Не вызывает сомнения, что конечной целью лечения наркологического больного является ремиссия. Официальная отечественная наркология определяет ремиссию как состояние полного воздержания от употребления психоактивных веществ (ПАВ). Срывом ремиссии называют периодическое употребление ПАВ, не приводящее к злоупотреблению ими, а рецидивом - возобновление систематического употребления с восстановлением всех клинических проявлений болезни, имевших место до лечения [2, 33]. К сожалению, добиться стойкой ремиссии у больного опиоидной наркоманией удается в ограниченном количестве случаев. Поэтому, исходя из понимания хронического рецидивирующего характера болезни, в качестве критериев эффективности должны рассматриваться все долгосрочные и относительно устойчивые изменения, наблюдаемые в процессе терапии.

В странах Западной Европы и США вместо понятия «ремиссия» при рассмотрении наркотической зависимости используются термины «результаты» и «катамнез» («outcomes», «follow up»). Это обусловлено не только распространенностью программ заместительной терапии в случаях опиоидной зависимости, когда понятие ремиссии в привычном понимании может вызывать возражения. Более существенным является пересмотр целей лечения, с многофакторной оценкой результатов исходя из научно обоснованных представлений о характере заболевания, его поведенческих характеристиках и социальных последствиях.

На необходимость совершенствования и пересмотра методологии оценки результатов лечения наркоманий в свое время указывали И.Н. Пятницкая и М.Л. Зобин [25]. Осуществление более широкого охвата всех позитивных изменений, наблюдаемых в лечебно-реабилитационном процессе, предлагали ранее также М.Г. Цетлин и В.Е. Пелипас [31].

Попытки рассматривать ремиссии при алкогольной зависимости как скрытые, субклинические проявления «аддиктивного цикла» предпринимались ранее в зарубежных работах [63]. Отечественные исследователи также указывали на «ремиссионные» психические расстройства в клинике алкоголизма, связывая их не только с предшествующей интоксикацией [23], но и с личностными особенностями, затрудняющими психосоциальную адаптацию [7, 17, 35]. Сохранение широкого спектра психических расстройств с внутренней процессуальностью в период ремиссии позволило некоторым авторам [32, 35, 36] выдвинуть концепцию «экзогенно-эндогенной» природы наркологических заболеваний и предложить классификацию типов течения, сопоставимых с динамикой эндогенного процесса. В единичных работах отечественных авторов [4, 25] неполные или частичные ремиссии при опиоидной зависимости с недавних пор стали рассматриваться как проявления положительной динамики.

В 70-80-е годы прошлого века в зарубежной научной печати вышло немало публикаций, посвященных разработке различных стратегий и методов оценки эффективности лечения [40, 68, 94]. Для унификации оценки результатов терапии были разработаны специальные инструменты. Наиболее известные из них: американский «индекс тяжести зависимости» (Addiction Severity Index - ASI) [99], австралийский «индекс лечения опиоидной зависимости» (Opiate Treatment Index - OTI) [52] и созданный английскими исследователями «профиль зависимости» (The Maudsley Addiction Profile - MAP) [96]. Все 3 инструмента являются стандартным набором для оценки тяжести самой зависимости и проблем с ней ассоциированных: состояние общего здоровья, противоправная деятельность, рискованное поведение, характер занятости, микросоциальные и семейные отношения и, наконец, психическое здоровье. ASI представляет полуструктурированное интервью и включает почти 200 вопросов. Более компактный опросник английских авторов (MAP) имеется в русскоязычной адаптированной версии [8].

Для оценки эффективности лечения в отечественной наркологии наиболее часто прослеживаются годичные катамнезы и подсчитывается процент больных, находившихся в полной абстиненции весь этот период. Так, среди больных героиновой наркоманией, госпитализированных в НИИ наркологии Министерства здравоохранения России, лишь около 8% преодолели одногодичный порог ремиссии [10, 33]. Приблизительно такие же показатели (5-9%) получены и другими исследователями терапевтических ремиссий у лиц с наркотической зависимостью [14, 26]. Неудовлетворительные результаты традиционно связываются с недостаточной продолжительностью лечения и отсутствием реабилитационного звена в системе наркологической помощи [24, 27, 31]. Однако даже при добровольном годичном пребывании в терапевтической коммуне ремиссии продолжительностью более 1 года достигают лишь 15% наркозависимых [34]. При этом остается неясным, является ли сама продолжительность лечебно-реабилитационных мероприятий предиктором положительных результатов или собственная мотивация на отказ от наркотиков помогает пациентам длительное время удерживаться в лечебных программах. Если верно второе предположение, то сама длительность лечения может лишь формально отражать требования, предъявляемые к эффективной помощи.

