Одним из основных условий достижения длительной ремиссии высокого качества, соответствующей критериям «выздоровление» [2, 11, 13, 19, 28], включающим как клинические признаки, так и восстановление социального статуса больных с первым эпизодом психоза, является регулярная поддерживающая терапия [25, 27]. Современные исследователи [15, 20, 29, 30] рассматривают неадекватное субъективное восприятие больными перенесенного психотического эпизода в качестве одного из важнейших предикторов недостаточной комплаентности. Наряду с распространенным представлением о некритичности больных к болезненным психическим переживаниям как к облигатному признаку манифестного приступа исследователи [6, 16, 22] признают наличие широкого спектра факторов, участвующих в становлении осознания психической болезни (нейробиологические, социо-культуральные, личностные и др.). Кроме того, выявлена зависимость полноты критического отношения пациента от этапа заболевания, преморбидных личностных характеристик, клинической симптоматики на этапе становления ремиссии и специфики нейрокогнитивных расстройств [4, 5, 8, 20, 31]. При этом формирование адекватной критической оценки не всегда коррелирует с высоким уровнем симптоматической стабилизации состояния.

Многие исследователи [3, 6, 14, 21, 30] считают, что становление критической оценки требует адекватного подхода к лечению больных. В настоящее время установлена эффективность ряда методов психотерапевтического вмешательства в отношении коррекции искажений субъективного восприятия болезни [1, 3, 12, 17, 26].

Цель настоящего исследования - выявление особенностей отношения к болезни у пациентов, перенесших первый приступ юношеского эндогенного психоза, и разработка основных психотерапевтических подходов его коррекции.

Обследовали 89 юношей в возрасте 16-25 лет на этапе становления ремиссии после перенесенного первого приступа эндогенного психоза (F20, F25, F30.21 и F32.3 по МКБ-10), из которых 10 больных перенесли приступ кататоно-бредовой структуры (1-я группа), 33 больных - галлюцинаторно-бредовой (2-я группа) и 46 - аффективно-бредовой (3-я группа).

Критериями включения больных в исследование были манифестация эндогенного психоза в юношеском возрасте и начало заболевания в пределах подростково-юношеского возраста; критериями исключения - наличие сопутствующей психической (органическое психическое расстройство, алкоголизм, наркомания, умственная отсталость), соматической или неврологической патологии, затрудняющей исследование.

Для реализации поставленной цели применялись психопатологический и статистический методы исследования.

В процессе проведенного исследования были установлены как ряд общих особенностей субъективного отношения к болезни, обусловленных психобиологическим влиянием пубертатного возраста, так и существенные различия, связанные с преморбидными личностными особенностями и психопатологической структурой первого приступа юношеского эндогенного психоза.

Было установлено, что у подавляющего большинства больных отмечалось неадекватное отношение к болезни. Временно'е совпадение изменений в когнитивной, эмоцио­нальной и поведенческой сферах, обусловленных патологическим процессом, с изменениями физиологических и личностных характеристик, обусловленных процессом взросления, определяло низкую способность больных к адекватной трактовке проявления болезни. У них также была отмечена тенденция с большей критичностью относиться к когнитивно-мнестическим нарушениям и проявлениям негативных расстройств, чем к продуктивной психопатологической симптоматике.

Установлено, что отношение больных к перенесенному психотическому эпизоду характеризовалось большим разнообразием, представляющим континуум от полного отрицания больным наличия у него психического заболевания до принятия роли тяжелобольного. Было выделено четыре основных типа отношения больных к болезни: нормонозогнозический, гипонозогнозический, гипернозогнозический, диснозогнозический (см. рисунок).

Нормонозогнозический тип отношения к болезни был выявлен у 6 (6,7%) пациентов 2-й и 3-й групп. Он характеризуется относительно высоким уровнем осознания болезни (см. таблицу).

Гипонозогнозический тип отношения к болезни был выявлен у значительной части больных - 47 (52,8%).

