В последние десятилетия тема изучения депрессий у молодых женщин остается остроактуальной ввиду неуклонного роста количества подобных состояний, а также учащения случаев аутоагрессивного и суицидального поведения, наблюдающихся в рамках данных расстройств [1—4]. Кроме того, не вполне изучены проявления описанного рядом авторов патоморфоза депрессивных расстройств у подобного контингента больных, наблюдаемого в течение последних десятилетий [5—7].

Распознавание депрессивных расстройств у молодых женщин осложнено значительной атипией, присущей аффективным нарушениям данного возраста: нередко клиническая картина депрессий «маскируется» симптомами иных психопатологических регистров, что приводит к позднему обращению к специалистам и соответственно несвоевременному началу терапии [8, 9]. Субсиндромальные признаки развивающихся депрессивных расстройств у подростков также отличаются атипией и не распознаются на начальных этапах, что в свою очередь приводит к раннему нарушению психосоциального функционирования [10, 11]. К сожалению, в последние годы в зарубежной психиатрии вследствие вытеснения феноменологического подхода психометрическим отмечается тенденция к изучению изолированных психопатологических феноменов без попыток определения их целостной взаимосвязи, что приводит к практическому отсутствию клинических классификаций юношеских депрессий, основанных на синдромальном принципе [12, 13].

С начала XX века исследователи начали изучать особые депрессии с проявлениями истеро-конверсионной симптоматики, преимущественно у женщин инволюционного возраста [14—16]. Авторы отмечали, что сочетание депрессии и истеро-конверсионных расстройств приводит к неблагоприятному исходу [17—19]. Несмотря на наличие подробных психопатологических исследований истеродепрессий у пациентов зрелого возраста [20—22], изучение подобных состояний у молодых женщин практически не проводилось [23], а в работах, касающихся психопатологических аспектов депрессий у юношей [8], депрессии с истероформной симптоматикой как отдельная клиническая группа не выделялись. В работе Н.В. Субботской [22] сделана попытка создания типологии истеродепрессивных состояний на основании взаимодействия психопатологических доменов в структуре депрессии: позитивного, негативного, аффективного и поведенческого [22].

Цель работы — изучение особенностей психопатологической структуры депрессий с истероформной симптоматикой у молодых женщин, а также особенностей несуицидального аутоагрессивного и суицидального поведения при этих состояниях.

Материал и методы

В исследование включены 50 пациенток юношеского возраста (16—25 лет), медиана 21 [18—24] год, страдавших эндогенными депрессиями. У 4% было диагностировано биполярное аффективное расстройство (F31.3-4), у 11% — циклотимия (F34.0), у 61% — шизотипическое расстройство с фазными биполярными аффективными колебаниями (F21.3-4+F31.3-4), у 25% — расстройство личности с биполярными фазами (F60.X+F31.3-4).

Критерий включения: доминирование в клинической картине депрессии истероформной симптоматики в виде конверсионных/диссоциативных расстройств.

Критерии невключения: наличие признаков тяжелого органического поражения ЦНС, соматические и неврологические заболевания в стадии декомпенсации.

Все больные находились на стационарном лечении в группе в клиническом отделении эндогенных приступообразных психозов отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний ФГБНУ НЦПЗ в 2017—2020 гг. Методами исследования были клинико-психопатологический и психометрический. Медиана баллов по шкале депрессии Гамильтона составила 27,5 [23,5—31].

Исследование соответствовало всем положениям Хельсинкской декларации. Пациентки предоставили информированное согласие.

Результаты

Изученные нами состояния характеризовались гипотимией с сопутствующими диссоциативными и конверсионными проявлениями и возникали, как правило, на фоне субъективно значимой психотравмирующей ситуации (психогении).

Состояние, как правило, характеризовалось резким началом, тематика доминирующих переживаний первое время определялась психотравмирующей ситуацией, и в большинстве случаев была связана с трудностями в личных или семейных отношениях (36%, n=18), реакцией утраты (28%, n=14) или проблемами в учебе/работе (22%, n=11). У ряда больных (30%, n=15) отмечалась амнезия событий, происходивших непосредственно в момент психотравмирующей ситуации или некоторое время спустя. Переживания характеризовались эмоциональной насыщенностью, отмечались выраженная ранимость, слезливость, активное стремление вызвать сочувствие и эмоциональный отклик у знакомых и близких. Наблюдались также раздражительность, обидчивость: окружающие часто обвинялись в «безразличии». Зачастую поведение больных имело черты демонстративно-шантажного или манипулятивного: собственное состояние служило возможностью для получения каких-либо выгод. В клинической картине всех депрессий данного типа имели место многочисленные проявления конверсионной симптоматики (ощущение кома в горле, онемение конечностей по типу «носок и перчаток», явления астазии, абазии, афонии, сужение полей зрения; реже встречались явления психогенной рвоты). На фоне развития депрессивного состояния, по мере дезактуализации психогенных переживаний, отмечалась тенденция к эндогенизации депрессии с одновременным учащением конверсионных и диссоциативных проявлений.

Депрессивная триада в рамках истероформных депрессий в большинстве случаев имела стертый характер. Тимический компонент был представлен изменчивым характером аффекта с преобладанием дисфории (38%, n=19) и тревоги (32%, n=16), вместе с тем в 70% (n=35) случаев отмечалось появление кратковременных эпизодов гипомании, которые длились обычно на протяжении нескольких часов. Идеаторный компонент триады при объективном обследовании выявлялся в 50% случаев (n=25): отмечались отчетливые трудности при концентрации внимания, заторможенность, замедленность мышления, «пустота» в голове. В то же время в 38% (n=19) случаев имела место определенная идеаторная ускоренность, сопровождающаяся «речевым напором». Моторный компонент триады выявлялся в 40% (n=20) случаев и проявлялся в виде некоторой скованности в движениях, которая иногда сменялась повышенной активностью, желанием двигаться, что иной раз достигало степени ажитации (18%, n=9).