Существуют и другие сроки оценки эффективности лечения: 3-, 6-месячные и 2-годичные катамнезы. В.В. Чирко и М.В. Демина [32] приводят следующие результаты: полные ремиссии через 3 мес после стационарного лечения отмечались у 69% больных. Через 6 мес в ремиссии оставались менее 13,5%, через 1 год менее 8,5%, а через 2 года - 6,7% больных. Более оптимистичные данные по 6-месячным катамнезам 242 больных приводит М.А. Винникова [4] - 32% оставались в ремиссии. Автор отмечает, что за период с 1-го по 3-й год катамнестического наблюдения отмечается четкая тенденция к уменьшению общего количества рецидивов.

Улучшение качества терапевтических ремиссий по мере увеличения их продолжительности отмечено И.Н. Пятницкой и М.Л. Зобиным [25] при изучении двухлетнего катамнеза 435 больных опиоидной наркоманией. Хорошие краткосрочные (до 3 мес) результаты при проведении амбулаторной поведенческой терапии в сочетании с расширенной социальной поддержкой приводят и американские авторы [76].

В литературе имеются и другие данные. Так, во французском исследовании [67] 257 наркозависимых, из которых более 80% принимали героин, было показано, что только 14% через 3 мес после лечения оставались в ремиссии. У 40% исследуемой когорты были выявлены коморбидные психические расстройства (депрессии, расстройства личности, расстройства шизофренического спектра), которые ухудшали прогноз. Наличие предшествующего лечения также ухудшало результаты. Эффективность терапии положительно коррелировала с мотивацией на лечение, семейной поддержкой и профессиональной психологической помощью. Наличие терапевтической ремиссии у 14% пациентов отметили австралийские исследователи при оценке годичных катамнезов у 570 героиновых наркоманов [53].

Устоявшийся постулат, что любое лечение опиоидного наркомана снижает риск смертности, как выясняется, имеет свои исключения. Так, показано преходящее увеличение показателей смертности от передозировки у опиоидных наркоманов в первые недели метадоновой поддерживающей терапии [48], а также среди бывших опиоидных аддиктов, покинувших места заключения [41]. Кроме того, отмечен повышенный риск смерти от передозировки в течение года у лиц, успешно прошедших детоксикацию в стационарных условиях, из-за снижения толерантности к наркотику [139].

Среди зарубежных публикаций преобладают работы, в которых успешность терапии химической зависимости рассматривается в более широком контексте, чем просто полное воздержание от употребления ПАВ. Так, C. O’Brien и A. McLellan [106], определяя успешность лечения разных аддиктивных расстройств (полугодовые катамнезы), оценивали ее по следующим критериям: снижение потребления ПАВ, улучшение показателей здоровья и социального функционирования, снижение негативных социальных последствий зависимости. Оказалось, что наибольшие успехи были достигнуты при лечении опиоидной, а наименьшие - никотиновой зависимости: при опиоидной - 60 (от 50 до 80%), при алкоголизме - 50 (от 40 до 70%), при кокаиновой - 55 (от 50 до 60%), при никотиновой - 30 (от 20 до 40%).

Тем не менее, согласно данным другого 6-9-месячного исследования [58] 122 героиновых наркоманов в сравнении с 532 потребителями других ПАВ, проводившегося в штате Вашингтон, отмечается, что именно зависимые от героина хуже привлекаются к стационарным программам лечения, чаще покидают амбулаторные программы и реже находятся в абстиненции. Авторы делают вывод о самом низком комплаенсе у зависимых от героина.

По данным английского общенационального исследования [72, 73], 60% из 242 опиоидных наркоманов, закончивших лечение в центрах постоянного пребывания, в течение 1 года возобновили наркотизацию, в то время как 40% были в ремиссии.

В испанском исследовании [124] 2-летних катамнезов 311 потребителей героина, проходивших амбулаторное лечение в 16 клиниках по модели drug free, отмечалось общее снижение потребления героина и каннабиноидов наряду с улучшением психологического и социального статуса. Уровень потребления кокаина, алкоголя и табака не изменился, при этом 54% больных через 2 года полностью воздерживались от употребления героина.

