Повышение мышечного тонуса является характерным клиническим проявлением синдрома двигательных нарушений при спастических формах детского церебрального паралича (ДЦП) [1]. Применение препаратов ботулинических токсинов является базисной терапией локальной спастичности при этом заболевании [1-5, 10].

В клинической практике ботулотоксин применяется для лечения детей с ДЦП начиная с 2-летнего возраста. Основным результатом снижения локальной мышечной спастичности после нервно-мышечной блокады является коррекция патологических тонических установок, приводящая к улучшению позы и двигательных навыков пациента. Кроме того, улучшаются кровообращение и трофика мышечной ткани, что предотвращает фиброзное перерождение мышц и трансформацию тонических контрактур в фиксированные.

В литературе широко обсуждается эффективность длительной терапии спастичности у детей. Большинство авторов отмечают снижение эффективности лечения по мере ее продолжения. Объяснение этому явлению находят в увеличении мышечной массы пациента, усложнении патологических двигательных стереотипов, а также в формировании нейтрализующих антител к препарату. Выработка нейтрализующих антител при применении ботулотоксина имеет потенциальное клиническое значение, но не является частым явлением [6]. Также причинами неэффективности терапии ботулотоксинами могут быть технические погрешности при введении, неправильно определенные показания, недостаточная доза препарата, фиксированный или переходный характер контрактур.

В литературе описан также ряд возможных осложнений и побочных эффектов ботулинотерапии. Наиболее часто они встречаются у детей с тяжелыми двигательными нарушениями [9]. Состояние органов и систем, которые функционируют на грани компенсации, может ухудшаться даже от небольшого расслабления, что вызывает такие осложнения, как аспирация, пневмония и асфиксия. Основным фактором, приводящим к тяжелым побочным эффектам ботулинотерапии, считается превышение доз, рекомендованных производителем, особенно у детей с тяжелыми неврологическими нарушениями [5, 8].

Одной из существенных проблем, до сих пор не имеющих однозначного решения, является выбор мышц-мишеней для инъекции. Так, у детей с тяжелыми поражениями для достижения клинического эффекта необходимо выполнять инъекции в несколько крупных мышечных групп, а общая доза ботулотоксина при этом может увеличиваться в 4-5 раз [7].

Общая длительность лечения также имеет значение. С теоретической точки зрения, вероятность формирования и прогрессирования фиксированных контрактур сохраняется у детей с ДЦП до окончания периода роста. Исходя из этого, ботулотоксин может быть так или иначе использован в течение всего этого времени. По мере роста ребенка и трансформации контрактур хирургическое лечение становится все более предпочтительным, но при этом продолжение использования ботулотоксинов даже после хирургического лечения остается важным элементом профилактики рецидивов. При планировании терапии необходимо следовать таким принципам, как долгосрочность, преемственность, индивидуальность и гибкость.

Таким образом, при наличии показаний терапия ботулотоксинами у детей с ДЦП должна носить длительный характер. Дополнительными показаниями являются эффективность предшествовавших инъекций при отсутствии побочных реакций, соблюдении адекватных фармакокинетике препарата интервалов между инъекциями (не менее 3 мес, оптимально - 6 мес), соответствие задач ботулинотерапии общим задачам двигательной абилитации.

Большинство врачей, занимающихся терапией ботулотоксинами, сталкивались с негативизмом родителей и отказами от продолжения лечения. Иногда категорический отказ родителей от повторных инъекций вносит существенную дезорганизацию в лечебный процесс, спланированный с учетом последующих инъекций. Разъяснительной беседы с родителями, как правило, бывает достаточно для того, чтобы убедить их в целесообразности повторных инъекций. Однако в ряде случаев отказ бывает категорическим, а в повседневной работе не всегда возможно уделить достаточно внимания и времени на выяснение конкретных причин такого негативизма. В этой связи знание наиболее общих причин отказов родителей от повторных инъекций ботулотоксина улучшает взаимодействие врачей и пациентов, и, как следствие, способствует оптимизации лечебного процесса.

Цель работы - определение наиболее частых причин отказов родителей детей, страдающих ДЦП, от повторных инъекций ботулотоксина.

