Каледа В.Г.

Научный центр психического здоровья РАМН, Москва

Маричева М.А.

ФГБУ "Научный центр психического здоровья" РАМН, Москва

Бархатова А.Н.

Научный центр психического здоровья РАМН, Москва

Попович У.О.

ФГБУ "Научный центр психического здоровья" РАМН, Москва

Субъективное отношение к болезни и психотерапевтические стратегии при первом психотическом приступе у юношей

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(10): 23-28

Просмотров : 148

Загрузок : 2

Как цитировать

Каледа В. Г., Маричева М. А., Бархатова А. Н., Попович У. О. Субъективное отношение к болезни и психотерапевтические стратегии при первом психотическом приступе у юношей. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(10):23-28.

Авторы:

Каледа В.Г.

Научный центр психического здоровья РАМН, Москва

Все авторы (4)

Одним из основных условий достижения длительной ремиссии высокого качества, соответствующей критериям «выздоровление» [2, 11, 13, 19, 28], включающим как клинические признаки, так и восстановление социального статуса больных с первым эпизодом психоза, является регулярная поддерживающая терапия [25, 27]. Современные исследователи [15, 20, 29, 30] рассматривают неадекватное субъективное восприятие больными перенесенного психотического эпизода в качестве одного из важнейших предикторов недостаточной комплаентности. Наряду с распространенным представлением о некритичности больных к болезненным психическим переживаниям как к облигатному признаку манифестного приступа исследователи [6, 16, 22] признают наличие широкого спектра факторов, участвующих в становлении осознания психической болезни (нейробиологические, социо-культуральные, личностные и др.). Кроме того, выявлена зависимость полноты критического отношения пациента от этапа заболевания, преморбидных личностных характеристик, клинической симптоматики на этапе становления ремиссии и специфики нейрокогнитивных расстройств [4, 5, 8, 20, 31]. При этом формирование адекватной критической оценки не всегда коррелирует с высоким уровнем симптоматической стабилизации состояния.

Многие исследователи [3, 6, 14, 21, 30] считают, что становление критической оценки требует адекватного подхода к лечению больных. В настоящее время установлена эффективность ряда методов психотерапевтического вмешательства в отношении коррекции искажений субъективного восприятия болезни [1, 3, 12, 17, 26].

Цель настоящего исследования - выявление особенностей отношения к болезни у пациентов, перенесших первый приступ юношеского эндогенного психоза, и разработка основных психотерапевтических подходов его коррекции.

Материал и методы

Обследовали 89 юношей в возрасте 16-25 лет на этапе становления ремиссии после перенесенного первого приступа эндогенного психоза (F20, F25, F30.21 и F32.3 по МКБ-10), из которых 10 больных перенесли приступ кататоно-бредовой структуры (1-я группа), 33 больных - галлюцинаторно-бредовой (2-я группа) и 46 - аффективно-бредовой (3-я группа).

Критериями включения больных в исследование были манифестация эндогенного психоза в юношеском возрасте и начало заболевания в пределах подростково-юношеского возраста; критериями исключения - наличие сопутствующей психической (органическое психическое расстройство, алкоголизм, наркомания, умственная отсталость), соматической или неврологической патологии, затрудняющей исследование.

Для реализации поставленной цели применялись психопатологический и статистический методы исследования.

Результаты и обсуждение

В процессе проведенного исследования были установлены как ряд общих особенностей субъективного отношения к болезни, обусловленных психобиологическим влиянием пубертатного возраста, так и существенные различия, связанные с преморбидными личностными особенностями и психопатологической структурой первого приступа юношеского эндогенного психоза.

Было установлено, что у подавляющего большинства больных отмечалось неадекватное отношение к болезни. Временно'е совпадение изменений в когнитивной, эмоцио­нальной и поведенческой сферах, обусловленных патологическим процессом, с изменениями физиологических и личностных характеристик, обусловленных процессом взросления, определяло низкую способность больных к адекватной трактовке проявления болезни. У них также была отмечена тенденция с большей критичностью относиться к когнитивно-мнестическим нарушениям и проявлениям негативных расстройств, чем к продуктивной психопатологической симптоматике.

Установлено, что отношение больных к перенесенному психотическому эпизоду характеризовалось большим разнообразием, представляющим континуум от полного отрицания больным наличия у него психического заболевания до принятия роли тяжелобольного. Было выделено четыре основных типа отношения больных к болезни: нормонозогнозический, гипонозогнозический, гипернозогнозический, диснозогнозический (см. рисунок).

Рисунок 1. Варианты субъективного отношения к болезни у перенесших первый психотический приступ юношей.

