Под острым вестибулярным синдромом (ОВС) понимается внезапно возникшее головокружение, обычно в сочетании с тошнотой, рвотой и нарушением равновесия, которое длится несколько часов и часто служит поводом для экстренного обращения в стационар. За ОВС может стоять достаточно широкой спектр заболеваний, на полюсах которого располагается инсульт в вертебрально-базилярной системы (ВБИ) и вестибулярный нейронит (ВН). Именно между данными заболеваниями в большинстве случаев проводится дифференциальная диагностика в условиях приемного отделения, сопряженная со значительными трудностями. Сложности экстренной дифференциальной диагностики обусловлены рядом причин, основными из которых являются несовершенство клинических диагностических протоколов, подверженность врача когнитивным искажениям, а также низкая точность методов нейровизуализации. В результате диагноз нередко устанавливается неверно или несвоевременно, что влечет за собой негативные последствия, связанные с непроведением необходимых в случае ВБИ или ВН лечения и реабилитации. Сохраняющееся в результате неверного ведения пациента головокружение оказывает существенное негативное влияние на качество жизни пациентов и является независимым фактором риска падений, особенно в геронтологической популяции [1, 2].

Очевидно, что качественная дифференциальная диагностика ОВС должна базироваться на наличии у клиницистов необходимых знаний и навыков, которые выходят за пределы одной специальности и находятся на пересечении нескольких дисциплин — неврологии, оториноларингологии и реабилитологии. Лишь при условии корректной диагностики можно заложить основу дальнейшей реабилитации, которая будет иметь существенные различия в случае ВБИ и ВН. С целью повышения уровня знаний врачей в вопросах диагностики, лечения и реабилитации при ОВС был проведен междисциплинарный совет экспертов, основные положения которого отражены в данной статье.

Распространенность и основные причины ОВС

ОВС является причиной 2—4% экстренных госпитализаций [3]. К длительному (от нескольких часов до нескольких суток) головокружению могут привести как относительно доброкачественные в отношении жизни заболевания — ВН, болезнь Меньера, вестибулярная мигрень, так и опасные и жизнеугрожающие состояния — в первую очередь ВБИ [4]. ВБИ лежит в основе 4—15% случаев ОВС [4, 5]. При этом каждый десятый инсульт и 9 из 10 транзиторных ишемических атак (ТИА), проявляющиеся изолированным головокружением, остаются недиагностированными при первичном обращении [6, 7]. У пациентов, выписанных из стационара с подозрением на «доброкачественный» характер ОВС, в 50 раз повышен риск повторной госпитализации вследствие инсульта в течение первой недели [7]. Это подтверждает необходимость оптимизации алгоритмов дифференциальной диагностики ОВС.

Диагностика ОВС

Ключевой задачей врача при обращении пациента с ОВС в приемное отделение является установление его периферического или центрального вариантов. Для эффективного решения данной задачи, во-первых, необходимо признать, что инсульт и ТИА могут проявляться изолированным головокружением, по крайней мере в своем дебюте. Так, четверть пациентов с ВБИ имеют изолированное головокружение [8]. С учетом чрезвычайной значимости данной проблемы в 2020 г. эксперты Общества Барани ввели термин «сосудистое головокружение», который относится к ВБИ и ТИА, проявляющимся сугубо головокружением. По длительности симптомов сосудистое головокружение может быть пролонгированным, транзиторным или в развитии [9]. Наиболее часто врач приемного отделение сталкивается с последним вариантом, когда длительность симптомов еще не превысила 25 ч.

Вторым условием качественной клинической диагностики ОВС является признание факта низкой точности методов нейровизуализации в данной ситуации. Так, чувствительность компьютерной томографии (КТ) составляет всего 29% [10]. Даже магнитно-резонансная томография (МРТ) в режиме диффузионно-взвешенных изображений «упускает» до 20% инфарктов ствола и мозжечка в течение первых двух суток заболевания [11].

Высокая частота изолированного головокружения при ВБИ и низкая информативность инструментальных методов обследования определяют необходимость тщательной клинической диагностики. При сборе анамнеза необходимо активное выяснение фактов, являющихся сигналами опасности в отношении центральных причин ОВС: высокий сердечно-сосудистый риск (результат оценки по шкале ABCD2 ≥4 баллов), внезапное развитие симптомов без триггеров, наличие головной боли и/или боли в шее, острое снижение слуха без признаков патологии внутреннего уха, транзиторная потеря сознания, наличие факторов риска дефицита тиамина, гипертермия, а также остро возникшая очаговая неврологическая симптоматика (диплопия, дисфагия, дизартрия, дизестезия, дисметрия) [12].

