Проблема венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) - тромбоза глубоких и подкожных вен, тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) - занимает одно из центральных мест при лечении больных с тяжелыми формами инсульта. В эту группу входят больные с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) ишемическогохарактера, у которых обширное (распространяющееся на весь бассейн одной из магистральных артерий головы) или большое (распространяющееся на весь бассейн одной из церебральных артерий) поражение головного мозга или массивное кровоизлияние сопровождается неврологическими осложнениями: отеком со смещением и сдавлением срединных структур и ствола мозга, прорывом крови в желудочковую систему и острой обструктивной гидроцефалией, прорывом крови в субарахноидальное пространство и возникновением вазоспазма с развитием вторичного ишемического повреждения мозга. Часто эти больные с первых же минут развития инсульта оказываются в сопоре или коме, требуют проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и целого ряда мероприятий, направленных на стабилизацию гемодинамики и коррекцию возникших гомеостатических нарушений. Уже через 24-48 ч к неврологическим осложнениям инсульта присоединяются экстрацеребральные нарушения со стороны различных органов и систем организма, начинает формироваться синдром полиорганной недостаточности.

Однако, несмотря на тяжесть состояния, в условиях оказания высококвалифицированной нейрореаниматологической и нейрохирургической помощи многие такие больные переживают острый период заболевания, и неврологические осложнения инсульта уже не определяют его исход. Непосредственную угрозу для жизни больного в дальнейшем представляет развитие ВТЭО, а именно ТЭЛА, которая является одним из наиболее опасных экстрацеребральных осложнений инсульта.

ТЭЛА резко ухудшает состояние больных и оказывает значимое влияние на исход заболевания. При тяжелом инсульте в отсутствие адекватной медикаментозной профилактики ТЭЛА развивается у 4 из 10 больных, при этом частота ее развития не зависит от локализации и характера инсульта [1]. Важно подчеркнуть, что по результатам аутопсий бо`льшая часть этих случаев не диагностируется при жизни.

В целом в структуре летальности при тяжелом инсульте, ТЭЛА занимает одно из ведущих мест, опережая другие формы экстрацеребральной патологии и уступая только основному заболеванию - неврологическим осложнениям тяжелого инсульта. Летальность при возникновении ТЭЛА на фоне тяжелого инсульта очень высока и составляет при инфарктах головного мозга около 30%, а при кровоизлияниях в мозг достигает 50% [2]. Такие высокие показатели обусловлены не только общим тяжелым состоянием больных, высоким риском развития и трудностями диагностики ВТЭО, но и все еще распространенными предубеждениями в профилактике и лечении ТЭЛА, прежде всего при кровоизлияниях в головной мозг, а также при обширных инфарктах, сопровождающихся геморрагическим пропитыванием.

Риск развития и тяжесть ВТЭО зависит от многих факторов. Из более чем 20 основных клинических факторов риска развития ВТЭО, определенных для пациентов нехирургического профиля, у больного с тяжелым инсультом нередко присутствуют 10-12 факторов. Список возглавляет сам инсульт как первостепенный фактор риска развития ВТЭО. Другими факторами риска являются: возраст старше 40 лет; заболевания легких, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью, требующей проведения ИВЛ; острая инфекция (например, пневмония); сепсис; постельный режим более 3 сут; ожирение; варикозное расширение вен нижних конечностей; венозный тромбоз и/или ТЭЛА в анамнезе; наличие катетера в центральной вене; онкологические заболевания; выраженное падение сократительной способности миокарда. Немаловажное значение в стратификации факторов риска играет и хирургическое вмешательство, нередко выполняемое больным с кровоизлияниями в головной мозг. Таким образом, ОНМК относятся к группе заболеваний с высоким риском развития ВТЭО.