Нормонозогнозический тип отношения к болезни был выявлен у 6 (6,7%) пациентов 2-й и 3-й групп. Он характеризуется относительно высоким уровнем осознания болезни (см. таблицу).

Преморбидный склад личности больных с данным типом отношения к болезни был преимущественно гипертимным - 5 (83,3%). В их жалобах с достаточной полнотой отражались болезненные расстройства, а оценка больными своего состояния довольно точно соответствовала объективной клинической картине. Данный тип отношения к заболеванию определял достаточно высокий уровень комплаентности этих больных. При наличии адекватной модели своего заболевания и ожидаемых результатов лечения они демонстрировали определенный прагматизм в отношении лечения, точность и пунктуальность в соблюдении врачебных рекомендаций, понимание роли их собственной активной позиции в лечении и готовность к актуализации деятельности, направленной на совладание с болезнью. Больные были настроены на сотрудничество с лечащим врачом и медицинским персоналом, принимали поддержку близких им людей, стремясь в то же время не слишком обременять их.

Гипонозогнозический тип отношения к болезни был выявлен у значительной части больных - 47 (52,8%).

В большинстве наблюдений он выявлен у больных 1-й группы, более чем в половине наблюдений - во 2-й и почти в четверти случаев - в 3-й (см. таблицу). Анализ преморбидного склада личности больных с данным типом отношения к болезни показал высокую частоту среди них шизоидов: к стеничным шизоидам были отнесены 11 (23,4%) пациентов, к пассивным - 9 (38,3%), к дефицитарным - 8 (17,0%). В единичных случаях встречались психастенические личности - 4 (8,5%) и эмоционально-неустойчивые личности - 3 (6,3%). Больные с гипонозогнозическим типом были склонны к диссимуляции психопатологической симптоматики, недооценке тяжести своего состояния, а также последствий заболевания, их влияния на социальное функционирование, профессиональную (учебную) деятельность. Больные выражали сомнения в необходимости проводимой терапии и ее продолжительности, демонстрировали убежденность в благоприятном исходе. При этом их суждения зачастую носили поверхностный характер, отличаясь легкомысленностью и противоречивостью. Больным была свойственна тенденция объяснять свое состояние воздействием внешних факторов (переутомление, конфликты, стресс, употребление наркотиков) или личностными особенностями («слишком богатая фантазия», «вел неправильный образ жизни», «грешил») и соответственно убежденность в возможности выздоровления при условии соблюдения определенных правил (занятия спортом, правильное питание и др.) или избегании вызвавшего, по их мнению, заболевание фактора. Часть больных демонстрировала критическое отношение к отдельным симптомокомплексам, а также к периоду неправильного или агрессивного поведения. Некоторые сообщали о наличии у них психического заболевания более легкого регистра, чем психотический. В целом больных отличали склонность к формированию неадекватной модели достигнутых и ожидаемых результатов лечения с тенденцией к переоценке и невысокий уровень комплаентности.

Группа больных с гипонозогнозическим типом отношения к болезни была неоднородной. В этом случае можно было выделить три подтипа отношения к болезни - индифферентный, прагматический и избегающий. Для индифферентного подтипа были характерны безразличие больных к своему состоянию, к результатам лечения, пассивность, стремление «не думать о болезни», убежденность в том, что «врачи и родные преувеличивают тяжесть заболевания» на фоне нарастающей утраты любви к близким, интереса к учебе/работе, прежним увлечениям. Данный подтип отношения к болезни был выявлен у большей части обследуемых 1-й группы, у небольшого числа больных 3-й группы. Прагматичный подтип отношения к болезни наиболее часто встречался у больных 2-й группы, был слабо представлен в 3-й группе обследуемых и не встречался у больных 1-й группы. Характерной чертой данного подтипа было избирательное отношение к лечению, обусловленное стремлением больных продолжить обучение (вернуться к работе), сохранить свой преморбидный социальный статус, что, с одной стороны, являлось предпосылкой активной позиции и успешной социально-трудовой реадаптации, а с другой - делало их недостаточно внимательными к ограничениям, накладываемым проявлениями болезни, и приводило к низкой комплаентности, легкости нарушений врачебных рекомендаций. Жалобы больных отражали тенденцию к оценке проявлений болезни как более легких, в качестве основных симптомов заболевания ими предъявлялись диссом­нические нарушения и вегетосоматическая симптоматика, тогда как наиболее яркие психопатологические проявления болезни описывались крайне неохотно и неопределенно. В то же время больных отличала недооценка степени выраженности астенических и депрессивных расстройств, когнитивных нарушений и склонность объяснять свои затруднения в учебе/работе либо проявлениям их личных особенностей (лень, неорганизованность и др.), либо побочным действием лекарств. Избегающий подтип характеризовался склонностью к отрицанию или преуменьшению значения заболевания и его последствий, а также частым нарушениям врачебных рекомендаций, вплоть до отказа от лечения. Больных также отличала тенденция рассматривать симптомы болезни как проявления «несерьезных» заболеваний, последствия «нервного срыва», переутомления или случайных колебаний самочувствия и построение дальнейших планов без учета особенностей своего состояния, длительности необходимого поддерживающего лечения. Указанный подтип гипонозогнозического отношения к болезни был выявлен во всех трех группах обследуемых, при этом с наибольшей частотой - у больных 1-й группы. Преобладание данного подтипа отношения к перенесенному заболеванию в этой группе определялось как большей выраженностью когнитивных нарушений, так и большей длительностью продромального периода с постепенным нарастанием симптоматики. Данный подтип отношения к болезни у обследуемых 2-й группы был зачастую детерминирован аффективными расстройствами гипоманиакального полюса, определявшими клиническую картину этапа становления ремиссии.

