralysis of insane).