В большинстве наблюдений он выявлен у больных 1-й группы, более чем в половине наблюдений - во 2-й и почти в четверти случаев - в 3-й (см. таблицу). Анализ преморбидного склада личности больных с данным типом отношения к болезни показал высокую частоту среди них шизоидов: к стеничным шизоидам были отнесены 11 (23,4%) пациентов, к пассивным - 9 (38,3%), к дефицитарным - 8 (17,0%). В единичных случаях встречались психастенические личности - 4 (8,5%) и эмоционально-неустойчивые личности - 3 (6,3%). Больные с гипонозогнозическим типом были склонны к диссимуляции психопатологической симптоматики, недооценке тяжести своего состояния, а также последствий заболевания, их влияния на социальное функционирование, профессиональную (учебную) деятельность. Больные выражали сомнения в необходимости проводимой терапии и ее продолжительности, демонстрировали убежденность в благоприятном исходе. При этом их суждения зачастую носили поверхностный характер, отличаясь легкомысленностью и противоречивостью. Больным была свойственна тенденция объяснять свое состояние воздействием внешних факторов (переутомление, конфликты, стресс, употребление наркотиков) или личностными особенностями («слишком богатая фантазия», «вел неправильный образ жизни», «грешил») и соответственно убежденность в возможности выздоровления при условии соблюдения определенных правил (занятия спортом, правильное питание и др.) или избегании вызвавшего, по их мнению, заболевание фактора. Часть больных демонстрировала критическое отношение к отдельным симптомокомплексам, а также к периоду неправильного или агрессивного поведения. Некоторые сообщали о наличии у них психического заболевания более легкого регистра, чем психотический. В целом больных отличали склонность к формированию неадекватной модели достигнутых и ожидаемых результатов лечения с тенденцией к переоценке и невысокий уровень комплаентности.

Группа больных с гипонозогнозическим типом отношения к болезни была неоднородной. В этом случае можно было выделить три подтипа отношения к болезни - индифферентный, прагматический и избегающий. Для индифферентного подтипа были характерны безразличие больных к своему состоянию, к результатам лечения, пассивность, стремление «не думать о болезни», убежденность в том, что «врачи и родные преувеличивают тяжесть заболевания» на фоне нарастающей утраты любви к близким, интереса к учебе/работе, прежним увлечениям. Данный подтип отношения к болезни был выявлен у большей части обследуемых 1-й группы, у небольшого числа больных 3-й группы. Прагматичный подтип отношения к болезни наиболее часто встречался у больных 2-й группы, был слабо представлен в 3-й группе обследуемых и не встречался у больных 1-й группы. Характерной чертой данного подтипа было избирательное отношение к лечению, обусловленное стремлением больных продолжить обучение (вернуться к работе), сохранить свой преморбидный социальный статус, что, с одной стороны, являлось предпосылкой активной позиции и успешной социально-трудовой реадаптации, а с другой - делало их недостаточно внимательными к ограничениям, накладываемым проявлениями болезни, и приводило к низкой комплаентности, легкости нарушений врачебных рекомендаций. Жалобы больных отражали тенденцию к оценке проявлений болезни как более легких, в качестве основных симптомов заболевания ими предъявлялись диссом­нические нарушения и вегетосоматическая симптоматика, тогда как наиболее яркие психопатологические проявления болезни описывались крайне неохотно и неопределенно. В то же время больных отличала недооценка степени выраженности астенических и депрессивных расстройств, когнитивных нарушений и склонность объяснять свои затруднения в учебе/работе либо проявлениям их личных особенностей (лень, неорганизованность и др.), либо побочным действием лекарств. Избегающий подтип характеризовался склонностью к отрицанию или преуменьшению значения заболевания и его последствий, а также частым нарушениям врачебных рекомендаций, вплоть до отказа от лечения. Больных также отличала тенденция рассматривать симптомы болезни как проявления «несерьезных» заболеваний, последствия «нервного срыва», переутомления или случайных колебаний самочувствия и построение дальнейших планов без учета особенностей своего состояния, длительности необходимого поддерживающего лечения. Указанный подтип гипонозогнозического отношения к болезни был выявлен во всех трех группах обследуемых, при этом с наибольшей частотой - у больных 1-й группы. Преобладание данного подтипа отношения к перенесенному заболеванию в этой группе определялось как большей выраженностью когнитивных нарушений, так и большей длительностью продромального периода с постепенным нарастанием симптоматики. Данный подтип отношения к болезни у обследуемых 2-й группы был зачастую детерминирован аффективными расстройствами гипоманиакального полюса, определявшими клиническую картину этапа становления ремиссии.

