В предыдущей работе [3] мы анализировали возраст больных алкоголизмом при возникновении основных симптомов заболевания. Последовательность возрастных признаков алкоголизма была фиксированной в соответствии с увеличением их среднего (медианного) «возраста» для всей группы. Это позволило: 1) определить усредненный «возраст» появления симптомов, 2) выявить общие тенденции течения заболевания в возрастном аспекте и 3) произвести группировку больных по темпу течения алкоголизма. Однако возрастная последовательность возникновения симптомов у отдельных больных отличается от средних показателей, в то же время важно знать реальную последовательность. При этом главным в анализе становится порядок появления симптомов, в отличие от предыдущей статьи [3], в которой ведущим был возраст появления признаков заболевания.

Целью настоящего исследования было количественное описание течения алкоголизма на основе порядковых характеристик появления основных симптомов заболевания.

Основной метод, который использовался в данной работе, - ретроспективное структурированное интервью. Исходным материалом были данные обследования 181 больного, из которых 5 были на стадии злоупотребления алкоголем, а у 176 был диагностирован «хронический алкоголизм» (F10.2 по МКБ-10).

Все больные были мужчинами без сопутствующих заболеваний, поступившими на лечение в отделение наркологии Московского НИИ психиатрии с января 1988 по апрель 1990 г.^[1]

Интервью проводили на основе специально разработанной анамнестической карты [1, 2], включавшей 96 пунктов, часть из которых отражала возрастные характеристики основных признаков алкоголизма (в годах): 1) первое злоупотребление алкоголем (первое опьянение 1-2-й степени); 2) утрата рвотного рефлекса; 3) начало систематического употребления алкоголя (до 1-2 раз в неделю); 4) начало злоупотребления (чаще 2 раз в неделю, опьянение 2-3-й степени); 5) утрата ситуационного контроля; 6) начало алкогольных конфликтов в семье; 7) утрата количественного контроля; 8) появление псевдозапоев; 9) появление влечения к алкоголю; 10) изменение характера опьянения; 11) появление алкогольного абстинентного синдрома; 12) появление алкогольных амнезий; 13) изменение характера пьянства (существенное удлинение или учащение запоев, а также переход к постоянному пьянству). Вопросы по этим пунктам перемежались другими (от 5 до 12). Порядок возникновения симптомов по мере течения заболевания у отдельных больных стал основным объектом исследования.

Сбор материала производился, когда МКБ еще не применялась в России. Ретроспективно часть учитываемых симптомов легко соотнести с диагностическими критериями «синдрома зависимости» МКБ-10 (F10.2): 4-й симптом с пунктом «е», 7-й - с «б», 9-й - с «а» и 11-й - с «в», и на этой основе поставить диагноз алкоголизма обследованным больным в соответствии с МКБ-10. Следует отметить, что критерии «синдрома зависимости» МКБ-10, относительно удобные для практического использования, трудны для возрастной интерпретации, необходимой для описания течения заболевания.

У 56 больных был полный набор перечисленных выше признаков, у 42 - отсутствовали данные о возрасте к периоду изменения характера пьянства (пункт 13 по анкете). Больные при отсутствии у них одного признака и более из первых двенадцати в исследование не включались. Таким образом, материал сообщения составили данные, касающиеся 98 больных в возрасте от 18 лет до 61 года (медиана 35, межквартильное расстояние 31 год - 39 лет).

У исключенных пациентов (78) чаще отсутствовали указания на возраст утраты рвотного рефлекса (13,3%) и ситуационного контроля (21,5%), изменения характера опьянения (24,9%). Отсутствие остальных признаков составляло 1-7%. Обычно это было связано с тем, что больные затруднялись назвать однозначно возраст появления того или другого признака.