Проведен опрос родителей детей с ДЦП, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении в Научно-исследовательском детском ортопедическом институте им. Г.И. Турнера в 2010-2011 гг., отказавшихся от повторных инъекций ботулотоксина, рекомендованного врачами института в рамках комплексного нехирургического лечения.

Критерием включения в исследование были предшествовавшие инъекции ботулотоксина (одна и более), производившиеся в других медицинских учреждениях (для исключения фактора исследователя). Таким образом, все родители, ответы которых вошли в исследование, основывались на персональном опыте инъекций ботулотоксинов их детям, а не ориентировались исключительно на мнение других. Отказом считалось отсутствие согласия на предложенную в устной форме повторную инъекцию, либо предложение врачу рассмотреть альтернативы ботулинотерапии. Всем детям было показано повторное применение ботулотоксина в соответствии с принятыми в нашей клинике показаниями (наличие нефиксированных тонических контрактур преимущественно локального характера, затрудняющих имеющиеся или потенциально возможные двигательные навыки, а также способствующие прогрессированию деформаций смежных суставов и сегментов).

Опрошены 65 родителей; в случае присутствия на приеме двух и более взрослых учитывалось мнение одного из них. После опроса по согласованию с родителями их ответ классифицировался по одной из следующих рубрик, перечисленных в таблице, в которой отражено общее распределение частоты вариантов причин отказов от дальнейшей ботулинотерапии.

При отсутствии мотивированного отказа или при затруднении с указанием причины предлагались на выбор указанные варианты (в алфавитном порядке). При наличии нескольких причин отказа для анализа принимались не более 3 ответов. Так как некоторые родители давали 2-3 ответа, то суммарный процент ответов превышает 100%.

Среди перечисленных в таблице причин отказов родителей от повторных инъекций их детям препарата ботулотоксина для дальнейшего анализа мы выделили 3 группы причин:

1) связанные непосредственно с инъекцией препарата (болезненность инъекций, возможные побочные эффекты, аллергические реакции);

2) связанные с естественной фармакодинамикой препарата (опасения в отношении токсичности препарата, низкая эффективность, кратковременный эффект, «привыкание» и возможное отсутствие последующего эффекта);

3) связанные с мнением сторонних лиц и причинами, не относящимися к фармацевтическому действию препарата («атрофия» мышц; «зависимость» от препарата, не рекомендуют другие специалисты).

Как видно из приведенных данных, причины, связанные непосредственно с инъекцией препарата, встречались наименее часто. Тем не менее они же являются наиболее весомыми, так как основываются на личном опыте родителей и пациента (болезненность инъекций), а также на известной по данным литературы и из инструкции к препарату частоте осложнений и побочных реакций. Нередко приходится сталкиваться с вопросами родителей о «гарантии» отсутствия осложнений. В повседневной практике на подобные вопросы лучше отвечать, приводя в пример личный опыт, а также откровенно разъясняя возможные осложнения, их частоту и опасность, а также возможные пути преодоления.

Наиболее часто встречались причины, связанные с естественной фармакодинамикой препарата. В этих случаях негативизм родителей может быть преодолен путем разъяснения естественного характера тех эффектов, которые вызывают опасения у пациентов. В частности, в отношении нейротоксичности препарата и слова «токсин», содержащегося в названии, мы разъясняем преимущественно локальный характер воздействия ботулотоксина, принцип его действия, несинтетическую природу молекулы, высочайшую степень очистки и т.д.

Многие родители указывают на низкую эффективность или даже на неэффективность предшествовавших инъекций и/или на кратковременность эффекта. В этих случаях необходимо выяснять непосредственные результаты лечения, акцентируя внимание на конкретных клинических проявлениях. Так, в результате уточнения в группе опрошенных было выяснено, что из 14 пациентов, родители которых были недовольны отсутствием эффекта терапии, только у 8 можно ретроспективно подозревать истинную неэффективность. В остальных случаях можно говорить о несоответствии завышенных ожиданий родителей терапевтическим возможностям препарата. То же касалось мнения родителей о кратковременности эффекта препарата: более тщательный опрос выявил, что длительность снижения мышечного тонуса была в 11 случаях из 38 около 2 мес, в 6 - около 3 мес, а в 5 - не менее 4 мес. Таким образом, можно считать, что родители не были достаточно информированы о том, каковы нормальные сроки продолжительности эффекта.