Эмбологенность тромбоза глубоких и поверхностных вен и вероятность развития ТЭЛА во многом определяются локализацией, распространенностью и характером тромботических масс. Наиболее частой причиной развития ТЭЛА при тяжелом инсульте является тромбоз в системе нижней полой вены (НПВ). Он обусловливает каждую вторую ТЭЛА [3-5]. Тромбоз глубоких вен илеофеморального сегмента и глубоких вен голени диагностируется при дуплексном сканировании вен или венографии приблизительно у трети больных с ОНМК различной степени тяжести [6-9]. Тромбоз вен малого таза (15%) в большинстве случаев диагностируется только при аутопсии и его влияние на развитие ТЭЛА в настоящее время до конца не определено. Тромбоз в системе верхней полой вены (тромбоз подключичной вены и вен рук) при тяжелом инсульте формируется у четверти больных [3-5] и реже служит источником ТЭЛА. Данная локализация тромбов часто связана с установкой катетеров в подключичных венах. Пристеночные тромбы в правых полостях сердца встречаются у 7-10% больных и практически всегда приводят к тромбоэмболии. Тромбофлебиты большинства поверхностных вен практически не представляют угрозы для развития ТЭЛА. Как эмбологенная локализация тромбоза в поверхностных венах рассматривается vena saphena magna, однако частота ТЭЛА, связанная с этим источником, невелика. Опасность возникает при распространении патологического процесса на глубокие вены. У четверти больных с тяжелым инсультом источник ТЭЛА остается неуточненным.

По характеру выделяют окклюзивный и неокклюзивный (пристеночный, флотирующий) тромбоз. Особой эмбологенностью обладают флотирующие тромбы, соединенные с венозной стенкой только дистальным концом, и тромбы, рыхло фиксированные к стенке сосуда. Напротив, при окклюзирующих венозных тромбозах вероятность ТЭЛА минимальна.

Учитывая прямую причинно-следственную связь между венозным тромбозом и ТЭЛА, своевременная диагностика тромбоза глубоких и поверхностных вен может рассматриваться как один из способов первичной профилактики ТЭЛА. При этом необходимо учитывать, что только клинические данные не позволяют с уверенностью судить о наличии или отсутствии тромбоза глубоких вен, а также о распространении тромботического процесса с поверхностных на глубокие магистрали. Наиболее опасные глубокие венозные тромбозы часто протекают асимптомно и могут проявить себя клинически только развитием ТЭЛА. Поэтому диагностический поиск венозного тромбоза у больных с тяжелым инсультом должен носить активный характер и обязательно включать лабораторные и инструментальные методы исследования.

Клиническая диагностика ТЭЛА при тяжелом инсульте также представляет собой трудную задачу. Это связано, прежде всего, с тем, что клинические проявления ТЭЛА неспецифичны и вариабельны. В клинической практике общепринято, что набор симптомов ТЭЛА и их выраженность зависит от массивности поражения артерий системы легочного ствола, а также от наличия сопутствующих заболеваний сердца и легких, определяющих функциональные резервы организма. Однако при тяжелом инсульте часто наблюдается несоответствие между масштабом ТЭЛА и ее клиническими проявлениями. У большинства больных, находящихся в коме и на ИВЛ, типичная клиническая картина даже масштабной ТЭЛА оказывается стертой, и одна из десяти тромбоэмболий протекает бессимптомно. В таких условиях можно пропустить первый эпизод ТЭЛА, что не позволяет в дальнейшем вовремя предотвратить ее последующие рецидивы.

При тяжелом инсульте не всегда представляется возможным рассчитывать и на вспомогательные методы диагностики ТЭЛА. Тяжелое течение основного заболевания, снижение уровня бодрствования, длительное проведение ИВЛ, стертая и даже бессимптомная клиническая картина, наличие сопутствующей висцеральной патологии и технические сложности выполнения высокотехнологичных методов исследования затрудняют лабораторную и инструментальную диагностику ТЭЛА. Более того, из всех общеизвестных способов диагностики ТЭЛА в настоящее время не существует метода, неоспоримо подтверждающего диагноз и являющегося «золотым стандартом» диагностики. Только комплексное обследование больного с подозрением на ТЭЛА позволяет поставить правильный диагноз.

Развитие ТЭЛА подчас сводит на нет все усилия по лечению тяжелого инсульта. Имеется в виду не только стремительный летальный исход, но и значительное ухудшение состояния и углубление нарушения сознания больных вплоть до развития запредельной комы на фоне возникающих гипоксических церебральных нарушений вследствие нефатальной ТЭЛА. Особенно яркое отрицательное влияние ТЭЛА оказывает на состояние больного при рецидивировании. Каждый последующий эпизод тромбоэмболии переносится больным тяжелее, чем предыдущий.

