Расстройства аффективного спектра являются наиболее распространенными состояниями в психиатрии и являются одной из основных причин инвалидизации [1]. Число лиц с подобными психопатологическими состояниями составляет от 3 до 15% общей популяции [2—4]. В ряде случаев симптоматика нарушений настроения является начальным этапом других психических расстройств [5]. Расстройства настроения включают несколько диагнозов в зависимости от классификации болезней, в частности биполярное аффективное расстройство (БАР), большое депрессивное расстройство. В рамках данной работы акцент делается на изучении хронических депрессивных состояний. Высокий риск хронификации депрессий отмечается в юношеском возрасте — примерно у 20% больных депрессией в данном возрастном периоде [6, 7]. В современной литературе хронификация заболевания в юношеском возрасте связывается с уязвимостью головного мозга в связи с незрелостью определенных функций и повышенной чувствительностью к различным гормонам [8, 9]. Клинико-психологическими особенностями юношеских хронических эндогенных депрессий (ЮХЭД) [10], в отличие от «классических» форм депрессий, являются наличие идеаторной и моторной заторможенности, аттенуированной психотической симптоматики, преобладание симптомов «негативной аффективности», а также наличие суицидальных или антивитальных тенденций. Большая роль в формировании клинической картины ЮХЭД отводится часто возникающим психопатоподобным [11—14] и неврозоподобным расстройствам [15, 16], что способствует усложнению и утяжелению клинической картины депрессии, выраженной социальной и учебной дезадаптации, ухудшению межличностных отношений [17, 18], высокому риску аутоагрессивного и суицидального поведения [19—21].

В современной научной литературе исследованиям нейрокогнитивного функционирования уделяется много внимания, что говорит об актуальности данной темы в научном сообществе, однако исследования различий в когнитивном функционировании депрессий разного типа встречаются редко. Для депрессий характерна дисфункция левой лобной и правой задней теменной коры больших полушарий, реже встречается нарушение правой лобной доли [22]. Левополушарная дисфункция при депрессии может проявляться в эмоциональном плане в виде снижения положительного аффекта, а с точки зрения нейропсихологического функционирования наблюдаются нарушение беглости речи, вербальной рабочей памяти [23], трудности планирования, регуляции и контроля, нарушения исполнительных функций [24, 25]. Правополушарная дисфункция проявляется нарушением эмоциональной регуляции и снижением невербальной беглости, дефицитом симультанности [26]. Нарушение в дорсальной передней поясной коре головного мозга у пациентов с депрессией проявляется в снижении избирательности внимания, что фиксируется в низких результатах по тесту Струпа (в данном исследовании использовался модифицированный вариант — Словесно-цветовой интерференционный тест) [27]. Существует серия исследований на тему вербальной беглости при депрессиях, в которых постулируется чувствительность данной методики при диагностике депрессивного состояния [28].

Цель настоящего исследования — выявление особенностей когнитивного функционирования больных ЮХЭД.

Материал и методы

Исследование проводилось в отделе юношеской психиатрии Научного центра психического здоровья. В нем принял участие 51 пациент с ЮХЭД (средняя длительность 36,5±12,5 мес), у которых в связи с клинической гетерогенностью были выделены две типологические разновидности: унитарный тип (12 пациентов) с гомономной аффективной психопатологической структурой и саплементарный тип (21 пациент), характеризующийся присоединением симптомов неаффективного круга. В связи с полиморфизмом саплементарного типа было выделено 2 подтипа: с преобладанием неврозоподобных расстройств (обсессивно-фобические, деперсонализационно-дереализационные, дисморфофобические и сенестоипохондрические) (n=9) с преобладанием психопатоподобных расстройств (поведенческие нарушения, импульсивность, эмоциональная неустойчивость) (n=12). В исследование были также включены 18 больных с юношеской депрессией без хронического течения (группа сравнения).

Согласно систематике МКБ-10, пациенты относились к следующим диагностическим рубрикам: расстройства настроения (F31.3, F31.4, F32, F33, F34, F34.0, F34.1, кроме F32.3 и F33.3), шизотипическое расстройство (F21).

Критерии включения: депрессии умеренной и тяжелой степени выраженности, депрессивное состояние длительностью более 2 лет, юношеский возраст (16—25 лет), мужской пол.

Критерии невключения: наличие в анамнезе состояний, отвечающих критериям шизофрении (F20), депрессии с развернутыми бредовыми феноменами, выраженная дефицитарная симптоматика, а также наличие клинически значимой соматической, неврологической и психической патологии, затрудняющей исследование.