Дальнейшая клиническая диагностика строится с учетом двух факторов — длительности симптомов и наличия триггеров. Выделяют острый (травматический/токсический и спонтанный) и эпизодический (спровоцированный и спонтанный) вестибулярный синдром [13]. Причинами вестибулярной дисфункции, в том числе острой, могут быть сосудистые нарушения, баротравма уха, травма головного мозга, неопластические процессы, инфекции и воспалительные процессы внутреннего уха [14]. При обследовании пациента с ОВС необходимо оценить наиболее значимые дифференциальные признаки [15, 16].

Нистагм. Периферический вестибулярный нистагм удовлетворяет четырем основным критериям: 1) горизонтальное или горизонтально-торсионное направление; 2) фиксированность направления не меняется в зависимости от направления взора; 3) подчиненность закону Александера (нистагм усиливается при взгляде пациента в сторону быстрой фазы); 4) усиление при блокировании фиксацией взора (для корректной оценки данного признака необходимо использование видеоочков Френзеля). Типичные варианты центрального нистагма: индуцированный взором горизонтальный, меняющий направление, вертикальный и торсионный. Наличие центрального нистагма сразу позволяет диагностировать центральный ОВС.

Проба Хальмаги. Ее проведение необходимо пациентам с периферическим вариантом нистагма. При положительном тесте, подтверждающем периферический характер острой вестибулярной дисфункции, будет наблюдаться снижение вестибулоокулярного рефлекса с корригирующей саккадой при энергичном повороте головы пациента в сторону медленной фазы нистагма. Отрицательный, двусторонний положительный или сомнительный результат теста свидетельствует о центральном характере ОВС [17].

Туловищная атаксия. У всех пациентов, которые по результатам оценки нистагма и пробы Хальмаги удовлетворяют периферическому ОВС, необходимо проверить возможность стоять и ходить без посторонней помощи. Неспособность пациента выполнить данное задание является важным признаком центральной причины головокружения, так как выраженная туловищная атаксия не встречается при ВН и может указывать на наличие ВБИ или энцефалопатии Вернике.

Суммирование указанных критериев, а также дополнительный учет скрытого косоглазия в пробе с поочередным прикрытием глаз и острого снижения слуха на одно ухо в тесте шуршания пальцами у ушной раковины позволяют применить два наиболее популярных в мире дифференциальных протокола − HINTS+ (англ.: Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew, Plus Hearing) и STANDING (англ.: SponTAneous and positional nystagmus, the evaluation of the Nystagmus Direction, the head Impulse test, and the evaluation of equilibrium). Несколько лет назад отечественными авторами был предложен комбинированный алгоритм диагностики ОВС, который в своей основе сочетал элементы протоколов HINTS+ и STANDING [15] (рисунок).

Клинико-диагностический алгоритм при ОВС.

ИТПГ — импульсный тест поворота головы; ССФР — сердечно-сосудистые факторы риска; КТА — компьютерно-томографическая ангиография; ПА — позвоночная артерия; КТ — компьютерная томография; * — пациент не может самостоятельно сидеть.

В настоящее время в мире предпринимаются попытки создать интегрированные протоколы диагностики ОВС. Так, в недавнем исследовании было показано, что комбинация трех алгоритмов (TiTrATE, STANDING и HINTS) имеет чувствительность 90%, специфичность 58% и точность 63% в диагностике ВБИ как причины ОВС, что указывает на перспективность данного подхода [18].

Таким образом, в дифференциальной диагностике ОВС на первый план выступает клиническое нейровестибулярное обследование. Для минимизации диагностических ошибок в условиях неотложной помощи целесообразна интеграция современных клинических алгоритмов, таких как TiTrATE, HINTS+ и STANDING, на уровне стандартов, клинических рекомендаций и других нормативно-правовых документов. Их применение позволяет с высокой точностью отличать периферические вестибулярные расстройства от центральных, что снижает риск неверной и несвоевременной диагностики и создаст предпосылки для успешного лечения и реабилитации [19].

Вестибулярная реабилитация

Вестибулярная реабилитация (ВР) является научно обоснованным и высокоэффективным вмешательством с прочной доказательной базой. ВР направлена на стимуляцию нейропластичности, повышение стабильности взора и постурального контроля, а также на использование механизмов сенсорного замещения. ВР показана как при периферических, так и при центральных вестибулярных нарушениях, включая постинсультные состояния. Патогенетической основой ВР является создание условий для мультисенсорной интеграции и нейропластичности, что приводит к активации сложных нейрональных сетей, соединяющих вестибулярные ядра ствола мозга, мозжечок, таламус и корковые зоны (височно-теменная область, островок) [20—22]. Это приводит к восстановлению интегрированности вестибулярной, соматосенсорной и зрительной афферентации, что является ключевым условием для поддержания равновесия и пространственной ориентации.

