Частота манифестации эндогенных психозов в юношеском возрасте определяет повышенное внимание исследователей к этому возрастному периоду [1, 2, 14]. Особую актуальность в настоящее время приобретает изучение доманифестного периода эндогенных приступообразных психозов, манифестирующих в юношеском возрасте, включая преморбидные конституционально-личностные особенности больных, а также связанные с ними различные неманифестные психопатологические состояния [1, 12, 16].

Отечественные исследователи [5, 9, 10] при изучении преморбидной личности больных шизофренией традиционно использовали преимущественно клинико-психопатологический подход. В зарубежной литературе [11, 13, 15, 17] на современном этапе акцент делается на психометрическом подходе, который не позволяет изучить феноменологию доманифестного этапа. Наиболее адекватным для определения личностных особенностей больных при эндогенных заболеваниях является системный подход с позиции патопсихологического синдрома [6], который определен как система нарушенных и сохранных психических процессов и свойств личности, являющихся сплавом конституционально детерминированных pathos-факторов, предшествующих заболеванию и nosos-факторов, обусловленных болезненным процессом [8]. Факторы nosos отражают степень выраженности негативных личностных изменений, т.е. прогредиентности заболевания.

Настоящая статья отражает часть комплексного исследования доманифестного этапа юношеских эндогенных приступообразных психозов, проводимого в группе по изучению психических расстройств юношеского возраста Отдела по изучению эндогенных психотических расстройств и аффективных состояний (руководитель - акад. РАМН А.С. Тиганов) и Отдела медицинской психологии (руководитель - канд. психол. наук С.Н. Ениколопов) Научного центра психического здоровья РАМН.

Ранее было установлено [3, 7], что анализируемые параметры доманифестного этапа в наибольшей степени коррелируют со степенью выраженности личностных аномалий, в связи с чем все больные были разделены на три группы: с акцентуированными личностными чертами, расстройством личности и псевдопсихопатией. К группе с акцентуированными личностными чертами относились больные с относительно гармоничным складом личности. Только в этой группе присутствовали гипертимные личности (25%). Сенситивные шизоиды составляли 46%, мозаичные - 14%, стеничные шизоиды - 15%. Оценка аномалии личности больных с психопатией или расстройством личности основывалась на традиционной классификации психопатий, сопоставимой с МКБ-10. Учитывая, что основные психопатологические проявления оценивались при наступлении юношеского возраста, когда при постановке диагноза расстройства личности возникают определенные затруднения, мы несколько условно для установления данного вида аномалии основывались на уровне дезадаптации во всех сферах деятельности больного. Среди больных данной группы шизоидные личности составляли 33%, а у 67% преобладали сильно выраженные эмоционально-неустойчивые личностные черты. В группе псевдопсихопатии аномалии личности были настолько выраженными, что их можно было расценить как латентное, или скрытое, течение шизофренического процесса или шизотипическое расстройство. Несмотря на имеющиеся общие черты, у больных данной группы были отмечены достаточно выраженные отличия психопатологических проявлений на доманифестном этапе, во многом обусловленные степенью выраженности диссоциации личности и снижением энергетического потенциала. В связи с этим обследованные 3-й группы были разделены нами на две подгруппы. У 1-й подгруппы доминирующими были заметная дефицитарность в области эмоций, побуждений, снижение энергетического потенциала, скудость интересов, замкнутость, аффективные проявления имели малую выраженность, жизненная активность пациентов носила низкий, но довольно стабильный стереотипный характер. Указанные особенности позволили обозначить их как дефицитарный вариант псевдопсихопатии. 43% пациентов этой подгруппы составляли пассивные шизоиды, отсутствующие в других группах. Больные 2-й подгруппы, напротив, были чрезмерно эксплозивными, односторонне гиперстеничными с довольно ригидными установками, которые в значительной степени уменьшали возможности их нормальной адаптации. Помимо наличия противоположных и несочетаемых друг с другом черт личности, у них также выявлялись малые аномалии развития, что позволило нам условно обозначить их как пациентов с дегенеративным вариантом псевдопсихопатии. Все пациенты данной подгруппы были представлены мозаичными шизоидами.

Цель настоящего исследования - изучение патологии психической деятельности и личностных особенностей у больных, перенесших первый психотический эпизод юношеского эндогенного психоза, с учетом психопатологической структуры доманифестного периода.

Выборка больных была сформирована в соответствии со следующими критериями включения: первая манифестация эндогенного приступообразного психоза в юношеском возрасте (16-25 лет); наличие в первом психотическом приступе неконгруэнтных аффекту психотических расстройств; нозологическая оценка состояния больных в рамках расстройств шизофренического спектра (F20, F25). Критерии исключения были следующие: начало заболевания в детском возрасте; наличие сопутствующей психической патологии (органическое психическое расстройство, психические и поведенческие нарушения вследствие употребления психоактивных веществ, алкоголизма, наркомании, умственная отсталость), а также соматических или неврологических заболеваний.

