Каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) стала операцией выбора при наличии гемодинамически значимого стеноза внутренней сонной артерии (ВСА) [1—5]. Небольшой процент осложнений в послеоперационном периоде характеризует эффективность и безопасность этого вмешательства [6—10]. При оценке качества проведенной реваскуляризации следует оценивать частоту случаев рестеноза и обусловленного рестенозом ишемического инсульта (ИИ) в отдаленном периоде [11—13].

На сегодня существуют две наиболее распространенные техники КЭЭ: эверсионная и классическая КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой [2, 3, 5, 6, 8]. Первая выполняется путем отсечения ВСА от бифуркации, эндартерэктомии с выворачиванием стенки артерии и имплантацией ее в прежнюю позицию [1, 5, 6, 11, 13]. Вторая методика заключается в продольном рассечении общей сонной артерии (ОСА) с переходом на ВСА, открытой эндартерэктомии и закрытии артериотомного отверстия заплатой с наложением непрерывного сосудистого шва [2, 6, 8, 11, 14]. Итоги исследований, посвященных сравнению результатов двух типов КЭЭ, противоречивые. Одни демонстрируют сопоставимую частоту неблагоприятных кардиоваскулярных событий как госпитального, так и отдаленного периодов наблюдения обоих видов операций [15—17]. Другие подтверждают большую эффективность эверсионной КЭЭ [18—20]. Отсутствие достаточной доказательной базы привело к тому, что действующие рекомендации оставляют выбор техники КЭЭ за предпочтениями оперирующего хирурга [6, 21].

Цель исследования — анализ непосредственных и отдаленных результатов классической и эверсионной КЭЭ в рамках многоцентрового регистра.

Материал и методы

В данное ретроспективное многоцентровое сравнительное исследование включены 375 пациентов, которым за период с 01.02.2018 по 01.02.2022 была реализована КЭЭ.

Критерии включения: показания к КЭЭ согласно действующим национальным клиническим рекомендациям.

Критерии невключения: декомпенсированная соматическая патология; наличие заболевания, лимитирующего наблюдение за больным в отдаленном периоде; острый ИИ; острый коронарный синдром; показания для реваскуляризации миокарда (по данным осмотра кардиолога и коронарографии).

В зависимости от вида операции сформированы две группы: 1-я (n=218) — эверсионная КЭЭ; 2-я (n=157) — классическая КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой из диэпоксиобработанного ксеноперикарда. Средний возраст в 1-й группе 66,8±3,7 года, во 2-й — 65,4±4,1 года (p=0,39). Группы сопоставимы по клинико-анамнестическим показателям. Большинство пациентов — мужчины, каждый 10-й страдал стенокардией 1—2-го функционального класса (ФК) или перенес ИИ (табл. 1).

Таблица 1. Клинико-анамнестическая характеристика обследованных больных, n (%)

Примечание. СД — сахарный диабет; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ХПН — хроническая почечная недостаточность; ТИА — транзиторная ишемическая атака; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; КШ — коронарное шунтирование.

Наличие гемодинамически значимого стеноза ВСА было подтверждено методом цветного дуплексного сканирования (ЦДС) с последующей мультиспиральной КТ с ангиографией (МСКТ АГ). Выбор тактики реваскуляризации осуществлялся мультидисциплинарным консилиумом, включающим сердечно-сосудистого хирурга, эндоваскулярного хирурга, нейрохирурга, кардиолога, невролога. Для выполнения сосудистого анастомоза применялась полипропиленовая нить размером 6/0. Компенсаторные возможности церебрального кровотока оценивались путем измерения ретроградного давления во ВСА инвазивным способом при пережатии ОСА и наружной сонной артерии. При показателе <60% от системного артериального давления применялся временный шунт.

Отдаленный период наблюдения составил 26,5±18,3 мес. Информация о состоянии пациентов и развитии осложнения была получена путем телефонного анкетирования и вызова пациентов в клинику для контрольного осмотра. Проводился анализ частоты следующих неблагоприятных кардиоваскулярных событий: летальный исход, инфаркт миокарда (ИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), рестеноз ВСА >60% (по данным ЦДС и МСКТ АГ), комбинированная конечная точка (летальный исход+ИМ+ОНМК).