Как уже упоминалось выше, все пациенты, вошедшие в настоящее исследование, получали предшествовавшие инъекции ботулотоксина в других клиниках. Этот выбор был сделан, прежде всего, для того, чтобы исключить фактор психологического дискомфорта, который может возникнуть при возможном отказе родителей от повторной инъекции у того же врача. Подробный опрос родителей пациентов, у которых инъекция, по всей видимости, была действительно неэффективной, выявил, что у 5 из 8 детей можно ретроспективно судить о нарушении техники инъекций, неадекватном подборе дозы препарата, выполнении процедуры на фоне текущего соматического заболевания.

«Привыкание» и возможное отсутствие последующего эффекта также можно считать опасением, связанным с естественной фармакодинамикой препарата. В большинстве случаев эти опасения преодолимы путем разъяснения общих принципов лечения детей с ДЦП, закономерностей формирования двигательной патологии и путей преодоления резистентности к препарату.

Третья группа причин отказов - отказы, связанные с мнением сторонних лиц и причинами, не относящимися к фармацевтическому действию препарата, - наиболее сложная для преодоления. Большинство этих причин связано с мифами и слухами, распространяемыми среди родителей не без участия медработников. Так, снижение тонуса и повторные инъекции часто связывают с возможной «атрофией» мышц. Многие родители ссылаются на мнение специалистов восстановительной медицины, которые связывают снижение мышечного тонуса со снижением силы мышц и потерей двигательных навыков. Обычно для преодоления этих недоразумений мы разъясняем разницу между мышечным гипертонусом и силой эффективного произвольного мышечного сокращения, а также доказанные закономерности формирования контрактур на фоне мышечного гипертонуса и возможность их профилактики при длительной терапии ботулотоксином.

Довольно трудно на практике дезавуировать миф о формировании «зависимости» от препарата в силу его очевидной для врача несостоятельности. Родители часто используют такие выражения, как «ребенок подсаживается» на препарат. В рамках общепринятой медицинской терминологии нередко бывает затруднительно отвечать на подобные возражения родителей и пытаться убедить их в целесообразности продолжения лечения. Обычно на приеме мы стараемся разъяснить, что цели длительной терапии любого хронического заболевания принципиально одинаковы, и приводим в качестве примера длительное медикаментозное лечение других заболеваний, с которыми могут быть знакомы родители пациентов (сахарный диабет, гипертоническая болезнь), при которых продленная терапия оправдана и общепринята.

Вопросы о возможной «зависимости» иногда ставят в тупик, так как они принципиально противоречат врачебной логике, но ярко отражают сочетание «мифов», сопровождающих лечение ДЦП в нашей стране в целом и ботулинотерапию в частности, неинформированность родителей в отношении, казалось бы, элементарных принципов медикаментозного лечения, их общее тревожно-мнительное состояние. Не последнюю роль во всем этом играют врачи и медработники среднего звена, которые вместо того, чтобы переадресовывать ответы на эти вопросы более компетентным специалистам, создают и укрепляют атмосферу недосказанности.

Суммируя вышесказанное, еще раз подчеркнем, что отказ родителей от продолжения ботулинотерапии нарушает лечебный процесс, спланированный с учетом последующих инъекций. Знание наиболее частых причин отказов должно способствовать оптимизации взаимодействия врачей и пациентов. Опрос родителей детей с ДЦП, отказавшихся от повторных инъекций ботулотоксина показал, что причины, связанные непосредственно с инъекцией препарата (болезненность инъекций, возможные побочные эффекты и аллергические реакции) были наименее частыми, а их преодолению способствует разъяснение возможных осложнений и их частоты. Наиболее часто встречались причины, связанные с естественной фармакодинамикой препарата. В этих случаях негативизм родителей может быть преодолен путем разъяснения естественного характера тех эффектов препарата, которые вызывают у них опасения. Отказы, связанные с мнением сторонних лиц и причинами, не относящимися к фармацевтическому действию препарата наиболее сложны для преодоления. Разъяснение цели длительной терапии и ее этапов, уменьшение тревожности родителей позволяет оптимизировать лечебный процесс при необходимости длительной терапии ботулотоксинами.