Исследование соответствовало положениям Хельсинкской декларации по вопросам медицинской этики и проводилось с соблюдением прав, интересов и личного достоинства участников. План исследования одобрен Локальным этическим комитетом ФГБНУ «Научный центр психического здоровья».

Средний возраст основной группы и группы сравнения был одинаковым и соответствовал 20,3±3,1 года. По социодемографическим показателям больные полностью соотносились друг с другом. В числе пациентов преобладали лица с неоконченным высшим образованием (63%) либо без высшего образования (24%).

Для реализации целей, поставленных в данной работе, и подтверждения гипотез были выбраны отечественные методики, в основном из Луриевской батареи [29, 30] и современные зарубежные методики. Все методики были подобраны для возможного проведения синдромного анализа высших психических функций [31, 32].

Нейропсихологическая батарея состояла из 9 методик, позволяющих комплексно оценить высшие психические функции: Сложная фигура Рея—Остеррица; тест Вербальной беглости из батареи Делиса—Каплан (D-KEFS Verbal Fluency Test); тест Образной беглости из батареи Делиса—Каплан (D-KEFS Design Fluency Test); тест «20 вопросов» из батареи Делиса—Каплан (20 QT); Словесно-цветовой интерференционный тест из батареи Делиса—Каплан (KEFS Color-Word Interference Test); Карикатуры Бидструпа, Шифрование (SDMT); Решение арифметических задач; методика Прямые и обратные ряды (Digit span).

Нормальность распределения данных проверялась по критерию Колмогорова—Смирнова. В связи с небольшим размером выборки, а также ненормальностью распределения данных были использованы непараметрические методы статистического анализа результатов исследования. Для оценки значимости различий использовался U-критерий Манна—Уитни, а также критерий Краскела—Уоллиса для K-независимых выборок (Программа IBM SPSS Statistics 23).

Результаты

По результатам проведенного исследования были получены значимые различия по нейрокогнитивному функционированию между пациентами различных типов и подтипов ЮХЭД и группы сравнения.

Получены значимые различия по шкале «Копирование» при выполнении методики Рея—Остеррица (p=0,049) и по баллам непосредственного воспроизведения фигуры Рея—Остеррица (p=0,043), а также тенденция по отсроченному воспроизведению (p=0,093). По шкале «Целостность» также наблюдались значимые различия (p=0,024). Выполнение второй серии в тесте Прямые и обратные ряды показало значимые различия между группами (p=0,022). По Словесно-цветовому интерференционному тесту в пробе на переключения (p=0,004) и по количеству ошибок (p=0,046) наблюдались значимые различия. Также группы различались по выполнению методики «Решение арифметических задач» по показателю «разворачивание программы высказывания» (p=0,012) (табл. 1).

Таблица 1. Средние значения результатов тестов у пациентов ЮХЭД разных типов и группы сравнения

У пациентов с ЮХЭД наблюдались значимо ниже показатели по тестам «Целостность» и «Баллы за копирование» по методике «Сложная фигура Рея—Остеррица», чем в группе сравнения (p=0,00 и p=0,04). Общее количество узоров в тесте «Визуальная беглость» значимо ниже у группы ЮХЭД (p=0,049). Также наблюдались значимые различия по времени выполнения методики «Шифрование» (p=0,046) и по фактору «Сохранность процессов программирования и промежуточного контроля при построении высказывания» при решении арифметических задач (p=0,04) (табл. 2).

Таблица 2. Средние значения и стандартные отклонения результатов тестов у пациентов с ЮХЭД и группы сравнения

Сравнение группы пациентов с ЮХЭД унитарного и саплементарного типов показало следующие результаты: значимо ниже значения по баллам за непосредственное воспроизведение фигуры Рея—Остеррица (p=0,046), а также по шкале «Целостность» (p=0,047) у пациентов с депрессией унитарного типа; количество правильных ответов серии «фонетическая беглость» значимо меньше у пациентов с депрессией саплементарного типа (p=0,049); в пробе «Ряды» вторая серия у пациентов с депрессией унитарного типа была выполнена со значимо меньшим результатом (p=0,047); общее количество исправлений в тесте «Словесно-цветовой тест D-KEFS» значимо больше у пациентов с депрессией унитарного типа (p=0,03), а также показатели по шкале «Резонерство» при составлении рассказа по карикатурам Бидструпа (p=0,01) (табл. 3).

