Согласно данным современной литературы, развитие постпсихотических депрессий сопряжено с увеличением длительности становления ремиссии [1—3], усложнением ее структуры [4—6]. Постпсихотические депрессии юношеского возраста имеют ряд особенностей, обусловленных как соматоэндокринной, так и психологической незрелостью лиц данного возрастного периода, что определяет полисиндромальную структуру данных состояний, включающую когнитивные нарушения, психопатоподобные реакции, тревожно-фобические и сенесто-ипохондрические расстройства, неконгруэнтные осевым психотическим расстройствам [7—9]. Около ¹/₃ незавершенных суицидов у пациентов, перенесших первый психотический эпизод, приходится на момент развития постпсихотической депрессии [10—13], при этом, по данным ряда исследователей, наибольший риск аутоагрессивных действий приходится на юношеский возраст [14—17]. Тем не менее исследования особенностей постпсихотических депрессий юношеского возраста малочисленны и носят единичный характер [18, 19].

Цель данного исследования — выявление основных психопатологических симптомов в рамках постпсихотического депрессивного эпизода у пациентов юношеского возраста, перенесших первый психотический приступ.

Материал и методы

В выборку включены 56 пациентов мужского пола, находившиеся на стационарном лечении с диагнозами, соответствующими критериям F20, F25 по МКБ-10. Средний возраст пациентов составлял 19,7±2,5 года.

Критерии включения: юношеский возраст (от 16 до 25 лет включительно), депрессивное состояние после перенесенного первого психотического эпизода, соответствующего диагностическим критериям шизофрении или шизоаффективного расстройства (F20, F25 по МКБ-10), подписание добровольного информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии невключения: отказ от участия в исследовании, активное злоупотребление психоактивными веществами, актуализация приступообразующей симтоматики, наличие тяжелой сопутствующей соматической или неврологической патологии, препятствующей исследованию.

В исследовании использованы клинико-психопатологический, психометрический и статистический методы. Для психометрической оценки применялись шкалы Hamilton Rating Scale for Depression (HDRS-21) и Scale for Suicide Ideations (SSI) [20, 21].

Работа соответствовала положениям Хельсинкской декларации по вопросам медицинской этики и проводилась с соблюдением прав, интересов и личного достоинства участников.

Применялся непараметрический метод χ² Пирсона для оценки значимости выявляемых характеристик.

Результаты

В большинстве наблюдений постпсихотические депрессии развивались после редукции приступообразующих психотических расстройств. Стоит отметить, что на данном этапе для юношей гораздо более значимы были выраженные когнитивные и депрессивные расстройства, нежели остаточная продуктивная психотическая симптоматика, носившая аттенуированный характер [22] и проявлявшаяся преимущественно при психоэмоциональных нагрузках. К аффективным и когнитивно-мнестическим расстройствам, как и к самому факту наличия психической болезни, юноши относились с гораздо большей критикой, чем к психотическим расстройствам. Нарушения концентрации внимания, восприятия и усвоения новой информации, сниженная работоспособность и высокая психическая утомляемость в сочетании с характерными для подростков инфантильностью, зависимостью от общественного мнения и склонностью к самостигматизации определяли высокую частоту возникновения несуицидальных самоповреждений, антивитальных и суицидальных мыслей. Большинство (69,64%, n=39) больных на постприступном этапе хотя бы один раз задумывались о самостоятельном уходе из жизни как варианте избегания неблагоприятного исхода заболевания. У ¹/₃ (28,57%, n=16) пациентов было выявлено несуицидальное аутоагрессивное поведение легкой или средней степени тяжести (порезы, ожоги, нанесение татуировок в болезненных местах), вызванное желанием снять чувство внутреннего напряжения, обратить внимание близких на тяжесть депрессивных переживаний. Возрастными особенностями поведения определялось и снижение приверженности лечению вскоре после редукции основного массива психотических расстройств. После перенесенного приступа, на фоне выраженных аффективных переживаний, 48,21% (n=27) обследуемых демонстрировали снижение комплаентности к проводимому лечению с отказом от поддерживающей психофармакотерапии. Мотивом данного решения являлось отрицание наличия рецидивирующего психического заболевания и убежденность в стойкости терапевтического эффекта, полученного в ходе лечения [23]. Важным фактором снижения комплаенса являлось затяжное течение постпсихотических депрессий, в ряде случаев превышающее длительность острого психотического состояния в 4—5 раз. В подобных случаях юноши теряли веру в возможность, по их мнению, излечения и стремились прекратить назначенную им терапию. Также необходимо отметить, что большинство обследуемых (73%, n=41) переносили транзиторные (до 14 дней) адаптационные депрессивные реакции, обусловленные осознанием манифеста психической болезни. Данные состояния, как правило, не требовали дополнительного фармакологического вмешательства и проходили на фоне психообразовательной работы с пациентом.