На первом этапе работы было проведено сравнение двух групп из 56 (13 признаков) и 42 (12 признаков) больных по каждому из 12 симптомов на основе непараметрических методов для независимых групп (тесты Колмогорова-Смирнова, Wald-Wolfowoz и Mann-Whitney). На втором этапе у каждого больного последовательность возникновения симптомов выстраивали соответственно их возрастной последовательности. Преобразованный таким образом материал стал исходным для вычисления регрессии и других, более простых вычислительных процедур. В работе использовали пакет статистических программ Statistica 7.

Сравнение двух групп из 56 и 42 больных показало незначимость их различий по всем 12 признакам (для трех непараметрических методов p>0,1). Это позволило соединить две группы в одну (n=98). Симптомы всех больных были ранжированы по возрасту. В результате отдельный симптом каждого больного помимо возрастной характеристики получал порядковый номер в ряду признаков от 1 до 12 или 13. С учетом порядкового номера симптома возрастная характеристика группы больных представлена в табл. 1.

6) для 1-5 признаков = 14,2+2,20*x p=0,0000 0,0003

7) для 5-12 признаков = 21,4+0,64*x р=0,0000 0,0003,

где х - номер признака от 1 до 12, свободные члены и коэффициенты регрессии (k) - годы. Под каждым свободным членом и k - их значимость (р). Различие k₆ и k₇ значимо (р<0,01).

Переход от фиксированной последовательности симптомов в первой части [3] к реальной демонстрирует рис. 2, состоящий из трех фрагментов (2, а; 2, б; 2, в).

Ранжирование симптомов соответственно их индивидуальному «возрасту» (см. рис. 2, б) мало изменило общий характер течения заболевания, что видно по структуре полиномов. Однако главное на рис. 2 то, что многие симптомы заболевания возникают группами (пачками) в один год, т.е. занимают в динамике заболевания одну позицию, как и отдельные симптомы. При этом у одного больного, как правило, бывает несколько групп симптомов, а у некоторых - только 2-3 симптома. Невозможно ретроспективно в пределах одного года различить последовательность появления симптомов заболевания. Поэтому условно можно считать, что симптомы одной пачки появляются одновременно в один год. При этом графическое выражение динамики алкоголизма 4 больных принимает вид, представленный на рис. 2, а количество позиций сокращается за счет групп симптомов.

Анализ симптомов у 92 больных показал, что обогащение симптоматики алкоголизма пачками симптомов является преобладающим: из 1232 симптомов, учтенных у 92 больных (56*13+42*12), 67,9% возникали в составе пачек, 32,1% - одиночно. Появление пачки симптомов, тем более крупной, - свидетельство резкого утяжеления заболевания, поэтому важно сопоставить распределение больных по числу симптомов в пачках и количество симптомов, составляющих пачки (рис. 3).

Существенно, что как больные по количеству различных пачек (см. рис. 3), так и симптомы в пачках удовлетворительно описываются экспонентой, в то время как одиночные симптомы не вписываются в эту зависимость. Преобладают пачки из 2 симптомов, но общее их количество в таких пачках в 1,5 раза меньше в сравнении с пачками из 3-9 симптомов (320:506). У единственного больного на поздних стадиях заболевания (32 года) возникла всего одна пачка из 2 симптомов, у другого в 25 лет возникло 9 симптомов в пачке из 13 учтенных. Эти больные составляют крайние варианты образования пачек, как и пример относительно благоприятного и злокачественного течения алкоголизма. У больных с зафиксированными пачками из 5 симптомов и более на 1,5 года раньше развивается ААС в сравнении с теми, у кого пачки короче (χ²=68,404, p<0,0001).

Единичные симптомы и группы симптомов распределяются неравномерно по всему длиннику заболевания (рис. 4).

Распределение (последовательность) симптомов в динамике алкоголизма с учетом их появления в составе пачек представлено в табл. 2, а возрастная динамика - на рис. 5.