Гипернозогнозический тип отношения к болезни имел место у 33 (37,1%) пациентов. Он характеризовался субъективным восприятием болезни несоразмерным объективно наблюдаемым психопатологическим проявлениям, склонностью к пессимистической оценке как своего нынешнего положения, так и дальнейших перспектив даже при объективно удовлетворительных результатах проводимого лечения и благоприятном прогнозе. Среди вариантов преморбидного личностного склада больных с данным типом отношения к болезни преобладали сенситивные шизоиды - 9 (27,3%) человек, истерошизоиды - 7 (21,2%) и психастенические личности - 5 (15,1%). Общим знаменателем для всех больных была высокая частота гипертрофированных тревожных реакций, депрессивного моноидеизма с фиксацией на идеях собственной несостоятельности и малоценности. Этим больным были свойственны индивидуальные различия как в отношении глубины осознания болезненного характера расстройств, так и в отношении особенностей субъективного восприятия тяжести заболевания. Гипернозогнозический тип отношения у больных 1-й группы встречался в единичных случаях, редко - во 2-й группе (с наибольшей представленностью претенциозного подтипа) (см. таблицу). У обследуемых больных 3-й группы данный тип отношения к болезни был диагностирован в большинстве случаев, что, вероятно, определялось высокой частотой постпсихотических депрессий, а также наиболее полным осознанием болезненной природы происходящего.

Рассматриваемый тип отношения к болезни объединял следующие подтипы - уязвимый, претенциозный, мнительный. Уязвимый подтип характеризовался склонностью больных к переоценке тяжести своего состояния, сверхудрученностью болезнью, неверием в возможное улучшение (выздоровление), убежденностью в неполную излечимость, в неизбежность рецидива, а также сомнениями по поводу эффективности проводимого лечения.

С клинической точки зрения состояние больных, с одной стороны, определялось активными депрессивными высказываниями, ангедонией, фиксацией на мыслях о безысходности своего положения, бессмысленности лечения, его неизбежных осложнениях, скором ухудшении состояния, часто - с жалобами на выраженную тревогу, с другой - их отличали подозрительность и недоверие к врачам (консультации у разных специалистов, обращение за помощью к «знахарям», «экстрасенсам» и др.). Для этих больных были характерны тягостные ощущения собственной измененности, гиперчувствительность к оценке окружающими факта госпитализации, самостигматизация [9] и стигматизация приемом нейролептиков, а также чувства обиды, разочарования, растерянности и беспомощности. Положительная установка на лечение у этих больных сочеталась с сомнениями в правильности проводимой терапии и противоречивым, порой паническим неверием в его эффективность. Часть больных демонстрировала склонность к аггравации болезненных переживаний с субъективным восприятием их как «непереносимых», реакциями по типу «ухода в болезнь», «капитуляции» перед болезнью, сверхзависимостью от близких, преувеличенной беспомощностью в быту, поиском особой заботы и опеки. Одновременно с этим больные были склонны стесняться своего заболевания, а также обвинять окружающих в своем состоянии, в предвзятом к ним отношении. Они высказывали опасения и страх того, что окружающие станут их жалеть, считать неполноценным, избегать общения с ними. Критическая оценка перенесенного психотического эпизода у этих больных была достаточно полной, и реализовывалась преимущественно в тревожных размышлениях о невозможности полного восстановления, высоком риске повторного приступа, а также страхом перед неблагоприятным влиянием лекарств на когнитивные способности и на организм в целом. Больных с претенциозным подтипом отличало «принятие» болезни и поиск выгоды в связи со своим состоянием. Данный подтип отношения к болезни у части обследуемых принимал форму утрированного принятия роли «тяжело больного», что проявлялось в склонности к драматизации произошедшего, аггравации болезненных проявлений и дискомфорта, вызванного побочными действиями лекарств, ожидании повышенной опеки со стороны окружающих. Стремясь привлечь внимание, вызвать сочувствие, восхищение стойкостью, с которой они переносят тяготы болезни и лечения, больные демонстрировали окружающим свои переживания, подчеркивая исключительность своего состояния, уникальность проявлений болезни, сообщали о более тяжелом, чем у других, течении болезни, а также выражали недоверие к врачам, обвиняя их в недостаточном внимании, некомпетентности, приведшими к особой «тяжести состояния», «запущенности болезни». Наличие сенестопатических или соматовегетативных расстройств в клинической картине постприступного периода создавало предпосылки для формирования ипохондрического подтипа гиперболизированного отношения к болезни. Этим больным были свойственны сосредоточенность/фиксированность на неприятных физических ощущениях с преувеличением их выраженности, постоянный контроль за малейшими изменениями в самочувствии, а также выраженный страх перед побочными действиями лекарств, их негативным влиянием.