Исходя из особенностей ведущей симптоматики, наблюдаемые постприступные депрессивные состояния были разделены на два типа: с ведущей позитивной (1-й тип) либо негативной (2-й тип) аффективностью. Стоит отметить, что, согласно проведенному ретроспективному анализу, 1-й тип подобных депрессий чаще развивался после манифестных психотических приступов с преобладанием аффективно-бредовой и галлюцинаторно-бредовой симптоматики, тогда как депрессии 2-го типа чаще формировались после психозов кататоно-бредовой структуры (см. таблицу). Установлены достоверные различия в структуре первого приступа (χ²=7,8; p=0,02).

Соотношение структуры первого психотического приступа с типом постпсихотической депрессии

Постпсихотические депрессии 1-го типа отличались стойким снижением фона настроения, сопровождаемого переживаниями тоскливо-тревожного характера, астенизацией, нарушениями сна и аппетита. Были характерны идеи самообвинения, высказывания об отсутствии перспектив в жизни, пессимизм в отношении собственных способностей. У части обследуемых больных определялись деперсонализационно-дереализационные расстройства, сопровождающиеся переживанием отчужденности от окружающего. На фоне нарастания астении возникали мысли о собственной беспомощности, идеи ущерба от перенесенной болезни, тягостные переживания зависимости от опекающих близких и от необходимости регулярного приема лекарств. Пациенты отказывались от продолжения лечения, подбора терапии, мотивируя это бессмысленностью борьбы с хроническим деструктивным заболеванием. Эпизодически тревожные руминации сопровождались двигательной ажитацией с формированием суицидальной настроенности. Антивитальные размышления развивались на фоне улучшения мыслительной деятельности после перенесенного приступа, становления критики к психотическим переживаниям, осознания наличия болезни и тяжести ее последствий. Данные явления наблюдались у 75,76% (n=25) обследованных данной подгруппы (44,65% от всей выборки). Отмечался страх перед будущим, которое представлялось полным лишений, падением социальной и профессиональной активности, инвалидизацией. Длительность данного этапа составляла 1,2±0,2 мес. Средний балл по шкале HDRS-21 составил 17,49±7,49, что указывает на развитие депрессивных расстройств от легкой до крайне тяжелой степени тяжести (наибольшее количество баллов зафиксировано по подшкалам «пониженное настроение» — 2,81±0,83, «тревога психическая» — 2,88±0,45). Средний балл по шкале SSI составил 7,81±6,46 (набравшие 6 и более баллов попадают в группу суицидального риска).

Несмотря на общую схожесть, среди депрессий данного типа в зависимости от преобладающих симптомов были выделены тревожный, астеноипохондрический и тоскливый варианты подобных депрессивных состояний, что было важно для выбора оптимальной антидепрессивной терапии.

Тревожный вариант (42,4%, n=14) характеризовался доминированием чувства беспокойства, эпизодами безотчетного страха, сопровождавшимися ощущением «неизбежно надвигающейся катастрофы». Утрированно трагично воспринимая психотические переживания, пациенты выглядели неспокойными, хмурыми, с недоверием относились к словам врача о возможном улучшении состояния. На пике тревоги эпизодически отмечалась кратковременная актуализация приступообразующей симптоматики. Несмотря на благоприятный характер течения данного варианта постпсихотической депрессии, опасность представляли эпизоды тревожной ажитации, при которых пациенты прибегали к любым способам снижения интенсивности тревожных переживаний — от бесконтрольного употребления лекарств до нанесения самоповреждений.