ВР входит в комплекс реабилитационных мероприятий и заключается в выполнении специальных упражнений, которые направлены на уменьшение вестибулярных симптомов, стабилизацию взора, тренировку равновесия и постурального контроля, что положительно влияет на улучшение походки, динамического равновесия и снижает риски падений [23]. Стандартные подходы к ВР включают в себя физические упражнения, когнитивный тренинг, эрготерапию и медикаментозную поддержку [24]. Кроме этого, в настоящее время развиваются и другие технологии, методы ВР с применением виртуальной реальности и биологической обратной связи [25—28]. Разработаны реабилитационные подходы при гемиигнорировании [29] и при синдроме отталкивания [30—33].

Эффективность ВР напрямую зависит от раннего начала, динамичности и возрастающей сложности заданий с учетом нейропсихологического статуса пациента. В систематизированном обзоре и метаанализе (15 рандомизированных клинических исследований, n=769) показано, что ВР, особенно в первые 6 мес, значительно улучшает параметры равновесия и походки после инсульта, а также снижает частоту падений [34]. При этом оптимальная длительность занятий должна составлять не менее 4 нед.

Нарушения равновесия и походки, отмечающиеся у 40—80% пациентов, перенесших инсульт, могут быть вызваны различными расстройствами или их сочетанием (двигательные, чувствительные, когнитивные нарушения, мозжечковая атаксия, гемииигнорирование, синдром отталкивания). Это требует индивидуального, но структурированного подхода к реабилитации, где ВР занимает ключевое место в коррекции постуральной неустойчивости и снижении риска падений, что следует учесть при разработке обновленной версии клинических рекомендаций по реабилитации пациентов с инсультом.

В свою очередь, и постинсультные когнитивные нарушения могут вносить существенный вклад в расстройства равновесия и походки. Учитывая то, что вестибулярная функция связана с процессами памяти, внимания, пространственной ориентации, навигации, мысленного представления трехмерного пространства, вестибулярная стимуляция на основе биологической обратной связи по опорной реакции перспективна при разработке программ нейрореабилитации у пациентов с постинсультными когнитивными нарушениями [35].

К сожалению, в нашей стране подходы к ВР пока в должной мере не разработаны. Ввиду отсутствия специализированных центров зачастую больным с вестибулярной патологией не устанавливается реабилитационный диагноз и, соответственно, не подбирается индивидуальная программа реабилитации. Пациентам может выдаваться комплекс упражнений для самостоятельных занятий без пояснений и должного контроля за их выполнением, что существенно снижает комплаентность и эффективность ВР.

Таким образом, оптимизация маршрутизации от приемного до реабилитационного отделения является обязательным условием успешного ведения пациентов с ОВС. Стратегия ведения таких больных должна базироваться на принципах преемственности между неврологом, отоневрологом, оториноларингологом, врачом общей практики, гериатром и врачом физической реабилитационной медицины/реабилитологом, что обеспечит непрерывность лечебно-диагностического процесса и может улучшить отдаленные функциональные исходы. Актуальным вопросом на сегодняшний день остается доступность и возможность включения вестибулярной реабилитации в протокол ведения пациентов в рамках неврологического стационара и амбулаторно-поликлинической помощи по полису обязательного медицинского страхования.

Фармакотерапия острого вестибулярного головокружения от дебюта до этапа реабилитации

Ведение пациента с ОВС требует дифференцированного подхода к медикаментозной терапии. Для купирования головокружения, сопровождающегося выраженной вегетативной симптоматикой, краткосрочно, не более 2—3 дней, могут применяться вестибулярные супрессанты (антигистаминные препараты, бензодиазепины). С целью ускорения процессов долгосрочной центральной вестибулярной компенсации рекомендуется уже на этапе стационарного лечения и/или при последующей маршрутизации пациента сочетать вестибулярную реабилитацию с назначением препарата бетагистина дигидрохлорида. Его тройной механизм действия (периферический, центральный и сосудистый), включая модуляцию гистаминергической системы и доказанное ускорение восстановления симметрии нейрональной активности вестибулярных ядер, не только способствует редукции головокружения, но и повышает нейропластичность, что подтверждено данными клинических исследований [36—41].