В двух частях работы представлено формализованное описание течения алкоголизма. Описание ограничено лишь полным формированием заболевания, включающего ААС, и всего тринадцатью его признаками. Ограничение состоит и в том, что в работе фиксировался только возраст больного при появлении того или другого симптома без какого-либо его развития во времени. Учтенные признаки - из разряда фундаментальных для алкоголизма и встречаются практически у всех больных, но набор их неполный: опущены симптомы и синдромы, имеющие градуальный характер, например толерантность. По этой же причине в работе не учитывались динамические особенности исследованных признаков, например удлинение и утяжеление запоев или ААС. Наконец, из работы исключена значительная часть больных, у которых набор признаков был неполным не из-за их отсутствия, а в связи с трудностью определения возраста возникновения того или другого симптома. Остается неизвестной причина таких затруднений, кроме того, что у первого интервьюера их было больше, чем у второго, более опытного (6,7 против 2,6%; р=0,008).

В связи с этими ограничениями от работы нельзя ожидать полноты описания течения алкоголизма. Однако количественный подход выявил важные особенности развития заболевания.

Прежде всего обращает внимание молодость российского алкоголизма: он развивается в среднем 9-10 лет, и к 26-28 годам (50% больных от 25 лет до 31 года) формируется ААС, т.е. развернутое заболевание. Только в одной работе зафиксирован более «молодой» возраст появления ААС: 23,1 года у американских индейцев-алкоголиков, живущих в специальной миссии [6]. В других зарубежных исследованиях средний возраст возникновения ААС (alcohol withdrawal syndrome) почти всегда выше: 42,8 лет [7], 39,4 года (все американские данные в [5]). В России возраст ААС может быть еще больше, но не в среднем для алкоголизма, а для случаев его малопрогредиентного течения - 41±0,9 года [4], что близко к медиане для ААС 3-й группы настоящего исследования - 35 лет [3].

Вторая особенность - огромное разнообразие темпов прогредиентности алкоголизма. На это обращали внимание многие авторы (подробное обсуждение во введении к первому сообщению) [3]. Однако градации этого разнообразия были произвольными и определялись для заболевания в целом. Теперь такой подход требует уточнения: динамика алкоголизма слагается по меньшей мере из двух этапов с разным темпом течения: первой, более медленной, и второй, с высокой прогредиентностью. Статистическим подтверждением этому служит существенное различие двух пар коэффициентов регрессии: k₁>>k₄ [3] и k₆>>k₇. Как следствие, различие прогредиентности алкоголизма определяется главным образом начальным этапом заболевания. Это проявилось как при последовательности симптомов соответственно среднему возрасту больных к периоду их появления [3], так и при естественной их последовательности в настоящей части работы: судя по коэффициентам регрессии, возникновение первых пяти симптомов (см. рис. 1) происходит в 3,5 раза медленнее в сравнении с последующими.

Описанную выше динамику алкоголизма надо понимать как самую общую тенденцию. Из этого правила есть редкие исключения. Одно из них - особенно редкое: почти линейное во времени нарастания симптомов на всем протяжении. Иногда это свидетельствует о крайне злокачественном течении заболевания (см. рис. 2, в, I). 2 таких больных из второго, самого тяжелого кластера проделали путь от первого злоупотребления (14 и 20 лет) до возникновения ААС (18 лет и 24 года) за 4 года без каких-либо признаков фазности. 3 больных с линейным нарастанием симптоматики встретились и в других кластерах с более медленным (благоприятным) течением. Другое отклонение, почти такое же редкое, - нарастание симптоматики, графически - в виде дуги, при этом трудно выделить переход от первой ко второй фазе. И наконец, третье (около 20% больных): в конце исследуемого периода замедление появления последних 2-3 симптомов, возникающих с относительно большими промежутками. Это частности.