Астеноипохондрический вариант (36,36%, n=12) возникал преимущественно у лиц с тревожно-мнительными чертами характера и отличался преобладанием гипотимии, физической ослабленности, вегетососудистых нарушений с сопутствующим страхом соматического заболевания. Обследуемые жаловались на тахикардию, головные боли по типу «каски», «обруча», приливы жара, нарушения восприятия звуков и зрительные искажения. Кроме того, переживания затрагивали психическое функционирование: пациенты отмечали ухудшение когнитивных функций, снижение эмоционального резонанса, болезненно переживали чувство собственной измененности. Больные старались оберегать себя от стрессов, эмоциональных нагрузок, опасаясь возможного рецидива психоза.

При тоскливом варианте (21,21%, n=7) пациенты демонстрировали стойко сниженный фон настроения, сопровождающийся витальной тоской, идеями вины и неполноценности, переживаниями выраженного когнитивного снижения, усугубляющегося идеаторной заторможенностью. При данном варианте течения заболевания наблюдался высокий процент преждевременных отказов от лечения ввиду пессимистичной настроенности пациентов к перспективам проводимой терапии. На фоне описываемого состояния у обследуемых легко возникали антивитальные и суицидальные мысли, что требовало усиленного наблюдения медицинского персонала в первые дни лечения в связи с высокой опасностью самоповреждения.

Постпсихотические депрессии с негативной аффективностью (2-й тип) были отмечены у 41,07% больных (см. таблицу). Спектр нарушений в этой подгруппе распространялся от астенодисфорических до апатических состояний. Данные депрессии, несмотря на проводимую антидепрессивную терапию, имели отчетливую тенденцию к затяжному течению (10±3,7 мес), превосходя по длительности непосредственно сам психотический эпизод. Стоит отметить, что у многих больных расстройства из круга негативной аффективности в значительной мере амальгамировались с их личностью: формировалось пессимистическое мировоззрение с нарастающим эгоцентризмом, сочетавшееся с пассивностью, непереносимостью стрессов и тяжелых нагрузок. У ¹/₂ (47,83%, n=11) обследуемых отмечалось снижение социального функционирования с отказом от профессиональной и учебной деятельности, что снижало их качество жизни и усиливало социальную изоляцию. Средний балл по шкале HDRS-21 составил 23,68±9,24, что указывает на развитие депрессивных расстройств от средней до крайне тяжелой степени тяжести (наибольшее количество баллов зафиксировано по подшкалам «пониженное настроение» — 2,44±0,73, «работа и активность» — 3,19±0,89). Средний балл по шкале SSI составил 12,30±8,47 (набравшие 6 и более баллов попадают в группу суицидального риска).

Астенодисфорический вариант (39,13%, n=9) характеризовался выраженной истощаемостью, сопровождаемой раздражительностью и апатией на фоне нерезко сниженного настроения. Данные пациенты отличались угрюмостью, нелюдимостью, стремлением минимизировать социальные контакты и делегировать свои профессиональные и бытовые обязанности ближайшему окружению. Любая деятельность вызывала чувство психической усталости, на фоне которой отчетливо проявлялась эмоциональная лабильность с вспышками злобности, вербальной агрессии к близким. Нередко отмечались стойкие антивитальные размышления, сопровождавшиеся несуицидальными самоповреждениями по типу поверхностных самопорезов и ожогов.

Апатические депрессии (60,87%, n=14) у больных, перенесших психотический эпизод, отличались падением жизненного тонуса, притуплением эмоциональных реакций с отсутствием мотивации к какой-либо деятельности, быстрым нарастанием слабости на фоне нерезко сниженного фона настроения. Обследуемые были равнодушны к собственному здоровью, проводимому лечению, не видели смысла в дальнейшей реабилитации и возобновлении трудовой деятельности. Как правило, данные пациенты избегали социальных контактов, стремились к покою и уединению.

Заключение

Проведенное исследование показало неоднородность течения постпсихотических депрессий, возникающих после манифестного психотического эпизода юношеского возраста. Были выявлены как общие для данных состояний характеристики, такие как высокий суицидальный риск, выраженность когнитивно-мнестических нарушений, пониженный комплаенс, так и различия в структуре данных депрессий, важные для подбора психофармакотерапевтической и психореабилитационной тактики и прогноза заболевания. Тем не менее требуется дальнейшее исследование данной темы на большей выборке больных для оценки корреляции типа постпсихотической депрессии с качеством сформировавшейся ремиссии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.