Гипернозогнозический тип отношения к болезни имел место у 33 (37,1%) пациентов. Он характеризовался субъективным восприятием болезни несоразмерным объективно наблюдаемым психопатологическим проявлениям, склонностью к пессимистической оценке как своего нынешнего положения, так и дальнейших перспектив даже при объективно удовлетворительных результатах проводимого лечения и благоприятном прогнозе. Среди вариантов преморбидного личностного склада больных с данным типом отношения к болезни преобладали сенситивные шизоиды - 9 (27,3%) человек, истерошизоиды - 7 (21,2%) и психастенические личности - 5 (15,1%). Общим знаменателем для всех больных была высокая частота гипертрофированных тревожных реакций, депрессивного моноидеизма с фиксацией на идеях собственной несостоятельности и малоценности. Этим больным были свойственны индивидуальные различия как в отношении глубины осознания болезненного характера расстройств, так и в отношении особенностей субъективного восприятия тяжести заболевания. Гипернозогнозический тип отношения у больных 1-й группы встречался в единичных случаях, редко - во 2-й группе (с наибольшей представленностью претенциозного подтипа) (см. таблицу). У обследуемых больных 3-й группы данный тип отношения к болезни был диагностирован в большинстве случаев, что, вероятно, определялось высокой частотой постпсихотических депрессий, а также наиболее полным осознанием болезненной природы происходящего.

Рассматриваемый тип отношения к болезни объединял следующие подтипы - уязвимый, претенциозный, мнительный. Уязвимый подтип характеризовался склонностью больных к переоценке тяжести своего состояния, сверхудрученностью болезнью, неверием в возможное улучшение (выздоровление), убежденностью в неполную излечимость, в неизбежность рецидива, а также сомнениями по поводу эффективности проводимого лечения.

С клинической точки зрения состояние больных, с одной стороны, определялось активными депрессивными высказываниями, ангедонией, фиксацией на мыслях о безысходности своего положения, бессмысленности лечения, его неизбежных осложнениях, скором ухудшении состояния, часто - с жалобами на выраженную тревогу, с другой - их отличали подозрительность и недоверие к врачам (консультации у разных специалистов, обращение за помощью к «знахарям», «экстрасенсам» и др.). Для этих больных были характерны тягостные ощущения собственной измененности, гиперчувствительность к оценке окружающими факта госпитализации, самостигматизация [9] и стигматизация приемом нейролептиков, а также чувства обиды, разочарования, растерянности и беспомощности. Положительная установка на лечение у этих больных сочеталась с сомнениями в правильности проводимой терапии и противоречивым, порой паническим неверием в его эффективность. Часть больных демонстрировала склонность к аггравации болезненных переживаний с субъективным восприятием их как «непереносимых», реакциями по типу «ухода в болезнь», «капитуляции» перед болезнью, сверхзависимостью от близких, преувеличенной беспомощностью в быту, поиском особой заботы и опеки. Одновременно с этим больные были склонны стесняться своего заболевания, а также обвинять окружающих в своем состоянии, в предвзятом к ним отношении. Они высказывали опасения и страх того, что окружающие станут их жалеть, считать неполноценным, избегать общения с ними. Критическая оценка перенесенного психотического эпизода у этих больных была достаточно полной, и реализовывалась преимущественно в тревожных размышлениях о невозможности полного восстановления, высоком риске повторного приступа, а также страхом перед неблагоприятным влиянием лекарств на когнитивные способности и на организм в целом. Больных с претенциозным подтипом отличало «принятие» болезни и поиск выгоды в связи со своим состоянием. Данный подтип отношения к болезни у части обследуемых принимал форму утрированного принятия роли «тяжело больного», что проявлялось в склонности к драматизации произошедшего, аггравации болезненных проявлений и дискомфорта, вызванного побочными действиями лекарств, ожидании повышенной опеки со стороны окружающих. Стремясь привлечь внимание, вызвать сочувствие, восхищение стойкостью, с которой они переносят тяготы болезни и лечения, больные демонстрировали окружающим свои переживания, подчеркивая исключительность своего состояния, уникальность проявлений болезни, сообщали о более тяжелом, чем у других, течении болезни, а также выражали недоверие к врачам, обвиняя их в недостаточном внимании, некомпетентности, приведшими к особой «тяжести состояния», «запущенности болезни». Наличие сенестопатических или соматовегетативных расстройств в клинической картине постприступного периода создавало предпосылки для формирования ипохондрического подтипа гиперболизированного отношения к болезни. Этим больным были свойственны сосредоточенность/фиксированность на неприятных физических ощущениях с преувеличением их выраженности, постоянный контроль за малейшими изменениями в самочувствии, а также выраженный страх перед побочными действиями лекарств, их негативным влиянием.