Словацкие исследователи [109] проследили 3-летние катамнезы 350 героиновых наркоманов, прошедших лечение в специализированной клинике. Выявлена полная 6-месячная абстиненция у 30% пациентов, доступных обследованию (рейтинг охвата катамнезом 70%), 6% были в абстиненции менее 6 мес, 10% находились на заместительной терапии, а 25% оставались регулярными потребителями героина.

Оценка эффективности Миннесотской модели (основанной на программе «12 шагов»), популярной в последние 10 лет в России, приводится в работе R. Stinchfield и P. Owen [138]. Через 1 год пребывания в программе 53% из 1083 пациентов с алкоголизмом и наркоманией воздерживались от употребления, а еще 35% снизили уровень потребления алкоголя и других ПАВ. О равной эффективности программы «12 шагов» и терапевтической программы, ориентированной на когнитивно-поведенческую терапию в достижении 2-летней ремиссии у наркоманов (около 25% больных), сообщают J. Ritsher и соавт. [120].

В Британском проспективном исследовании [70] 80 пациентов с опиоидной зависимостью было установлено, что в 71% случаев в течение первых 6 нед после выписки отмечались случаи употребления опиоидов, однако в последующем число таких случаев уменьшалось, и к 6-месячному рубежу уже 45% больных находились в ремиссии.

B. Rounsaville и соавт. [123] проанализировали 2,5-летние катамнезы опиоидных аддиктов и пришли к выводу, что достижение абстиненции закономерно сопровождается снижением криминальности и уменьшением потребления других ПАВ, улучшением соматического здоровья и социального функционирования. Улучшение социального статуса сохраняется даже при неполных ремиссиях.

Исследовав 2-3-летние катамнезы 144 героиновых наркоманов, проходивших лечение в клинике, B. Smith и соавт. [134] сообщают, что за этот период умерли 5 пациентов, а 109 (76%) были проинтервьюированы: 54 (50%) пациента продолжали злоупотреблять героином, 62 (57%) находились на заместительной терапии метадоном, полностью отказались от любых опиоидов - 25 (23%). Абстиненция от опиоидов значимо коррелировала с прохождением 6-недельного курса лечения в клинике, посещением амбулаторных программ и отрицательно коррелировала с семейным анамнезом зависимости.

Исследовав 3-летние катамнезы 73 героиновых аддиктов в Барселоне, J. Guardo Serecigni и соавт. [77] отметили положительные результаты почти у ²/₃ респондентов. В качестве факторов, улучшающих перспективы лечения, авторы указывают длительность пребывания в лечебной программе, переезд из города в деревню и нахождение в терапевтической коммуне. Подчеркивается, что проведение детоксикации без дополнительных реабилитационных мероприятий эффекта не давало.

По данным D. Rosengren и соавт. [122], предшествующая абстиненция не является надежным предиктором выполнения пациентом условий лечения и не отражается на его результатах. Переход с инъекционного употребления героина на интраназальный M. Gossop и соавт. [74] рассматривают при оценке эффективности лечения как элемент положительной динамики. По их данным, из 641 героинового наркомана через 1 год изменили способ потребления 15%, что сопровождалось уменьшением потребления других ПАВ.

В целом можно заключить, что эффективность лечения опиоидной зависимости, если мы понимаем под этим только полное воздержание от приема наркотика, по данным катамнезов до 3 лет, остается невысокой. Однако результаты отдаленных катамнезов позволяют по-другому посмотреть на проблему.

В зарубежной, особенно американской литературе, имеется большое количество публикаций, посвященных изучению многолетних катамнезов, подробно исследующих случаи полных ремиссий. Число таких работ уменьшается с середины 70-х гг. после внедрения программ заместительной терапии метадоном. Такая же тенденция последние 10 лет наблюдается в Европе, где программы заместительной терапии были приняты позже. Тем не менее зарубежные публикации, посвященные изучению длительных катамнезов наркомании как до, так и после введения программ заместительного лечения, представляют для нас большой интерес, так как подобные исследования в России носят единичный характер.