Все вышеизложенное делает очевидным тот факт, что наиболее эффективным путем снижения частоты развития ВТЭО и, соответственно, летальности при ТЭЛА у больных с тяжелым инсультом в условиях оказания высококвалифицированной помощи является их профилактика. Кроме того, проведение профилактических мероприятий почти всегда требует меньших финансовых затрат, чем лечение ВТЭО и их последствий. Основными принципами профилактики ВТЭО при тяжелом инсульте являются своевременность, комплексность, достаточная длительность и необходимость ее проведения во всех группах больных с тяжелым инсультом - с инфарктами головного мозга, в том числе большими и обширными, а также с геморрагическим пропитыванием или кровоизлиянием в очаг ишемии; с кровоизлияниями в головной мозг, в том числе массивными; с субарахноидальными кровоизлияниями; при нейрохирургических вмешательствах и даже после проведения системного тромболизиса. Показания для проведения профилактических мероприятий при тяжелом инсульте очевидны - глубокое нарушение сознания, глубокий геми-, тетрапарез или плегия с ограничением двигательного режима более 7 сут и наличие дополнительных факторов риска развития ВТЭО.

Первичную комплексную профилактику необходимо начинать уже со 2 суток тяжелого инсульта и проводить в течение всего острого периода заболевания (21 день), а в случае сохраняющегося глубокого или выраженного двигательного дефицита - до вертикализации больного, обеспечивая преемственность между нейрореанимационным, неврологическим и восстановительным отделениями. Комплекс первичных профилактических мероприятий включает в себя немедикаментозные мероприятия, медикаментозную терапию и хирургическое лечение.

Немедикаментозные мероприятия осуществляются с первых суток инсульта при условии выполнения ультразвукового исследования вен нижних конечностей для исключения острых флотирующих тромбов, которые могут быть источниками тромбоэмболии. Немедикаментозные мероприятия профилактики ВТЭО включают: максимально раннюю активизацию больных, в том числе назначение ежедневной пассивной гимнастики; постоянное использование противоэмболического компрессионного трикотажа (давление, которое должны создавать чулки на уровне голени при лежачем состоянии пациента, должно составлять 16-20 мм рт.ст., допустимо круглосуточное использование трикотажа) или применение перемежающейся пневматической компрессии специальными манжетами или венозной помпой. Бинтование ног эластическими бинтами не подтвердило своей эффективности [10].

Медикаментозная профилактика проводится следующим образом: при ишемическом инсульте, в том числе у больных с кардиоэмболическим подтипом инсульта и развитием геморрагического пропитывания или кровоизлияния в зону ишемии, профилактику ВТЭО проводят прямыми антикоагулянтами со 2-х суток заболевания на протяжении всего острого периода, а в случае сохраняющегося глубокого или выраженного двигательного дефицита (3 балла и менее) - до вертикализации больного.

В случае предшествующего приема больным непрямых антикоагулянтов (например, варфарина) рекомендуется продолжить их прием в дозе, поддерживающей показатель MHO в терапевтическом диапазоне (2,0-3,0). Проведенные многочисленные исследования [11, 12] по применению варфарина показали, что поддержание MHO на уровне 1,5-2,0 менее эффективно для профилактики ВТЭО и не предотвращает развитие кровотечения по сравнению с уровнем 2,0-3,0. Высокоинтенсивная терапия (MHO 3,1-4,0) лучше предотвращает развитие тромбозов, но при этом возрастает частота геморрагических осложнений [13]. При кардиоэмболическом подтипе инсульта, когда источником эмболии является кардиальная патология, терапия непрямыми антикоагулянтами должна проводиться пожизненно.

Проведение системного тромболизиса при тяжелом инсульте требует отсроченного на 48 ч по завершении тромболитической терапии назначения прямых антикоагулянтов.

Профилактику ВТЭО необходимо проводить и при кровоизлияниях в головной мозг, так как вероятность развития ТЭЛА в этой группе больных с тяжелым инсультом также высока [3, 4]. Многолетний клинический опыт, накопленный в Научном центре неврологии РАМН, подтверждает целесообразность и безопасность профилактического применения антикоагулянтов при тяжелом геморрагическом инсульте, начиная уже со 2 суток заболевания при условии стабилизации гемодинамики и возможности круглосуточного мониторирования АД. Профилактические мероприятия следует продолжать до 1 мес от начала заболевания, а в случае сохраняющегося глубокого и выраженного двигательного дефицита - до вертикализации больного. При проведении интравентрикулярного тромболизиса схема введения прямых антикоагулянтов не меняется. У больных с удалением гематомы открытым или стереотаксическим способом прямые антикоагулянты должны быть отменены за 1 сутки до проведения оперативного вмешательства и вновь назначены со 2-х суток после операции.