В отечественном исследовании были показаны клинические эффекты препарата Бетасерк у больных с нарушениями вестибулярной функции в восстановительном периоде инсульта в виде уменьшения интенсивности и продолжительности головокружения, улучшения координации, равновесия и повышения устойчивости вертикальной позы. Эти данные подтверждались статистически значимым (p<0,05) улучшением стабилометрических показателей в группе, получавшей Бетасерк. Таким образом, эффект применения препарата Бетасерк у данной категории пациентов был подтвержден инструментально [42]. Клинический эффект препарата Бетасерк наблюдается уже в рамках первой недели приема, но наилучшие результаты лечения в виде уменьшения интенсивности головокружения и формирования устойчивой вестибулярной компенсации получены при продолжительности лечения 3 мес и более и приеме препарата в дозировке 48 мг в сутки [42, 43].

С целью повышения приверженности пациентов лечению, оптимизации фармакотерапии и уменьшения кратности приема лекарственных средств в случае необходимости применения бетагистина дигидрохлорида следует рассмотреть к назначению лекарственную форму с модифицированным высвобождением (Бетасерк Лонг 48 мг) для приема один раз в сутки.

Заключение

Таким образом, ведение пациентов с ОВС является комплексной междисциплинарной задачей, решение которой требует совершенствования знаний и навыков в вопросах клинических диагностики, налаживания маршрутизации пациентов, а также интеграции реабилитационных технологий. Несмотря на большое количество имеющихся литературных данных, крайне актуальны новые отечественные эпидемиологические исследования распространенности головокружения и вестибулярных заболеваний, а также многоцентровые госпитальные исследования, которые позволят оценить не только структуру направительных и заключительных диагнозов пациентов с ОВС, но и ошибки на уровне приемного отделения.

В настоящее время необходимо разработать и утвердить на уровне клинических рекомендаций алгоритмы обследования и маршрутизации больных с ОВГ, организовать обучение врачей клинической дифференциальной диагностике головокружений, что подразумевает включение данной проблематики в образовательные программы ординатуры и программы повышения квалификации.

На этапе реабилитации следует придерживаться мультидисциплинарного принципа ведения пациентов с головокружением с четким определением реабилитационных целей и задач согласно утвержденным алгоритмам ВР при заболеваниях центральной и периферической вестибулярной системы. Методология ВР должна быть комплексной и адаптивной. Внедрение программ ВР с дистанционной коррекцией и оценкой их эффективности под контролем специалиста может повысить приверженность пациентов к лечению, улучшить их восстановление и прогноз.

Для ускорения процессов долгосрочной центральной вестибулярной компенсации рекомендуется сочетать ВР с применением препарата бетагистина дигидрохлорида, способствующим не только регрессу головокружения, но и улучшению постуральной функции. Оригинальный препарат бетагистина дигидрохлорида в виде лекарственной формы с модифицированным высвобождением Бетасерк Лонг 48 мг для приема один раз в сутки будет способствовать повышению комплаентности пациентов.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Амелин А.В., Гусева А.Л., Домашенко М.А., Замерград М.В., Иванова Г.Е., Котовская Ю.В., Кулеш А.А., Парфенов В.А., Рунихина Н.К., Супонева Н.А., Ткачева О.Н.; сбор и обработка материала — Амелин А.В., Гусева А.Л., Домашенко М.А., Замерград М.В., Иванова Г.Е., Котовская Ю.В., Кулеш А.А., Парфенов В.А., Рунихина Н.К., Супонева Н.А., Ткачева О.Н.; написание текста — Кулеш А.А., научное редактирование — Амелин А.В., Гусева А.Л., Домашенко М.А., Замерград М.В., Иванова Г.Е., Котовская Ю.В., Кулеш А.А., Парфенов В.А., Рунихина Н.К., Супонева Н.А., Ткачева О.Н.

Authors contribution: study design and concept — Amelin A.V., Guseva A.L., Domashenko M.A., Zamergrad M.V., Ivanova G.E., Kotovskaja Ju.V., Kulesh A.A., Parfenov V.A., Runihina N.K., Suponeva N.A., Tkacheva O.N.; data collection and processing — Amelin A.V., Guseva A.L., Domashenko M.A., Zamergrad M.V., Ivanova G.E., Kotovskaja Ju.V., Kulesh A.A., Parfenov V.A., Runihina N.K., Suponeva N.A., Tkacheva O.N.; text writing — Kulesh A.A.; scientific editing — Amelin A.V., Guseva A.L., Domashenko M.A., Zamergrad M.V., Ivanova G.E., Kotovskaja Ju.V., Kulesh A.A., Parfenov V.A., Runihina N.K., Suponeva N.A., Tkacheva O.N.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.