Почти 80 лет назад L. Kolb [88] выделил 3 фактора, которые играют негативную роль при рецидивах опиоидной зависимости: 1) наличие патологического преморбида; 2) наличие физической зависимости, которая приводит к чрезмерной усталости, продолжающейся 6-9 мес после лечения; 3) воспоминания об исчезновении дискомфорта при приеме наркотика. В настоящее время рецидив представляется более сложным и противоречивым феноменом. Так, например 2 первых фактора, отмеченных американским исследователем, могут вести к противоположным результатам: процессуальное заболевание может приводить к дезактуализации влечения, а «наркотическая усталость» может мотивировать больного на отказ от приема наркотиков. Кроме того, недавно опубликованные результаты катамнестических исследований [117, 123] указывают, что тяжелая депрессия приводит к снижению потребления опиоидов, в то время как враждебность и агрессивность, наоборот, увеличивает их потребление.

С середины ХХ столетия в зарубежной наркологии складывались две полярные точки зрения на исходы наркоманий. С 50-х гг. среди психиатров, занимавшихся аддиктивными расстройствами, существовало мнение, что только единицы могут избавиться от зависимости [94]. Однако в 60-е гг. появились сенсационные работы С. Winick [144, 145], где сообщалось, что почти ²/₃ аддиктов, если они доживают до 30 лет, в течение последующего десятилетия прекращают наркотизацию. Позже достоверность этих данных была подвергнута сомнению, так как C. Winick пользовался исключительно официальной (в основном полицейской) статистикой и включил в число «избавившихся от аддикции» лиц, не попавших в официальные отчеты [142].

R. Scharse [125] опубликовал результаты интервьюирования 40 героиновых наркоманов, 9 из которых прекратили употребление наркотика без всякого лечения. В пользу возможного «самоизлечения» опиоидных наркоманов высказывались L. Robins и соавт. [121]. Основанием для этого послужили данные, полученные при исследовании 3-летних катамнезов 617 ветеранов, злоупотреблявших опиоидами (преимущественно героином) в период войны во Вьетнаме. Оказалось, что хотя примерно половина из тех, кто приобрел зависимость, продолжали от случая к случаю употреблять героин после возвращения домой, регулярно употребляли героин только 12%. Было также отмечено, что лиц, продолжающих употребление наркотика, было больше среди ранее получавших лечение в сравнении с теми, кто такого лечения не получал. Эти данные нашли свое подтверждение в сравнительно недавнем исследовании 25-летних катамнезов ветеранов Вьетнамской войны и гражданских лиц, в молодости злоупотреблявших опиоидами. Несмотря на то что катамнезы значительного числа пациентов, впервые обследованных в 1972-1974 гг., не удалось проследить, авторы [116] приходят к заключению, что большинство начавших злоупотребление наркотиками в 20-летнем возрасте постепенно достигают ремиссии. Более того, спонтанные ремиссии являются скорее правилом, чем исключением. Естественное выздоровление без лечения и участия в группах взаимопомощи явление не редкое, констатирует и S. Burman [47]. J. Cunningham [51] не отрицает факт существования спонтанных ремиссий, но замечает, что значительная часть пациентов со спонтанной ремиссией, продолжающейся больше 1 года, имели в прошлом опыт лечения.

D. Waldorf и P. Biernacki [142], проанализировав более десятка работ, посвященных «естественному излечению» ("natural recovery"), подтверждают существование данного феномена, указывая при этом на неравноценную валидность опубликованных данных, обусловленную методологическими недостатками постановочной части исследований. На наш взгляд, существенным пробелом большинства подобных исследований является отсутствие оценки сопутствующих форм аддикции, даже такой распространенной, как алкоголизм. Недостаточное внимание уделяется также клинической характеристике злоупотребления.

J. O’Donnell [108] проследил 12-летние катамнезы 266 пациентов с наркоманией и обнаружил, что у 13% отмечались «большие абстиненции» (более 50% времени, проведенного вне стационара, они не принимали наркотиков), у 10% отмечалась полная абстиненция и 30% продолжали непрерывно принимать наркотики. Автор подчеркивает, что не удается обнаружить закономерных паттернов наркотизации по данным длительных катамнезов, поскольку 60% больных меняли характер употребления: периоды смены одного наркотика другим чередовались периодами полной абстиненции, временами достаточно длительной.