Таблица 3. Средние значения результатов тестов у пациентов с депрессией унитарного и саплементарного типов

Обсуждение

По результатам сопоставления различных типов ЮХЭД и группы сравнения можно сделать вывод о наличии у пациентов с депрессией унитарного типа дефицита симультанности (шкала «Целостностность» при выполнении пробы «Сложная фигура Рея—Остеррица»), в то время как у пациентов с ЮХЭД саплементарного типа показатель целостности не отличается от группы сравнения (см. табл. 1, рис. 1). При выполнении методики «Сложная фигура Рея—Остеррица» пациенты с депрессией унитарного типа выполняют значимо медленнее копирование фигуры Рея—Остеррица (см. рис. 1) и при непосредственном воспроизведении набирают меньше баллов, чем другие группы (см. рис. 1), что может говорить о наличии правополушарной дисфункции [33, 34]. У пациентов с депрессией унитарного типа наблюдается снижение рабочей памяти (обратный порядок, рис. 2), а также при выполнении Словесно-интерференционного теста пациенты с депрессией унитарного типа в пробе на переключение показывают наибольшее количество времени и ошибок (рис. 3), что говорит о дисфункции легкой степени выраженности передней поясной коры головного мозга. При решении арифметических задач у пациентов с унитарным типом депрессий наблюдаются трудности при разворачивании программы высказывания, что может свидетельствовать о снижении функции программирования. Пациенты с депрессиями саплементарного типа психопатоподобного подтипа выполняют методику «Сложная фигура Рея—Остеррица» быстрее остальных групп, получив несколько меньший балл при непосредственном воспроизведении, что может говорить об импульсивности (снижение функции контроля) (см. рис 1). В остальных методиках пациенты психопатоподобного подтипа не отличаются от группы сравнения. При депрессиях саплементарного типа неврозоподобного подтипа результаты пациентов значимо не отличаются от группы сравнения по большинству методик. В серии на переключении в Словестно-интерференционном тесте пациенты неврозоподобного подтипа выполняют методику значимо быстрее остальных групп без увеличения количества ошибок.

Рис. 1. Средние значения при копировании фигуры Рея—Остеррица

а — время копирования; б — непосредственное воспроизведение; в — целостность.

Рис. 2. Средние значения баллов по шкале «Обратный порядок» в методике «Прямые и обратные ряды».

Рис. 3. Средние значения баллов по шкале «Ошибки» в словесно-цветовом интерференционном тесте.

У пациентов с ЮХЭД и в группе сравнения наблюдаются значимые различия по критерию «Целостность» и «Баллы за копирование фигуры» — у группы ЮХЭД показатели ниже. Также значимые различия наблюдаются при выполнении методики «Шифрование», время выполнения у пациентов с ЮХЭД больше, чем у группы сравнения, и количество узоров в тесте «Визуальная беглость» значимо меньше у группы ЮХЭД. Сохранность процессов программирования и промежуточного контроля при построении высказывания (Составление рассказа по карикатурам Бидструпа) у пациентов группы ЮХЭД значимо ниже, чем в группе сравнения (см. табл. 2).

Результаты сравнения пациентов с ЮХЭД унитарного и саплементарного типов заключаются в различии по следующим показателям: баллы за непосредственное копирование фигуры Рея—Остеррица ниже у пациентов унитарного типа депрессии, показатель «Целостность» ниже у пациентов с депрессией унитарного типа, количество правильных ответов в серии «фонетическая беглость» в тесте «Вербальная беглость» ниже у пациентов с депрессией саплементарного типа. Подобные результаты можно объяснить тем, что проба на «фонетическую беглость» с житейской точки зрения непривычна, в связи с чем необходимо принимать решение в условиях меньшей определенности [28].

У пациентов с унитарным типом наблюдаются более низкие результаты по серии «Обратные ряды» в тесте «Digit span», большее количество ошибок в словесно-цветовом тесте, а также отмечается наличие резонерства.

Заключение

По результатам настоящего исследования можно заключить о наличии особенностей нейрокогнитивного функционирования у больных ЮХЭД. В целом у таких пациентов, в отличие от группы сравнения, наблюдаются правополушарная симптоматика и дисфункция легкой степени выраженности передних отделов левого полушария головного мозга. Пациенты с ЮХЭД неврозоподобного подтипа меньше всего отличаются от группы сравнения. Пациенты с депрессией унитарного типа отличаются от пациентов с депрессией саплементарного типа наличием более выраженной правополушарной симптоматики, а также снижением рабочей памяти (дорсолатеральные отделы головного мозга) и избирательного внимания (передняя поясная кора). Для пациентов с депрессией саплементарного типа характерно наличие трудностей в принятии решения в условиях неопределенности (снижение фонетической беглости). Сравнение неврозоподобного и психопатоподобного подтипов показывает наличие у пациентов психопатопободного подтипа снижения функции контроля, что может проявляться импульсивностью и принятием необдуманных решений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.