При нетравматическом субарахноидальном кровоизлиянии в условиях стабильной гемодинамики профилактику ВТЭО прямыми антикоагулянтами необходимо проводить с 5-7 суток кровоизлияния на протяжении всего острого периода заболевания и до вертикализации больного.

При недифференцированном инсульте терапию прямыми антикоагулянтами также проводят со 2 суток заболевания в течение всего периода иммобилизации.

Во всех случаях необъяснимого ухудшения неврологического статуса, как при дифференцированном, так и при недифференцированном инсульте, терапию прямыми антикоагулянтами необходимо прекратить до проведения нейровизуализации.

Предпочтительнее при тяжелом инсульте, особенно при геморрагическом его характере и при геморрагическом пропитывании очага ишемии или кровоизлиянии в область инфаркта, проводить профилактику низкомолекулярными гепаринами (НМГ). На сегодняшний день наиболее часто применяемыми на практике являются 3 препарата - надропарин, дальтепарин и эноксапарин. Все указанные НМГ отличаются друг от друга по антикоагулянтой активности, поэтому перенесение опыта работы с одним препаратом на другие некорректно. Эффективность применения антикоагулянтов при различных состояниях, в том числе при инсульте, доказана в многочисленных многоцентровых исследованиях. Мета-анализ данных продемонстрировал эффективность антикоагулянтов в профилактике тромбоза глубоких вен у пациентов с ишемическим инсультом [14]. Так, в исследовании SURYEX, включавшем 1427 больных, показано, что профилактическое применение НМГ, по сравнению с гепарином снижает частоту развития тромбоза глубоких вен и кровоизлияний [15]. При этом риск серьезных геморрагических осложнений при применении профилактических доз НМГ относительно низок [16]. В эксперименте в дополнение к антикоагулянтной, обнаружена нейропротективная способность НМГ, что особенно актуально у больных с инсультом.

Одним из наиболее исследованных и хорошо зарекомендовавших себя препаратов, в том числе в ангионеврологии, является фраксипарин (надропарин кальция), не уступающий по эффективности другим НМГ. Он значительно реже вызывает геморрагические осложнения. Несмотря на отсутствие преимуществ антикоагулянтной терапии в течение первых 3 мес после лечения, исследование FISS (Fraxiparin in Stroke Stady) показало достоверное дозозависимое уменьшение смертности и зависимости от окружающих спустя 6 мес после ишемического инсульта [14]. В Научном центре неврологии РАМН накоплен 30-летний опыт использования НМГ фраксипарина. Проведенное исследование подтвердило целесообразность и эффективность включения фраксипарина в комплексную терапию тяжелого и среднетяжелого ишемического инсульта [14]. С целью профилактики ВТЭО фраксипарин применяется 1 раз в сутки в дозе, устанавливаемой в зависимости от массы тела пациента. При массе менее 70 кг - 0,4 мл, свыше 70 кг - 0,6 мл. Препарат так же, как и другие НМГ, не требует лабораторного контроля и практически не вызывает гепарин-индуцированной тромбоцитопении. За все время профилактического применения препарата у больных с тяжелым инсультом, в том числе с кровоизлияниями в головной мозг, находившихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, нами не отмечено случаев развития серьезных геморрагических осложнений.

Хирургические методы профилактики ВТЭО заключаются в создании препятствия для попадания тромбоэмболов в легкие. Наиболее распространенным методом является установка кава-фильтров в НПВ. В настоящее время в литературе обсуждаются различные точки зрения на целесообразность использования этой методики. Некоторые авторы считают, что установка кава-фильтра в НПВ только в первое время снижает частоту ТЭЛА. Через 2 года риск развития легочной эмболии при установке постоянного кава-фильтра становится выше, чем без него [17]. Кроме того, при имплантации фильтра возможны осложнения - травматизация НПВ, миграция и тромбоз самого фильтра и др. Очевидно, что показания для установки кава-фильтра должны быть четко определены. Постоянные кава-фильтры необходимо использовать при повторных или нарастающих тромбозах вен нижних конечностей и/или рецидивирующей ТЭЛА, несмотря на адекватно проводимую антикоагулянтную терапию, или при наличии противопоказаний для ее применения. Съемные кава-фильтры устанавливаются при флотирующих тромбах больших размеров в подвздошной и НПВ, нередко одновременно с проведением хирургической эмболэктомии. Абсолютных противопоказаний к имплантации кава-фильтра в настоящее время не существует. Относительными противопоказаниями являются некоррегируемая тяжелая коагулопатия и септицемия. Кава-фильтр устанавливают ниже уровня впадения почечных вен.