20-летнее катамнестическое исследование героиновых наркоманов в Нью-Йорке, проведенное G. Vaillant [141], показало, что из 100 наркоманов, получивших лечение в 1952 г., к 1970 г. 23% умерли, 25% продолжали принимать опиоиды, а у 35% отмечалась полная ремиссия (об остальных не было данных). Автор сделал заключение, что если героиновый наркоман более 3 лет находится в абстиненции (ремиссии), то она может продлиться неопределенно долго.

12-летнее катамнестическое исследование 405 мужчин-накроманов, проведенное D. Simpson и K. Marsh [131], показало, что опиоидные аддикты все же довольно часто возвращаются к приему наркотиков даже после длительных периодов абстиненции. Вместе с тем было подтверждено, что риск рецидива уменьшается с удлинением периода абстиненции. Более того, с годами растет число лиц, отказавшихся от ежедневного приема наркотиков. Как отмечают авторы, длительность пребывания в терапевтической программе положительно сказывается на продолжительности ремиссии. Это подтверждается и отечественными исследованиями [3].

В швейцарском исследовании [113] 5-12-летних катамнезов 76 героиновых наркоманов, получавших лечение в 1970-1977 гг., было показано, что к 1982 г. погибли от передозировки или суицида 5,3%, проследить катамнезы не удалось у 14,5%. Только 13,2% продолжали употреблять героин, 21% проходили лечение (в том числе 17,1% находились на метадоновой терапии), а 2,6% пребывали в заключении. Почти половина (43,4%) респондентов пребывали в абстиненции, т.е. не принимали наркотики 5 мес и более в период, предшествующий исследованию. Сходные данные приводят B. Andersson и соавт. [39] по результатам изучения 10-летних катамнезов - 44% наркоманов через 10 лет после проведения детоксикации находились в ремиссии. Авторы подчеркивают, что среди женщин рецидивы - более частое явление, чем среди мужчин. Эти данные не нашли подтверждения в другом исследовании [46], где лечение у женщин оказалось более благоприятным фактором для выхода в ремиссию, чем у мужчин.

E. Oppenheimer и соавт. [111] на основе 2,5-5 летних катамнезов 150 наркоманов в Англии также выявили достаточно высокий уровень абстиненции: 37% из 118 зависимых, доступных катамнестическому обследованию, не употребляли ПАВ. Регулярное инъекционное потребление наркотиков отмечалось лишь у 18%, 13% находились в заключении. Авторы считают, что риск заражения ВИЧ у некоторых лиц способствует снижению инъекционного потребления ПАВ. Более низкие (23% обследованных), но сравнимые результаты выхода в ремиссию по прошествии 5 лет представили пакистанские исследователи [102]. Продолжали употреблять героин - 72% или были недоступны исследованию - 5%. Изучая 11-летние катамнезы 300 молодых героиновых наркоманов, датские исследователи S. Haastrup и P. Jepsen [78] обнаружили стабильную ремиссию у 20% выборки (охват катамнезом составил 90%). Еще 5-10% находились в состоянии неустойчивой ремиссии; 26% на момент обследования скончались. Авторы делают вывод, что более чем в ²/₃ случаев опиоидной наркомании долгосрочный прогноз является неблагоприятным.

J. Edwards и A. Goldie [60] сообщают, что через 10 лет после лечения половина из 74 респондентов, доступных обследованию, не злоупотребляли наркотиками, среди злоупотреблявших большинство были склонны к криминальному поведению. Уровень смертности составил 15% всей выборки.

Не во всех длительных катамнестических исследованиях, однако, был отмечен достаточно высокий процент ремиссий. Так, изучение 20-летних катамнезов в Аризоне (США) [80] показало, что из 51 героинового наркомана лишь 1 оказался в длительной ремиссии, а 23 продолжали употреблять героин (причем 16 из них на момент обследования находились в тюрьме). У 7 человек отмечалась зависимость к метадону или алкоголю, 6 не вошли в обследование,13 умерли.

М. Gossop и соавт. [75] исследовали криминальное поведение 1075 наркоманов, проходивших лечение в 54 английских клиниках. Криминальная активность оценивалась за 1 год до лечения, через 1, 2 и 5 лет после лечения. За 1 год до лечения 34% больных совершили по крайней мере 1 преступление. Через 5 лет число совершивших преступления снизилось почти в 2 раза - до 18%. Резко сократилось число преступлений, связанных с продажей наркотиков, а также корыстных и особо тяжких преступлений.