Больные с диснозогнозическим типом были представлены 3 (3,4%) пациентами из 3-й группы (см. таблицу). По преморбидным особенностям среди них преобладали эмоционально-неустойчивые личности. Не отрицая факта наличия у них психического расстройства, они демонстрировали убежденность, что эйфоричный фон настроения в сочетании с идеаторным и двигательным возбуждением - это их естественное, нормальное состояние. Их склонность расценивать ровный фон настроения как проявление депрессии и приписывать ухудшение состояния лечению определяла стремление вернуться в прежнее состояние маниакального возбуждения и тенденцию к отказу от медикаментозного лечения.

В процессе проведенного обследования было установлено, что характер субъективного восприятия больными перенесенного психотического эпизода являлся значимым фактором, определяющим выбор ведущих копинг-стратегий, и дальнейшие действия, направленные либо на активное совладание, сотрудничество с врачами, либо на формирование избегающего поведения в качестве основной копинг-стратегии [7]. При этом сформированность первого паттерна определяла более высокую комплаентность больных; а закрепление второго - «капитуляцию» перед болезнью, низкую комплаентность и избегающее поведение, в том числе ограничение социальных контактов и изоляцию.

В настоящее время для коррекции искажений субъективного отношения к болезни у психотических пациентов наиболее широко используются психообразовательное вмешательство [18], комплаенс-терапия [10, 24] и методы когнитивно-поведенческой терапии [23]. Проведенное исследование показало необходимость адаптации большинства психотерапевтических подходов при использовании их в работе с перенесшими первый психотический приступ больными юношеского возраста.

Психологические особенности данного возрастного периода определяли преимущество групповых форм работы, учитывающие характерные реакции группирования (высокая значимость роли и места в социальной группе, отношения между ее членами) и позволяющие использовать особое значение суждений и оценок сверстников. Существенным отличием работы с обследуемым контингентом больных была низкая директивность воздействий, продиктованная учетом характерных реакций эмансипации (освобождение от контроля и опеки родителей, педагогов и др.) и таких возрастных ценностей, как стремление к независимости и самостоятельности. Специфика нейрокогнитивного дефицита на этапе становления ремиссии, выявленная в проведенных ранее исследованиях [4, 8], и опасность сверхстимуляции для данной группы больных определяли необходимость четкой организации терапевтического процесса и ясной структурированной подачи информации. В соответствии с выявленными особенностями отношения к болезни были определены основные тенденции дифференцированного подхода к выбору тактики психотерапевтического вмешательства.

Целью психотерапевтического вмешательства у больных с нормонозогнозическим типом отношения к болезни было обучение их распознаванию признаков ухудшения состояния (обострения заболевания), побочных эффектов принимаемых лекарств и их отличию от проявлений собственно заболевания, информирование о видах, этапах и сроках лечения, уровне допустимых нагрузок, факторах, способствующих и препятствующих наиболее полному выздоровлению.