Обследовали 67 больных мужчин (для исключения влияния гендерных различий). Все они первично поступали в стационар клиники Научного центра психического здоровья РАМН с 2008 по 2012 г. в периоде манифестного психотического приступа.

В соответствии с ранее разработанными критериями [3, 7] больные были разделены на три группы. В 1-ю группу вошли 28 пациентов с акцентуированными личностными чертами; 2-ю группу составили 20 больных с психопатией и расстройством личности; в 3-й группе было 19 пациентов с псевдопсихопатией. В последней группе было выделено две подгруппы - 14 больных с дефицитарным вариантом (подгруппа 3а) и 5 больных с дегенеративным вариантом (подгруппа 3б). Группы больных не различались по возрасту к началу заболевания и моменту его манифестации, а также возрасту на момент обследования. В контрольную группу вошли 50 здоровых лиц.

Обследование больных проводили после редукции острой психотической симптоматики на этапе становления ремиссии перед выпиской из стационара.

При обследовании пациентов были использованы три комплекса экспериментально-психологических методик, направленных на решение следующих задач:

1. Определение стилевых характеристик познавательной деятельности, прежде всего особенностей избирательности когнитивных процессов, характер использования в актуальной деятельности отраженных в опыте человека общепринятых категорий, понятий, речевых связей, образов. Критерием снижения избирательности являлся показатель актуализации латентных, нестандартных, необычных свойств и отношений предметов, речевых связей, перцептивных образов. Основным методическим приемом для определения уровня избирательности как одной из характеристик познавательного стиля явилось создание ситуаций неопределенности и дефицита информации при решении мыслительных и перцептивных задач (свободная классификация предметов, методика их конструирования по заданным признакам, «пиктограмма», идентификация не­определенных фигур, методика распознавания эмоционально-выразительных движений - жестов и др.). Снятие неопределенности должно было происходить за счет преобразования и структурирования ситуации, что требовало активности субъекта. Используемый методический прием выявлял индивидуальные особенности познавательного стиля испытуемых. Его характеристики выражались также в показателях полезависимости/поленезависимости^[1].

2. Исследование социально-личностных характеристик пациентов - общения, самооценок, эмоционального реагирования на успех/неуспех в ходе эксперимента и др. Использовали модифицированный вариант «эксперимента с коммуникацией» М. Коула [4] по идентификации неопределенных фигур, модифицированный личностный опросник, метод Q-сортировки, метод направленного интервью.

3. Характеристики уровня когнитивной деятельности: определение операционного уровня познавательных процессов (уровень формально-логического мышления и обобщения, способности к логическому анализу, оптимизации стратегии при решении мыслительных задач, использованию категориальных признаков в процессе обобщения); определение уровня мотивации и регуляции деятельности, учитывающее степень спонтанной активности больного при выполнении разных вариантов заданий и возможностей повышения уровня его деятельности под влиянием мотивирующих стимулов, а также оценку свойственного ему характера планирования, целенаправленности и осуществления контроля своей деятельности.

Результаты исследования больных анализировали и обобщали на основе формализованной карты психологического статуса больных. Оценку результатов определяли качеством выполнения испытуемыми заданий. Термин «снижение» означал степень отклонения от среднего показателя в контрольной группе. На этой же основе давались оценки уровня деятельности каждого из больных: 1-й уровень - в пределах нормы, 2-й - с нерезко выраженным снижением, 3-й - с выраженным. Поскольку не все анализируемые параметры психической деятельности поддавались количественной оценке, дополнительно был использован экспертный метод оценки полученных результатов. Наряду с экспериментально-психологическим методом в исследовании был реализован метод направленного интервью и биографический метод с привлечением анализа данных историй болезни.

При статистической обработке материала использовали критерий χ² Пирсона для множественного сравнения, различия считали достоверными при уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования когнитивного стиля пациентов как наиболее устойчивых характеристик патопсихологического синдрома (pathos-факторы) представлены в табл. 1.

Снижение социальной перцепции, большая перцептивная точность в процессе восприятия, а также склонность к конкретно-ситуационным обобщениям, характерные для обследованных пациентов, являются отражением двух противоположных тенденций познавательного стиля больных шизофренией и шизоидных личностей. С одной стороны - это ориентация на свой внутренний опыт и независимость от мнения окружающих людей, стереотипов и установок, с другой - слаборегулируемая социальными факторами интеллектуальная деятельность и поведение с чертами инфантильности и наивности, что ведет к полезависимости, о которой будет сказано ниже. При интерпретации юмористических ситуаций наилучшие результаты показали акцентуированные личности (p=0,05). Это объясняется тем, что понимание и эмоциональное реагирование на комические ситуации является сложным психическим образованием, включающим, помимо интеллектуального и эмоционального компонентов, наличие достаточного запаса социального опыта - представления об обыденном порядке вещей, нормах поведения и человеческих отношениях (т.е. «здравый смысл»).