Особый интерес представляют 2 уникальных по длительности (более 30 лет) катамнестических исследования. Одно было проведено американскими исследователями Y. Hser и соавт. [81, 82] и касалось 581 героинового наркомана-мужчину, принятых в программу лечения для осужденных в 1962-1964 гг. Через 33 года в обследование вошли 536 (90%) человек, удалось взять интервью - у 242, 284 - скончались. Оказалось, что тест на содержание героина в моче оказался положительным у 20,7% лечившихся, причем еще 9,5% отказались его проходить, 14% находились в заключении, что исключало возможность тестирования. ²/₃ оставались зависимыми от табака, 22,1% ежедневно употребляли алкоголь. Большинство респондентов сообщили о употреблении нелегальных ПАВ в течение последнего года (40,5% - героин, 35,5% - кокаин, 19,4% - крэк, 11,6% - амфетамины). Длительное воздержание от употребления героина коррелировало с меньшими показателями криминальной активности, общей заболеваемости и психологического дистресса. Высокие показатели уровня занятости, напротив, были сопряжены с прекращением наркотизации. Было отмечено, что в криминальной группе наркоманов уровень потребления наркотиков остается стабильно высоким и через 33 года [136].

Другое исследование, выявившее противоположные предыдущему закономерности, было проведено N. Rathod и соавт. [118] и касалось 86 героиновых аддиктов - жителей небольшого города на Юго-Востоке Англии, которые впервые наблюдались в 1966-1967 гг. По результатам 33-летнего катамнеза 42% аддиктов находились в абстиненции 10 лет и более; 10% находились на заместительной терапии метадоном, 22% - скончались. Катамнезы 8% больных проследить не удалось.

D. Shewan и P. Dalgrano [128] изучили 126 человек, длительное время употреблявших героин в Глазго (Шотландия), и никогда не принимавших участия в терапевтических программах. По сравнению с героиновыми наркоманами, попавшими в поле зрения врачей, эти лица отличались более высоким уровнем образования и социального статуса, который сопоставим с общей популяцией Соединенного Королевства. Социальные и медицинские последствия встречались у них значительно реже и были менее выражены, чем в группе лечившихся аддиктов. Частота употребления героина провоцировалась, как правило, психологическими коллизиями, а не с абстинентным синдромом. Характерно также, что после проведения обследования всего 5 человек согласились на предложенное лечение.

B. Frykholm [65], обследовавший с помощью интервью 58 бывших наркоманов, обнаружил, что наркоманы обычно прекращают прием наркотиков либо в течение первых 2 лет употребления, либо уже после 6 лет хронической наркотизации. Причем первые прекращают употребление чаще из-за аверсивных реакций и инфекционных осложнений. Обычно они обеспечены поддержкой родственников и друзей, не принимающих наркотики. Для второй группы прекращение употребления ПАВ представляет собой мучительный процесс, который проходит в условиях отсутствия помощи со стороны ближайшего окружения и связан с длительным процессом лечения. Основной мотивацией здесь является «наркотическая усталость».

J. Parsons [112], проанализировав многочисленные исследования злоупотребления опиоидами, проведенные в течение последних 25 лет, сообщает, что приблизительно ¹/₃ наркоманов преждевременно погибают, около ¹/₃ продолжают наркотизацию разной степени интенсивности, и ¹/₃ преодолевают зависимость с выходом в стойкие многолетние ремиссии. Прекращение наркотизации с возрастом и без связи с предшествующим лечением примерно в ¹/₃ случаев подтверждают и данные российских социологов [13].

Вопрос об уровне смертности среди опиоидных наркоманов, по данным долгосрочных катамнезов, отражается лишь в единичных публикациях. Проспективное исследование 33-летних катамнезов когорты, состоящей из 581 мужчины, героиновых наркоманов, показало, что за этот период скончались почти половина (48,5%) зависимых. Причинами смерти у 22,3% стала передозировка, у 14% - хронические заболевания печени, у 10,2% - несчастные случаи. Средняя продолжительность жизни у наркозависимых оказалась на 18,2 года ниже, чем в популяции [134].