Больные с диснозогнозическим типом были представлены 3 (3,4%) пациентами из 3-й группы (см. таблицу). По преморбидным особенностям среди них преобладали эмоционально-неустойчивые личности. Не отрицая факта наличия у них психического расстройства, они демонстрировали убежденность, что эйфоричный фон настроения в сочетании с идеаторным и двигательным возбуждением - это их естественное, нормальное состояние. Их склонность расценивать ровный фон настроения как проявление депрессии и приписывать ухудшение состояния лечению определяла стремление вернуться в прежнее состояние маниакального возбуждения и тенденцию к отказу от медикаментозного лечения.

В процессе проведенного обследования было установлено, что характер субъективного восприятия больными перенесенного психотического эпизода являлся значимым фактором, определяющим выбор ведущих копинг-стратегий, и дальнейшие действия, направленные либо на активное совладание, сотрудничество с врачами, либо на формирование избегающего поведения в качестве основной копинг-стратегии [7]. При этом сформированность первого паттерна определяла более высокую комплаентность больных; а закрепление второго - «капитуляцию» перед болезнью, низкую комплаентность и избегающее поведение, в том числе ограничение социальных контактов и изоляцию.

В настоящее время для коррекции искажений субъективного отношения к болезни у психотических пациентов наиболее широко используются психообразовательное вмешательство [18], комплаенс-терапия [10, 24] и методы когнитивно-поведенческой терапии [23]. Проведенное исследование показало необходимость адаптации большинства психотерапевтических подходов при использовании их в работе с перенесшими первый психотический приступ больными юношеского возраста.

Психологические особенности данного возрастного периода определяли преимущество групповых форм работы, учитывающие характерные реакции группирования (высокая значимость роли и места в социальной группе, отношения между ее членами) и позволяющие использовать особое значение суждений и оценок сверстников. Существенным отличием работы с обследуемым контингентом больных была низкая директивность воздействий, продиктованная учетом характерных реакций эмансипации (освобождение от контроля и опеки родителей, педагогов и др.) и таких возрастных ценностей, как стремление к независимости и самостоятельности. Специфика нейрокогнитивного дефицита на этапе становления ремиссии, выявленная в проведенных ранее исследованиях [4, 8], и опасность сверхстимуляции для данной группы больных определяли необходимость четкой организации терапевтического процесса и ясной структурированной подачи информации. В соответствии с выявленными особенностями отношения к болезни были определены основные тенденции дифференцированного подхода к выбору тактики психотерапевтического вмешательства.

Целью психотерапевтического вмешательства у больных с нормонозогнозическим типом отношения к болезни было обучение их распознаванию признаков ухудшения состояния (обострения заболевания), побочных эффектов принимаемых лекарств и их отличию от проявлений собственно заболевания, информирование о видах, этапах и сроках лечения, уровне допустимых нагрузок, факторах, способствующих и препятствующих наиболее полному выздоровлению.