Главной задачей начального этапа коррекционного вмешательства у больных с гипонозогнозическим типом отношения к болезни было вовлечение их в групповую психотерапевтическую работу. В терапии юношей с индифферентным подтипом данного вида отношения к заболеванию использовались в первую очередь мотивационные элементы комплаенс-терапии, а также арт-терапевти­ческие методы, облегчающие коммуникацию и способствующие оживлению эмоциональных реакций. Для больных с избегающим подтипом отношения к болезни наибольшее значение придавалось их участию в групповых дискуссиях, способствующему формированию большей степени осознания болезненной природы происходящего с ними. Здесь манипулирование субъективным отношением к заболеванию осуществлялось как посредством пассивного участия больных в обсуждении другими участниками группы психопатологической симптоматики и переживаний, связанных с госпитализацией/необходимостью лечения, так и путем поощрения идентификации с высказываниями других больных, воспроизведения их поведенческих паттернов самопредъявления. Низкая комплаентность больных с данным типом отношения к болезни определяла максимальную гибкость и деликатность в обсуждении и трактовке симптоматики, а также делала необходимым обязательное включение членов семьи в психообразовательную работу. У больных с прагматическим подтипом гипонозогнозического отношения к болезни наибольшую эффективность показало психообразовательное вмешательство, направленное на коррекцию их отношения к перенесенному состоянию и проводимому лечению, посредством информирования, а также снижения уровня самостигматизации и внутренней конфликтности за счет понимания причин заболевания. Когнитивно-поведенческие методы использовались в терапии этих больных для формирования навыков рационального планирования активности, учитывающего особенности текущего состояния и необходимого лечения, а также обучения маркировке состояний психоэмоционального напряжения, переутомления. Комплаенс-терапия у этих больных проводилась с учетом их стремления сохранения/восстановления социального и профессионального статуса и была акцентирована на дестигматизации лечения, выявлении и коррекции иррациональных установок в отношении терапии, а также информировании и формировании представления о риске преждевременной отмены медикаментозного лечения.

Для больных с гипернозогнозическим типом отношения к болезни наиболее эффективной оказалась когнитивно-поведенческая терапия, проведение которой позволяло развить навыки проблемно-ориентированного поведения, а также когнитивные, эмоциональные и поведенческие стратегии самоконтроля и саморегуляции, совладания с тревогой и эмоциональными колебаниями.

У больных с выявленным уязвимым подтипом отношения к болезни психообразовательное вмешательство проводилось с акцентом на формировании адекватного эмоционального отношения к болезни (в том числе реалистичной оценки причин, прогноза заболевания), уменьшении эмоционального резонанса, вызванного фактом госпитализации, а также коррекции искажений когнитивных схем, интерпретирующих ситуацию как безнадежную и не поддающуюся контролю, а также понимания больным значимости собственной активной позиции в отношении лечения. Использование групповых форм работы способствовало дезактуализации значения оценки окружающих и снижению уровня самостигматизирования. У больных с претенциозным подтипом гипернозогнозического отношения к болезни основной мишенью терапии являлось формирование навыков обращения за помощью, конструктивного сотрудничества, совладания с чувствами беспомощности, отчаяния, а также актуализация активной, проблемно-ориентированной личной позиции в отношении лечения. Психообразовательное вмешательство у больных с ипохондрическим подтипом гипернозогнозического отношения к болезни было направлено на информирование, фокусированное на различении симптомов, побочных эффектов, а также выявление и коррекцию иррациональных установок в отношении течения заболевания, проводимого лечения. Когнитивно-поведенческая терапия использовалась для обучения техникам саморегуляции, снижения фиксации на контроле за минимальными изменениями самочувствия.

Для больных с диснозогнозическим типом отношения к болезни основными мишенями комплаенс-терапии и психообразовательного вмешательства были информирование, формирование навыка распознавания симптомов психических расстройств, а также коррекция когнитивных искажений относительно своего состояния и лечения, в том числе посредством участия в групповых дискуссиях, идентификации с другими участниками группы.

Изменения субъективного отношения к заболеванию, формировавшиеся на фоне становления ремиссии и в ходе проводимой комплексной терапии, определяли необходимость гибкого подхода к выбору используемых методов лечения, с возможной коррекцией как структуры психотерапевтического вмешательства, так и в ряде случаев психофармакологического подхода.

Таким образом, в результате проведенного исследования у перенесших первый приступ эндогенного психоза больных юношеского возраста была выявлена низкая способность к адекватному субъективному восприятию болезни, обусловленная как психологическими особенностями пубертатной фазы созревания, так и изменениями в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах, вызванных эндогенным процессом. Частота искажений в оценке больными своего состояния и необходимость соответствующего лечения делает целесообразным включение психотерапевтического вмешательства в комплексную терапию больных на этапе становления ремиссии для повышения уровня комплаентности и с целью формирования длительной ремиссии высокого качества. Кроме этого, выявленные в данном исследовании существенные различия в субъективном отношении юношей к болезни, определяют необходимость дифференцированного подхода к проведению психотерапии, а также адаптацию используемых методик для работы с больными данного возраста.