Таким образом, изучение длительных катамнезов позволило выявить следующие закономерности: 1. Существует определенная группа наркозависимых, которые с годами самостоятельно прекращают употребление наркотиков. 2. Социально-психологические факторы (уменьшение подверженности дистрессу и вовлеченности в криминальную активность, здоровое социальное окружение, занятость и новая социально-личностная идентификация) оказывают положительное влияние на отказ от употребления ПАВ. 3. Замена одного наркотика другими ПАВ или их эпизодическое сопутствующее употребление на протяжении всего периода наркотизации является типичным проявлением динамики в значительном числе случаев. 4. Приверженность пациентов лечению не всегда является свидетельством их готовности к полному прекращению употребления ПАВ и способности до конца жизни обходиться без наркотиков.

К сожалению, в катамнестических исследованиях практически не приводятся данные о формировании различных форм нехимической аддикции у лиц, прекративших прием ПАВ. Наш опыт позволяет предполагать, что в части случаев так называемой полной ремиссии или «самоизлечения» возможны проявления нехимической зависимости - от «респектабельных» работоголизма и аддикции отношений до патологического гемблинга и тяжелых форм религиозного фанатизма (тоталитарные секты).

В настоящее время в области лечения опиоидной зависимости существуют как минимум 3 основных подхода, направленных на стабилизацию ремиссии:1) патогенетическая терапия (заместительная поддержка или налтрексон); 2) терапевтические и реабилитационные программы, ориентированные на личностные и социальные аспекты проблемы; 3) психофармакотерапия, нацеленная либо на первичные аддиктивные феномены, либо на коморбидные психические расстройства.

Введение в большинстве стран программ заместительной терапии в последние десятилетия существенно изменило подходы к оценке эффективности лечения опиоидной наркомании. Большинство западных специалистов [30, 61, 97, 105] считают сегодня заместительную поддерживающую терапию одним из наиболее эффективных средств решения проблем, связанных с опиоидной зависимостью. В своем докладе в 2005 г. ВОЗ определила метадон в основной список лекарственных препаратов, гарантирующих современные стандарты эффективной медицинской помощи. Официальной точкой зрения отечественной наркологии [5, 15, 20, 22] является категорическое неприятие заместительных подходов к лечению опиоидной наркомании. Надо сказать, что такая бескомпромиссная позиция в отсутствие собственного опыта применения программ заместительного лечения, в контексте современных требований доказательной медицины, выглядит, по мнению В.Д. Менделевич [19], довольно странной.

В данной статье мы не будем подробно рассматривать вопрос о заместительной терапии, поскольку эта проблема заслуживает отдельного большого обзора. Остановимся лишь на сравнительно малоизвестных фактах о роли заместительной терапии в формировании и становлении полноценных ремиссий без приема ПАВ. Одним из аргументов противников заместительной терапии является утверждение, что метадон субъективно более привлекателен для наркозависимых пациентов и обрекает их «принимать заместительную терапию годами» [20, 21]. Однако результаты многочисленных исследований опровергают подобные предположения. Проведя сравнительный анализ данных отдаленных катамнезов 5 программ метадоновой терапии и 6 программ лечения, основанного на принципах drug free, J. Maddux и D. Desmond [95] не обнаружили существенного различия в результатах. Примерно одинаковое число пациентов полностью освобождались от приема ПАВ. В одном из недавних исследований 3-4-летних катамнезов (144 больных) сообщается о достижении полной абстиненции в 23% случаев, 57% продолжали метадоновую терапию, а остальные возобновили прием наркотиков [134]. В то же время M. Gossop и соавт. [72] сообщили, что реально удается снизить дозу метадона (до выхода в полную абстиненцию) лишь у ¹/₃ пациентов, заявивших о таком желании. В одном из последних обзоров [90] 12 работ, посвященных завершению пациентами поддерживающей терапии метадоном и бупренорфином, показано, что основным фактором, способствующим выходу в полную абстиненцию, является сознательное и мотивированное участие в программах медицинской детоксикации. В этих условиях от 22 до 86% клиентов программы полностью прекращают употребление ПАВ. По данным P. Flynn и соавт. [64], кроме мотивированности достижению положительного результата способствуют также предшествующий опыт лечения, уровень духовного развития, занятость и поддержка семьи.

По мнению большинства авторов [38, 69, 103, 146, 147], метадоновая заместительная терапия должна сочетаться с психотерапией, а также широким набором программ медицинской и социальной помощи, что существенно повышает приверженность пациентов лечению и улучшает его результаты.