При тромбозах глубоких вен рук, являющихся вероятным источником тромбоэмболии, и невозможности проведения адекватной антикоагулятной терапии возможна установка кава-фильтра в верхнюю полую вену.

По данным литературы [18], приблизительно у ¹/₃ больных через 6-12 мес развиваются повторные тромбозы, поэтому после первого эпизода ВТЭО необходимо проводить вторичную профилактику ВТЭО. С этой целью проводится терапия непрямыми антикоагулянтами (чаще всего используется варфарин). Переход от терапии прямыми антикоагулянтами к непрямым антикоагулянтам проводится по общепринятой схеме. MHO рекомендуется поддерживать на уровне 2,0-3,0 независимо от продолжительности лечения. Контроль MHO при подобранной дозе варфарина проводится каждые 3-4 нед. Продолжительность профилактики зависит от конкретной клинической ситуации и в каждом случае определяется индивидуально с учетом оценки пользы от проводимой терапии и риска осложнений (прежде всего кровотечений).

У больных, перенесших ВТЭО и имеющих обратимые факторы риска, к которым относятся инсульт, оперативное вмешательство, установка внутривенного катетера и др., длительность применения непрямых антикоагулянтов должна составлять от 3 до 6 мес. У остальных больных, перенесших ВТЭО, длительность применения непрямых антикоагулянтов должна составлять как минимум 3 мес.

Необходимо помнить, что вероятность рецидива ВТЭО остается повышенной на протяжении многих лет. В настоящее время доказана несомненная эффективность столь длительного приема непрямых антикоагулянтов. В то же время, при этом нарастает частота серьезных кровотечений, которые оказывают не меньшее влияние на жизнь и здоровье больного. Поэтому по окончании обязательного 3-месячного курса лечения следует оценить соотношение пользы и риска дальнейшего использования непрямых антикоагулянтов. В случаях, когда риск кровотечений низкий и удается достичь стабильного антикоагулянтного эффекта, рекомендуется продлить использование непрямых антикоагулянтов на длительный (неопределенно долгий) срок. Дополнительные аргументы в пользу продления приема непрямых антикоагулянтов - мужской пол, остаточный тромб в проксимальных венах, повышенный уровень D-димера после прекращения лечения антикоагулянтами, тяжелая легочная гипертензия, а также наличие некоторых врожденных и приобретенных тромбофилий (антифосфолипидный синдром, дефициты протеинов С или S, гомозиготность по фактору V Лейдена или протромбину G20210A). К факторам повышенного риска кровотечений при длительном использовании непрямых антикоагулянтов относятся: возраст старше 75 лет, желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе (особенно не связанное с обратимой причиной), инсульт некардиоэмболической природы в анамнезе, хроническое заболевание печени или почек, другие острые и хронические заболевания, одновременное использование антиагрегантов, а также плохо контролируемый эффект антикоагулянтов.

У больных с рецидивом ВТЭО необходимо постоянное применение непрямых антикоагулянтов.

Если у больного с тяжелым инсультом имеется онкологическое заболевание, то в первые 3-6 мес после ВТЭО показано применение НМГ. В последующем следует продолжить использовать НМГ или перейти на непрямые антикоагулянты и осуществлять профилактику рецидива ВТЭО также постоянно.

После установки кава-фильтра рекомендуется неопределенно долгое (пожизненное) использование непрямых антикоагулянтов.

Таким образом, при длительном применении непрямых антикоагулянтов с целью вторичной профилактики ВТЭО у каждого больного необходимо периодически оценивать соотношение пользы и риска продолжения подобного лечения (в частности, не появились ли обстоятельства, делающие опасность кровотечений неприемлемо высокой) [19].

В условиях современных нейрореанимационных отделений летальный исход вследствие ТЭЛА при тяжелом инсульте возможно предотвратить тщательно продуманной системой профилактических мероприятий и сохранить достигнутые успехи в лечении основного заболевания. Следует еще раз подчеркнуть важность раннего начала профилактики ВТЭО у больных с тяжелым инсультом, необходимость своевременной их диагностики с использованием современных лабораторно-инструментальных возможностей и адекватно проводимого лечения.

Работа выполнена при поддержке компании «ГлаксоСмитКляйн»