Работа выполнялась в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации, не противоречила Федеральному закону Российской Федерации от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказу Минздрава России от 1 апреля 2016 г. №200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики».

Статистический анализ. Описательные методы включили вычисление среднего арифметического и стандартного отклонения (M±SD); абсолютных значений (n) и процентного соотношения величин (%). Рассчитывались отношение шансов (ОШ) и доверительный интервал (ДИ). Определение типа распределения осуществлялось с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Сравнение групп проводили с применением критерия χ² Пирсона и Манна—Уитни. Графики выживаемости строились с помощью анализа Каплана—Мейера. Сравнение графиков выживаемости проводилось при помощи logrank test. Различия расценивались как значимые при p<0,05. Результаты исследований обработаны при помощи пакета прикладных программ Graph Pad Prism (www.graphpad.com).

Результаты

По ангиографическим показателям группы были сопоставимы. В подавляющем большинстве случаев степень стеноза превышала 75%. В единичных случаях была визуализирована контралатеральная окклюзия ВСА (табл. 2). По времени пережатия ВСА и количеству случаев применения временного шунта группы также не различались (см. табл. 2).

Таблица 2. Ангиографические и периоперационные показатели обследованных больных

В госпитальном послеоперационном периоде ИМ диагностировано не было (табл. 3).

Таблица 3. Госпитальные осложнения у обследованных больных, n (%)

По частоте ОНМК статистически значимых различий между группами не было. Причиной единственного летального исхода во 2-й группе стало ОНМК по геморрагическому типу (см. табл. 3). После окончания операции сознание пациента — кома I ст. По данным МСКТ головного мозга визуализирована внутримозговая гематома в левой теменной области объемом 45 мл. Выполнено экстренное нейрохирургическое вмешательство по удалению гематомы. В послеоперационном периоде положительной динамики не отмечалось. На 5-е сутки после операции развился летальный исход. По данным секционного исследования причиной стал отек с дислокацией ствола головного мозга.

Остальные ОНМК в обеих группах (по 1 случаю) носили ишемический характер. Вероятной причиной стала дистальная эмболия после применения временного шунта. На фоне консервативного лечения неврологический дефицит полностью регрессировал на 21-е и 26-е сутки соответственно. В отдаленном послеоперационном периоде статистически значимые различия были получены по частоте развития ОНМК и рестеноза ВСА >60% (табл. 4).

Таблица 4. Отдаленные осложнения оперативной реваскуляризации у обследованных больных, n (%)

Примечание. * — различия между группами статистически значимы (p<0,05).

При анализе графиков выживаемости по частоте развития летального исхода группы были сопоставимы. Наибольшее количество смертей было зафиксировано через 1,5—2 года после операции, что было связано с развитием ИИ в результате прогрессирования рестеноза в зоне реконструкции (рис. 1).

Рис. 1. Выживаемость, свободная от летального исхода (logrank test, p=0,73).

В свою очередь ОНМК и рестеноз ВСА >60% чаще всего развивались через 6 мес после классической КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой. При повторной КЭЭ во время ревизии зоны реконструкции во всех случаях отмечалась зона гиперплазии неоинтимы, ставшая причиной нарушения проходимости сосуда (рис. 2, 3).

Рис. 2. Выживаемость, свободная от ОНМК (logrank test, p=0,03).

Рис. 3. Выживаемость, свободная от рестеноза ВСА >60% (logrank test, p=0,0001).