Существеннее более общее свойство: для алкоголизма характерно группирование симптомов во времени, пачками в один год. Пачки содержат от 2 до 9 симптомов (см. рис. 3), и симптоматика, возникающая пачками, является доминирующей (67,9%). Экспоненциальная форма распределения пачек (см. рис. 3) свидетельствует об их взаимозависимости. Это видно и на рис. 4 - возникновение пачек из 3-4 симптомов сопровождается уменьшением пачек из 2 симптомов, а 5-9-симптомные пачки «вытесняют» пачки из 3-4 симптомов. Одиночно возникающие симптомы выпадают из этой закономерности, что, скорее всего, свидетельствует о случайности их появления для алкоголизма или другой закономерности образования.

Распределение пачек симптомов в динамике заболевания (см. рис. 4) свидетельствует, что перелом в течении алкоголизма и начало второго этапа заболевания начинается, когда пачки укрупняются до 3-4-й, а с 4-й позиции - до 5-й и более. Несомненно, это придает заболеванию как утяжеление, так и ускорение развития. С этого времени прогредиентность заболевания приблизительно одинакова вне зависимости от темпов предшествующего периода, что показала кластеризация больных [3]: во всех трех кластерах второй этап занимает в среднем 2-3 года до появления ААС, тогда как первый - от 7 до 17 лет. Об этом же свидетельствует сходство коэффициентов регрессии трех кластеров во второй фазе [3].

Динамика заболевания с учетом появления пачек симптомов мало меняет свою форму (рис. 5), и двухфазность сохраняется, как и при фиксированной последовательности симптомов [3]. Учет индивидуальной последовательности симптомов выявил, что после 28-29 лет количество вновь возникающих пачек существенно уменьшается (см. табл. 2). Сокращается и общее количество симптоматики, начиная с 6-й позиции (см. рис. 4). Однако это не значит, что развитие заболевания останавливается, оно замедляется в отношении образования новых симптомов (см. рис. 4), репертуар симптоматики исследуемого периода исчерпан, главным образом в первой половине второй фазы. Позже прогредиентность, скорее всего, черпает ресурсы в утяжелении уже возникшей симптоматики.

Конечно, объяснение смены фаз увеличением симптомов в пачках - сугубо феноменологическое, оно не открывает причины этого явления. Вероятно, это связано с тяжестью алкоголизации, которая, возможно, достигает порогового уровня и приводит к «срыву» и существенной перестройке биологической организации больных. Косвенно об этом свидетельствует скорость прироста толерантности: в 16, 22 и 25 лет она составляла в среднем (медиана) 0,2 , 0,4 и 0,7 л водки. Иначе говоря, добавление одного симптома в первые 6 лет соотносится с приростом толерантности в 0,03 л/год, а в последующие 3 года - 0,1 л/год. В это время происходит также смена психологических установок пьющих и мотивов их алкоголизации.

Заслуживает внимания частотное распределение симптомов по мере развития заболевания: в табл. 2 показано исключительное разнообразие в последовательности их появления и рассеяние почти по всему длиннику заболевания. Это свидетельствует о том, что для алкоголизма как группового явления последовательность появления симптомов носит вероятностный характер с некоторой доминантой от первого злоупотребления к ААС или изменению характера пьянства (жирный шрифт в табл. 2). Как это совместить с тем, что на индивидуальном уровне «возраст» почти всех симптомов хорошо коррелирует [3]? Скорее всего, у каждого больного своя последовательность симптоматики, которая лишь отчасти отражает общую тенденцию. Остается открытым вопрос, почему больные «выбирают» свою последовательность, лишь отчасти придерживаясь общей тенденции.

В заключение следует отметить, что работа последовательно демонстрирует несколько подходов для описания динамики алкоголизма. При этом увеличивается детализация явления. Однако, несмотря на различие подходов, общая структура течения алкоголизма, его этапность остаются неизменными. В материале работы не обнаружено признаков общепринятой стадийности алкоголизма. В результате течение прогредиентного алкоголизма предстает в несколько ином, непривычном виде, в первую очередь для самих авторов, которые понимают дискуссионный характер многих положений статьи.