Для всех групп больных оказалось характерным наличие значительного числа полезависимых личностей, в первую очередь при дефицитарном варианте псевдопсихопатии. Можно было бы ожидать, что шизоидные личности должны отличаться выраженной поленезависимостью. Однако этому препятствует отсутствие в их когнитивной деятельности достаточных социальных опор. Для компенсации этого дефицита они вынуждены использовать в качестве опоры наличную ситуацию, что и определяет их полезависимость.

В целом у пациентов всех сопоставляемых групп было выявлено наличие шизоидных черт личности, но в неодинаковой степени. Наиболее четко эта особенность проявилась в показателях социальной перцепции, поскольку в ней отчетливо выступает направленность личности на восприятие социальных объектов. Отсутствие поленезависимых личностей отмечалось только в группе лиц с дефицитарной псевдопсихопатией.

Результаты исследования других аспектов когнитивных процессов - уровня обобщения, мотивации и регуляции, показателей психической активности в индивидуальной и совместной деятельности приведены в табл. 2.

Результаты исследования социально-личностных характеристик пациентов изучавшихся групп отражены в табл. 3.

Специально следует остановиться на результатах исследования пациентов из подгруппы с дегенеративным вариантом псевдопсихопатии (подгруппа 3а). В связи с малочисленностью (5 человек) подгруппы статистический анализ результатов исследования был невозможен. Поэтому ограничимся описательной характеристикой полученных данных.

В первую очередь следует отметить, что все представители данной подгруппы - выраженные шизоиды стеничного полюса, чем определяются их высокая активность, большей частью непродуктивная, отсутствие адекватной оценки как результатов собственной деятельности, так и личности с завышенной самооценкой и часто противоречивым характером. Этим определяется их склонность к построению нереальных планов на будущее, безответственным высказываниям и поступкам. Непродуктивность их деятельности проявилась в низком уровне ее регуляции. При этом положительное влияние их стеничного темперамента сказалось лишь на высоких результатах выполнения счетных операций (алгоритмизированные виды деятельности), которые они производили успешно и в быстром темпе. Эта особенность может способствовать достаточно успешному выполнению определенных профессиональных видов деятельности.

Таким образом, экспериментально-психологическое исследование выявило в структуре патопсихологического синдрома ряд как общих черт, характеризующих пациентов сопоставляемых групп, так и существенных различий.

Пациентов всех групп характеризует дефицит социальной направленности и регуляции деятельности и поведения, что выразилось в особенностях их познавательного стиля и общения. Наибольшая степень снижения показателей социальной перцепции и избирательности когнитивной деятельности отмечалась в подгруппе больных с дефицитарным вариантом псевдопсихопатии, наименьшая - в группе больных с расстройствами личности (вероятно, в связи с наличием эмоционально-неустойчивых нешизоидных личностей). Группа акцентуированных личностей по указанным показателям заняла промежуточное положение.

Во всех сопоставляемых группах содержалось значительное число лиц с полезависимым познавательным стилем, в первую очередь в подгруппе дефицитарного варианта псевдопсихопатии. Зависимость от перцептивного поля сочеталась у них с высвобождением из социального контекста, что связано с дефицитом социальных опор в когнитивной деятельности.

Наибольшее снижение уровня обобщения, мотивации и регуляции, темпа как в индивидуальной, так и совместной деятельности было выражено в подгруппе дефицитарных психопатов, наименьшее - в группе акцентуированных личностей. Группа пациентов с расстройствами личности по указанным показателям заняла промежуточное положение. Различия в результатах сравниваемых групп проявлялись преимущественно на уровне тенденций.

При дефицитарном варианте псевдопсихопатии в большей степени, чем у пациентов других сопоставляемых групп, были выражены черты личностной незрелости, инфантилизма, что проявилось в неустойчивом и противоречивом характере их самооценки и низких показателях самостоятельности и ответственности. Вероятно, этим у них определяется построение нереальных планов на будущее или их отсутствие.

Наиболее выраженное снижение уровня общения и эмоционального реагирования отмечалось при дефицитарном варианте псевдопсихопатии. Для представителей всех групп более характерным было реактивное, чем инициативное общение.

Полученные данные свидетельствуют о связи ряда показателей патопсихологического синдрома с определяемыми на клиническом уровне преморбидными характеристиками личности больных юношеским эндогенным приступообразным психозом. Наибольшая выраженность шизоидных черт личности и снижения уровня когнитивной деятельности отмечалась у больных, отнесенных к дефицитарному варианту псевдо­психопатии, где преобладали пассивные шизоиды. Таким образом, на начальных этапах эндогенного заболевания наиболее рельефно проявляются преморбидные личностные особенности пациентов - pathos-фак­то­ры. Nosos-факторы выступают менее явно, на уровне тенденций. Полученные результаты диктуют необходимость проведения катамнестического исследования пациентов, что позволит прослеживать динамику выявленных параметров психической патологии.