Обсуждение

Результаты исследования продемонстрировали статистически значимо более высокий риск рестеноза ВСА после классической КЭЭ в отдаленном периоде наблюдения. Однако исследования, посвященные анализу результатов классической и эверсионной КЭЭ, не приходят к единому мнению об эффективности того или иного способа реваскуляризации. Главным выводом изучения исходов 60 операций КЭЭ явилось установление того, что имплантация заплаты сопряжена с высоким риском развития рестеноза ВСА в отдаленном периоде наблюдения [22]. Результаты 30 классических и 92 эверсионных КЭЭ показали, что частота послеоперационных осложнений в отдаленном периоде составила 33,3% после применения заплаты и 9,8% — без нее [23]. Таким образом, авторы доказали меньшую эффективность классической техники КЭЭ. В публикации К.М. Гринева и соавт. [24] был проанализирован опыт выполнения реваскуляризации головного мозга за 25 лет. После эверсионного вида КЭЭ гемодинамически значимых рестенозов ВСА выявлено не было, в свою очередь в группе больных, которым была имплантирована заплата, данное осложнение достигло 5,6%. При сравнении отдаленных исходов 1493 операций классической и 637 — эверсионной КЭЭ оказалось, что частота рестеноза ВСА составила 4,2 и 2,1% соответственно (p=0,02) [25]. Авторы пришли к выводу, что КЭЭ с пластикой зоны реконструкции заплатой является менее предпочтительной. Также показано, что классическая КЭЭ сопровождается статистически значимо большей частотой летальных исходов, ИИ и рестенозов ВСА по сравнению с эверсионной [20]. Исследование H. Dakour-Aridi и соавт. [16], включившее результаты 83 676 классических и 12 050 эверсионных КЭЭ в рамках регистра Vascular Quality Initiative, не выявило разницы частоты рестеноза ВСА [16]. S. Cheng и соавт. [17], проанализировав результаты 511 классических и 47 эверсионных КЭЭ, также не выявили статистических различий частоты рестеноза ВСА после обоих видов вмешательства [17].

Таким образом, отсутствует единая точка зрения о том, какая техника КЭЭ сопряжена с меньшим риском рестеноза ВСА в отдаленном послеоперационном периоде. Выделяется несколько причин этого состояния. При эверсионной КЭЭ развитие рестеноза наиболее часто связано с прогрессированием атеросклероза, когда отмечается рост атеросклеротической бляшки (АСБ) за зоной реконструкции [19, 26]. В некоторых работах отмечаются технические ошибки при проведении операции, приводящие к рестенозу [27]. Во-первых, это сужение просвета артерии за счет формирования дополнительных сосудистых швов по ходу анастомоза при развитии кровотечения [27]. Во-вторых, отслойка интимы или АСБ за зоной реконструкции после пуска кровотока [27]. В-третьих, резидуальный стеноз при неполном удалении АСБ [27].

При классической КЭЭ решающую роль могут сыграть те же факторы, что и при эверсионной КЭЭ [19, 26, 27], однако работы, посвященные изучению физических свойств зоны реконструкции после КЭЭ, показали ценные результаты. Стандартов подбора ширины заплаты для КЭЭ сегодня не существует [28—32]. Хирург осуществляет подбор эмпирически, что не отвечает принципам доказательной медицины [28—32] и может привести к значительной дилатации просвета ОСА и ВСА, нарушению показателей кровотока с формированием зон его турбулентности, участков пристеночного тромбоза [28—32]. Такая ситуация приводит к дальнейшей гиперплазии неоинтимы и гемодинамически значимому рестенозу [28—32]. Возможностью избежать подобных последствий, по мнению авторов, является компьютерное моделирование каротидной бифуркации каждого конкретного пациента с последующей КЭЭ и имплантацией заплат различных размеров в виртуальном режиме [28—32]. Такой подход позволил бы индивидуально подобрать нужные параметры заплаты для классической КЭЭ, что могло бы сопровождаться меньшим риском развития уменьшения просвета сосуда на разных этапах после операции [28—32].

Заключение

В ходе исследования показано, что эверсионная КЭЭ характеризуется меньшим риском развития гемодинамически значимого рестеноза ВСА в отдаленном периоде после операции. Для формирования единого мнения об эффективности эверсионной или классической КЭЭ требуются дополнительные рандомизированные многоцентровые исследования с внесением результатов в действующие клинические рекомендации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.