Главной задачей начального этапа коррекционного вмешательства у больных с гипонозогнозическим типом отношения к болезни было вовлечение их в групповую психотерапевтическую работу. В терапии юношей с индифферентным подтипом данного вида отношения к заболеванию использовались в первую очередь мотивационные элементы комплаенс-терапии, а также арт-терапевти­ческие методы, облегчающие коммуникацию и способствующие оживлению эмоциональных реакций. Для больных с избегающим подтипом отношения к болезни наибольшее значение придавалось их участию в групповых дискуссиях, способствующему формированию большей степени осознания болезненной природы происходящего с ними. Здесь манипулирование субъективным отношением к заболеванию осуществлялось как посредством пассивного участия больных в обсуждении другими участниками группы психопатологической симптоматики и переживаний, связанных с госпитализацией/необходимостью лечения, так и путем поощрения идентификации с высказываниями других больных, воспроизведения их поведенческих паттернов самопредъявления. Низкая комплаентность больных с данным типом отношения к болезни определяла максимальную гибкость и деликатность в обсуждении и трактовке симптоматики, а также делала необходимым обязательное включение членов семьи в психообразовательную работу. У больных с прагматическим подтипом гипонозогнозического отношения к болезни наибольшую эффективность показало психообразовательное вмешательство, направленное на коррекцию их отношения к перенесенному состоянию и проводимому лечению, посредством информирования, а также снижения уровня самостигматизации и внутренней конфликтности за счет понимания причин заболевания. Когнитивно-поведенческие методы использовались в терапии этих больных для формирования навыков рационального планирования активности, учитывающего особенности текущего состояния и необходимого лечения, а также обучения маркировке состояний психоэмоционального напряжения, переутомления. Комплаенс-терапия у этих больных проводилась с учетом их стремления сохранения/восстановления социального и профессионального статуса и была акцентирована на дестигматизации лечения, выявлении и коррекции иррациональных установок в отношении терапии, а также информировании и формировании представления о риске преждевременной отмены медикаментозного лечения.

Для больных с гипернозогнозическим типом отношения к болезни наиболее эффективной оказалась когнитивно-поведенческая терапия, проведение которой позволяло развить навыки проблемно-ориентированного поведения, а также когнитивные, эмоциональные и поведенческие стратегии самоконтроля и саморегуляции, совладания с тревогой и эмоциональными колебаниями.

У больных с выявленным уязвимым подтипом отношения к болезни психообразовательное вмешательство проводилось с акцентом на формировании адекватного эмоционального отношения к болезни (в том числе реалистичной оценки причин, прогноза заболевания), уменьшении эмоционального резонанса, вызванного фактом госпитализации, а также коррекции искажений когнитивных схем, интерпретирующих ситуацию как безнадежную и не поддающуюся контролю, а также понимания больным значимости собственной активной позиции в отношении лечения. Использование групповых форм работы способствовало дезактуализации значения оценки окружающих и снижению уровня самостигматизирования. У больных с претенциозным подтипом гипернозогнозического отношения к болезни основной мишенью терапии являлось формирование навыков обращения за помощью, конструктивного сотрудничества, совладания с чувствами беспомощности, отчаяния, а также актуализация активной, проблемно-ориентированной личной позиции в отношении лечения. Психообразовательное вмешательство у больных с ипохондрическим подтипом гипернозогнозического отношения к болезни было направлено на информирование, фокусированное на различении симптомов, побочных эффектов, а также выявление и коррекцию иррациональных установок в отношении течения заболевания, проводимого лечения. Когнитивно-поведенческая терапия использовалась для обучения техникам саморегуляции, снижения фиксации на контроле за минимальными изменениями самочувствия.

Для больных с диснозогнозическим типом отношения к болезни основными мишенями комплаенс-терапии и психообразовательного вмешательства были информирование, формирование навыка распознавания симптомов психических расстройств, а также коррекция когнитивных искажений относительно своего состояния и лечения, в том числе посредством участия в групповых дискуссиях, идентификации с другими участниками группы.

Изменения субъективного отношения к заболеванию, формировавшиеся на фоне становления ремиссии и в ходе проводимой комплексной терапии, определяли необходимость гибкого подхода к выбору используемых методов лечения, с возможной коррекцией как структуры психотерапевтического вмешательства, так и в ряде случаев психофармакологического подхода.

Таким образом, в результате проведенного исследования у перенесших первый приступ эндогенного психоза больных юношеского возраста была выявлена низкая способность к адекватному субъективному восприятию болезни, обусловленная как психологическими особенностями пубертатной фазы созревания, так и изменениями в когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферах, вызванных эндогенным процессом. Частота искажений в оценке больными своего состояния и необходимость соответствующего лечения делает целесообразным включение психотерапевтического вмешательства в комплексную терапию больных на этапе становления ремиссии для повышения уровня комплаентности и с целью формирования длительной ремиссии высокого качества. Кроме этого, выявленные в данном исследовании существенные различия в субъективном отношении юношей к болезни, определяют необходимость дифференцированного подхода к проведению психотерапии, а также адаптацию используемых методик для работы с больными данного возраста.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail