Мультифокальная моторная невропатия (ММН) в типичных случаях клинически проявляется асимметричной мышечной слабостью, атрофиями и фасцикуляциями преимущественно верхних конечностей с отсутствием или минимальной выраженностью чувствительных расстройств. Обращает внимание фенотипическое сходство ММН и бокового амиотрофического склероза [2]. Электрофизиологическим критерием ММН являются блоки проведения возбуждения (БПВ), а иммунологически болезнь ассоциирована с повышением титра антител класса IgM к ганглиозидам типа GM1 [4, 10, 12]. Вместе с тем более чем 20-летний период изучения ММН показал относительность критериев диагностики заболевания, что, вероятно, связано с неоднородностью пациентов, относимых к данной нозологической форме. Появились публикации об отсутствии БПВ у больных с ММН [3, 8], а также о том, что повышение уровня антител класса IgM к ганглиозидам типа GM1 выявляется только у 50% обследованных больных [9, 10]. В настоящее время не существует даже единого представления о механизмах развития ММН, в литературе обсуждается роль демиелинизирующего и аксонального компонентов в формировании клинических и электромиографических проявлений болезни [15, 16]. В связи с этим учитывая неясность критериев диагностики, верификация диагноза ММН и обоснованность назначения того или иного вида лечения затруднены. Доказательством служит следующее клиническое наблюдение.

Больной К., 16 лет, впервые амбулаторно консультирован в нашей клинике в марте 2007 г., куда обратился с жалобами на слабость и похудание мышц кистей и предплечий, более выраженную справа, слабость в правой стопе и затруднения при вставании на пятки.

Болен с августа 2005 г., когда появилась слабость I пальца правой кисти. Через месяц возникла слабость II, III и IV, а еще через месяц - V пальца правой кисти. С начала 2006 г. отметил похудание мышц кисти и слабость ее мышц-разгибателей с постепенным развитием похудания в мышцах правого предплечья. С декабря 2006 г. в той же последовательности развилась слабость пальцев кисти левой руки, исключая V, потом - слабость мышц-разгибателей левой кисти и похудание мышц левого предплечья. С декабря 2006 г. появилась слабость в пальцах правой, а с февраля 2007 г. - левой стопы.

В неврологическом статусе: черепные нервы без патологии. Сила в мимической мускулатуре нормальная. Сила проксимальных отделов рук и ног - 5 баллов. Отмечаются асимметричная слабость и атрофии мышц кистей и предплечий, причем атрофии мышц более выражены справа, а слабость разгибателей кисти - слева. Легкая атрофия мышц правой стопы и голени со слабостью сгибателей пальцев до 3 баллов. Аналогичная мышечная слабость без атрофий выявляется слева. Сухожильные рефлексы на руках низкие, коленные и ахилловы - средней живости, без разницы сторон. Нарушений болевой, температурной и глубокой мышечной чувствительности не выявляется. Координация и статика не нарушены.

Для уточнения характера процесса больному проведено детальное электромиографическое (ЭМГ) обследование (табл. 1, 2; рис. 1, 2).

Совокупность клинических данных и результатов проведенных электрофизиологических исследований свидетельствует о наличии текущего денервационно-реиннервационного процесса типа аксонально-демиелинизирующей невропатии. Особенности клиники в виде постепенного развития слабости и атрофий, асимметричный характер поражения разгибателей кисти и сгибателей стопы справа и слева, отсутствие нарушений чувствительности, снижение сухожильных рефлексов; наличие бурной спонтанной активности мышечных волокон и увеличение параметров потенциалов двигательных единиц (ПДЕ), свидетельствующих об остроте процесса; значительное уменьшение амплитуд М-ответа в атрофированных мышцах, иннервируемых правыми локтевым, лучевым и срединным нервами без изменения скоростей распространения возбуждения (СРВ), хотя и без блоков проведения, могут указывать на атипичный вариант мультифокальной моторной невропатии.

В связи с этим, учитывая вероятность аутоиммунного процесса, больному был рекомендован курс внутривенного капельного введения человеческого иммуноглобулина в дозе 0,4 г на 1 кг массы тела (10% гамимун-Н, 90 г).

Пациент повторно консультирован через 1 год после обследования и лечения в Клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова, где диагноз ММН был подтвержден, хотя иммунологическое исследование сыворотки крови не выявило повышения титра антител к ганглиозидам типа GM1. Повторные курсы лечения человеческим иммуноглобулином отечественного производства и иммуносупрессорная терапия эндоксаном были неэффективны. В неврологическом статусе - без изменений. Учитывая прогрессирующий характер течения болезни, по данным ЭМГ-обследования, и выраженную инвалидизацию пациента, назначен повторный курс внутривенного капельного введения человеческого иммуноглобулина в дозе 0,4 г на 1 кг массы тела (пентаглобин, 60 г).

В июне 2008 г. больной был обследован после очередного курса введения 35 г пентаглобина, сопровождавшегося относительным субъективным улучшением, вероятно, связанным с недостаточной дозой вводимого препарата. В неврологическом статусе - без динамики. Результаты динамического ЭМГ представлены в табл. 1 и 2. Было рекомендовано продолжить курс лечения человеческим иммуноглобулином в дозе 1,0 г на 1 кг массы тела. Повторно взят анализ на антитела к ганглиозидам типа GM1.

В январе 2009 г. вновь обследован после курса лечения человеческим иммуноглобулином (октагам) в суммарной дозе 175 г. Субъективно отмечал минимальное улучшение. При клиническом осмотре складывалось впечатление о некотором усугублении парезов и нарастании выраженности атрофий. Однако клиническое впечатление не согласовывалось с данными повторного ЭМГ-обследования, выявившими некоторое снижение спонтанной активности и признаки реиннервации в виде увеличения параметров ПДЕ. Антитела к ганглиозидам типа GM1 не выявлены.

В мае 2009 г. больному был проведен курс внутривенного капельного введения ритуксимаба (мабтера) в виде четырх введений по 500 мг. Пациент повторно обследован через 1,5 мес после окончания курса лечения. Субъективно отмечает относительную стабилизацию состояния. В неврологическом статусе сохраняются асимметричная слабость и атрофии мышц кистей и предплечий. Атрофия мышц правой стопы и голени со слабостью сгибателей пальцев - 3 балла. Аналогичная слабость без атрофий выявляется слева. Сухожильные рефлексы на руках низкие, коленные и ахилловы - средней живости, без разницы сторон. Нарушения болевой, температурной и глубокой мышечной чувствительности не выявляются. Данные динамического ЭМГ-обследования выявляют некоторое увеличение спонтанной активности и снижение параметров ПДЕ. Сохраняется уменьшение амплитуд М-ответа в атрофированных мышцах, иннервируемых правыми локтевым и срединным нервами без изменения СРВ и без блоков проведения.

В мае 2010 г. больному проведен повторный курс внутривенного капельного введения ритуксимаба (мабтера) в той же дозе. После лечения существенных изменений состояния не отметил. В неврологическом статусе клинические проявления болезни остались прежними. Параметры амплитуд М-ответов исследованных нервов и СРВ - без динамики. Однако отмечается значительное снижение спонтанной активности мышечных волокон и увеличение амплитуды и длительности ПДЕ, особенно в исследованных мышцах рук. Таким образом, данные ЭМГ-обследования указывают на снижение активности процесса на фоне введения ритуксимаба.

Совокупность клинических, электрофизио- и иммунологических данных, представленных в наблюдении, позволяет обсудить правомочность постановки диагноза ММН.

Отдавая приоритет клинике, следует отметить классический вариант дебюта болезни с развитием слабости разгибателей пальцев кисти и быстрым развитием выраженных мышечных атрофий [12], преимущественным и асимметричным вовлечением в патологический процесс дистальных отделов верхних конечностей [16]. Обращает внимание и несоответствие выраженности атрофий и клинически определяемой мышечной слабости, а также отсутствие чувствительных расстройств [4, 10]. Относительным несоответствием является возраст пациента, поскольку болезнь начинается в более позднем возрасте, однако имеется описание ММН, возникшей у детей [6].