В последнее десятилетие в отечественной наркологии для поддержания ремиссии опиоидной наркомании довольно широко используется антагонист опиоидных рецепторов - налтрексон, показавший также свою эффективность в противорецидивной терапии алкоголизма [16, 106]. Отечественные авторы склонны придавать самостоятельное значение клинической эффективности этого препарата [18], хотя и признают непопулярность этого метода лечения среди пациентов [29, 91]. Современные зарубежные исследователи, обладающие многолетним опытом применения налтрексона, более сдержаны в оценках его эффективности [37]. Так, в частности, не обнаружено какого-либо положительного влияния налтрексона на влечение к наркотику [57]. Проанализировав работы по использованию налтрексона для стабилизации ремиссий при опиоидной наркомании, выходившие с 1973 по 2002 г., U. Kirshmayer и соавт. [86] пришли к выводу, что не существует строгих доказательств того, что назначение налтрексона после детоксикации способствует предотвращению рецидивов. В другом рандомизированном исследовании авторы не нашли преимуществ рекомендуемых доз налтрексона (50 мг в сутки) по сравнению с дозами в 100 и 1000 раз меньше в плане стабилизации ремиссии [119]. Данные об эффективности налтрексона содержатся и в одном из последних исследований, выполненном в Нидерландах при наблюдении 272 опиоидных наркоманов, прошедших детоксикацию после метадоновой терапии и получавших препарат в течение 10 мес. Сообщается о сохранении абстиненции у 28% пациентов к концу лечения и у 32% через 16 мес после начала лечения налтрексоном [54].

Существенным недостатком налтрексона, ограничивающим его клиническую эффективность, является то, что он не обладает фармакологическим эффектом, препятствующим прекращению его приема. В отличие от метадона, отказ продолжать лечение не сопровождается развитием абстинентной симптоматики [62]. Вместе с тем отмечается, что назначение налтрексона может оказаться полезным у лиц, имеющих сознательную установку на отказ от наркотиков. Такая мотивация может быть связана как с внешними (влияние семьи, угроза потери работы или уголовного преследования), так и внутренними (когнитивными) факторами [50, 112, 115]. Место налтрексона в общем контексте лечения опиоидной зависимости за 10 лет до его появления на российском рынке по-своему определил H. Ginzburg [66]: «Неудача лечения не является следствием неспособности налтрексона блокировать эффекты опиоидов, точно так же, как успешное лечение не может быть следствием назначения только одного налтрексона».

Зарубежные исследователи [84] подчеркивают, что у опиоидных наркоманов, проходящих лечение налтрексоном, сохраняется повышенная уязвимость к стрессорным воздействиям и провоцирующим факторам, связанным с прежним опытом наркотизации, что затрудняет комплаенс и ведет к рецидиву. В связи с этим предлагается воздействовать на эти феномены с использованием фармакотерапии и/или психотерапевтических интервенций. Имеются данные, что сочетанное использование лофексидина (агонист α2-адренорецепторов) и налтрексона улучшает показатели ремиссии у опиоидных аддиктов [133]. В плацебо-контролируемом исследовании [137] была показана большая эффективность становления ремиссии при назначении налтрексона в сочетании с бензодиазепиновым транквилизатором празепамом по сравнению с чистым налтрексоном и плацебо. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, выполненном Е.М. Крупицким и соавт. [93], добавление антидепрессанта из группы СИОЗС флуоксетина к налтрексону не улучшало качество ремиссии у больных опиоидной наркоманией. Авторы отмечают тенденцию, приближающуюся к статистическому уровню, свидетельствующую о лучших показателях ремиссии у женщин, принимавших налтрексон и флуоксетин, по сравнению с контролем (налтрексон + плацебо). Очевидно, что назначение налтрексона в сочетании с другими психотропными средствами должно стать предметом дальнейших исследований.

Следует подчеркнуть, что фармакологические подходы к лечению опиоидной наркомании в зарубежной и отечественной наркологии имеют существенные различия. Фармакотерапия в понимании зарубежных специалистов - это прежде всего заместительная терапия (метадон, бупренорфин, в исключительных случаях - медицинский героин и др.) и налтрексон [98]. Назначение нейролептиков и антидепрессантов предполагает наличие, как обязательного условия - двойного диагноза: сочетание наркомании с депрессией, тревожным расстройством, другими психическими заболеваниями. В отечественной наркологии в последние годы доминирует представление о том, что патологическое влечение к наркотику является продуктивным психопатологическим феноменом сверхценного, даже паранойяльного р