Исследование СРВ по моторным волокнам периферических нервов показало наличие признаков смешанной, преимущественно аксональной невропатии, проявляющейся снижением параметров М-ответа (амплитуда и площадь) и уменьшением СРВ преимущественно в дистальных участках локтевого и срединного нервов, в значительно большей степени выраженных справа. На всех этапах наблюдения повторные исследования проводящей функции моторных аксонов периферических нервов никогда не выявляли характерных для ММН блоков проведения возбуждения (БПВ). Факт наличия БПВ в течение многих лет являлся основой для диагностики ММН, определяемой как невропатия с блоками проведения [3, 4, 10]. Однако по мере накопления клинического материала стали появляться сообщения о ММН без БПВ [8]. Возможно, невыявление БПВ у больных с ММН при рутинном ЭМГ-исследовании связано с их проксимальной локализацией. В связи с этим представляют интерес возможности транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) в верификации БПВ [1, 7]. Использование определенных режимов ТМС и функциональных проб с утомлением позволяет в ряде случаев выявить скрытые БПВ [1, 7].

Изучение групп больных с наличием и отсутствием БПВ не выявило значимых отличий между ними ни по клиническим проявлениям, ни по эффективности терапии с внутривенным введением высоких доз человеческого иммуноглобулина и ритуксимаба [10, 12]. В приведенном наблюдении следует отметить более отчетливое улучшение состояния больного после введения пентаглобина по сравнению с другими видами иммуноглобулинов, что, вероятно, обусловлено наличием антител класса IgM. Однако относительная стабилизация течения болезни, подтверждаемая уменьшением спонтанной активности мышечных волокон, отмечена после повторного курса ритуксимаба.

Анализ параметров ПДЕ и спонтанной активности мышечных волокон показал наличие выраженного денервационно-реиннервационного процесса в клинически пораженных мышцах с наличием как аксональных, так и демиелинизирующих ПДЕ и спонтанной активностью мышечных волокон от выраженной до бурной, проявляющейся наличием потенциалов фибрилляций и положительных острых волн. Важно подчеркнуть, что преимущественно аксональные изменения при ММН выявляются в 61% исследованных мышц [15]. Изучение динамики денервационно-реиннервационного процесса на фоне проводимых курсов лечения показало перестройку ПДЕ с наличием преимущественно аксонального варианта поражения в мышце руки и демиелинизирующего - ноги (см. рис. 1, 2). Следует обратить внимание, что, по данным литературы, чаще выявляется обратное соотношение [14].

Оценивая негативные результаты иммунологических исследований, следует отметить, что факт повышения титра аутоантител к ганглиозидам типа GM1 выявляется менее чем в половине случаев ММН [9].

Таким образом, оценка критериев диагностики ММН показала сомнительность электромиографических и иммунологических критериев при наличии явных клинических проявлений болезни. Вместе с тем собственные наблюдения и данные литературы указывают на разнородность больных с ММН, что в свою очередь находит подтверждение в анализе патогенетических механизмов, лежащих в основе данной нозологической формы. В основе формирования БПВ лежит соотношение механизмов гипер- и деполяризации в области перехватов Ранвье, обусловленных нарушением ионных токов вследствие функционального блока калиевых каналов [5, 11].

Исходя из классических неврологических канонов, ММН более справедливо было бы считать аксональной моторной невропатией, проявляющейся преимущественным поражением дистальных отделов конечностей с формированием выраженных мышечных атрофий и снижением сухожильных рефлексов. Эта точка зрения подтверждается типичными электрофизиологическими феноменами: уменьшением параметров М-ответа и в ряде случаев снижением СРВ, а также наличием ПДЕ увеличенной длительности и амплитуды и выраженной спонтанной активности мышечных волокон. В последние годы роль аксональной дегенерации в формировании клинических проявлений ММН широко обсуждается наряду с фактором фокальной демиелинизации [14, 16]. Доказательством аксональной дегенерации у больных ММН могут служить гистоморфологические исследования биоптатов двигательных нервов, выявившие признаки поражения структур осевого цилиндра и весьма умеренную паранодальную демиелинизацию [13]. Выявлена прямая корреляция выраженности аксонального компонента заболевания и частоты выявления БПВ [15]. Вероятно, преобладание того или иного механизма в развитии болезни определяет клинические особенности относимых к данной нозологии больных и уменьшает значимость критериев диагностики.