Как правило, состояние характеризовалось отсутствием четкого суточного ритма (54%, n=27), реже — инвертированным суточным ритмом (18%, n=9). Отмечались соматовегетативные расстройства в виде запоров (52%, n=26), резкого снижения аппетита (54%, n=27), вплоть до практически полного отказа от пищи (14%, n=7), или же, напротив, его увеличения (18%, n=9), а также выраженные трудности при засыпании (68%, n=34), связанные с наплывом мыслей на тему психотравмирующей ситуации, и частые ночные пробуждения. Некоторые пациентки жаловались на отсутствие чувства сна (18%, n=9), несколько реже, в 14% (n=7) случаев, напротив, отмечалась гиперсомния. Сверхценные идеи самообвинения наблюдались в 44% (n=22) случаев. Нередко (42%, n=21) вектор вины был направлен на окружающих.

В ряде случаев (44%, n=22) отмечались диссоциативные расстройства в виде бредоподобного фантазирования, которое было представлено симптоматикой, близкой к феномену «множественной личности»: у пациенток появлялось ощущение одновременного сосуществования нескольких субличностей, которые могли вести диалоги внутри головы, представлялись в воображении визуально, вплоть до деталей одежды, нередко имели свое имя и характер. Со слов больных, появление «новых личностей» было подконтрольно сознанию, но в ряде случаев (12%, n=6) отмечалось «вытеснение собственного «Я» субличностями», суждения которых приобретали императивный характер, что по сути приближало клиническую картину бредоподобного фантазирования к проявлениям психических автоматизмов. У некоторых больных (28%, n=14) имело место появление «галлюцинаций воображения», тематика которых была тесно связана с психотравмирующими событиями: пациентки «видели» умерших родственников или «ощущали» их присутствие рядом с собой, чувствовали их прикосновения, испытывая при этом выраженный дискомфорт и страх. Характерным было критическое отношение к данной симптоматике: больные, высказывая жалобы на «видения», «галлюцинации», считали их болезненными и искали помощи, моральной поддержки у знакомых и близких. Почти в ¹/₄ (22%, n=11) изученных случаев отмечались проявления символического мышления, которое характеризовалось выявлением в окружающем различных «знаков», «символов». Подобные идеи не достигали бредового уровня и трактовались в рамках проявлений «интуиции» или «мистического предвидения».

Нередко у пациенток отмечались обсессивные расстройства (58%, n=29), проявлявшиеся в виде навязчивых размышлений (46%, n=23), контрастных навязчивостей (36%, n=18) и овладевающих представлений (22%, n=11), тематика которых была в той или иной степени связана с психотравмой. Тревожно-фобическая симптоматика в рамках истероформных депрессий проявлялась в виде панических атак (46%, n=23), изолированных фобий (28%, n=14), социальных фобий (30%, n=15). Сверхценные идеи метафизического содержания наблюдались почти у ¹/₄ (24%, n=12) обследуемых больных: они отличались простотой и примитивизмом фабулы с культурально обусловленной мистической направленностью последней. В 40% (n=20) случаев отмечалось формирование сверхценных ипохондрических идей: в попытках объяснить свое болезненное состояние пациентки прибегали к изучению многочисленных медицинских источников в интернете, обращались к врачам различных специальностей. В ряде случаев (32%, n=16) до посещения психиатра больные попадали в поле зрения терапевтов и неврологов по поводу истеро-конверсионных расстройств, которые ошибочно трактовались пациентками как проявление соматического или неврологического неблагополучия. Довольно часто (64%, n=32) отмечались деперсонализационные расстройства, которые, как правило, имели преходящий характер и проявлялись в виде ауто- и аллопсихических вариантов на фоне эпизодов усиления тревоги. Они характеризовались чувством «приглушенности эмоций» (36%, n=18) и ощущением «нереальности окружающего» (34%, n=17). Истероформным депрессиям нередко сопутствовали сверхценные дисморфобические расстройства, проявлявшиеся выраженным недовольством собственной внешностью (68%, n=34), что в 32% случаев (n=16) сопровождалось нарушением пищевого поведения в виде резких самоограничений в еде или же компульсивного переедания с последующим вызовом рвоты.

Практически в ¹/₂ случаев отмечалась склонность к злоупотреблению спиртными напитками (44%, n=22) или психоактивными веществами (38%, n=19). Это служило способом «справиться с состоянием», «обуздать неконтролируемые эмоции», «подавить обиду и раздражение», а также являлось своего рода «сигналом» о «невыносимости» своего душевного состояния для окружающих.

Несуицидальные самоповреждения (НССП) имели место у 41 (82%) пациентки и, как правило, совершались во время различных конфликтов и ссор с близким, при этом, несмотря на присущую данной разновидности депрессий импульсивность поступков, практически всегда учитывался эффект, при котором подобные действия способны оказывать на окружающих, а также на последствия для физического здоровья, которые в результате могут возникнуть: в частности, отмечался расчет на дальнейшее бесследное заживление увечий. В итоге в большинстве случаев НССП были представлены нанесением поверхностных самопорезов на видимые части тела лезвием либо иным, нередко «условно острым», предметом, таким как, к примеру, линейка или тупой нож (78%, n=39), или же ограничивались нанесением ударов по своему телу (44%, n=22). В ряде случаев (30%, n=15) девушки были склонны с помощью царапин наносить определенные символы или слова на предплечья. Таким способом они стремились продемонстрировать окружению тяжесть своего состояния, остановить его «неправильное» поведение, показав, что оно вызывает желание у пациентки причинить себе боль. Помимо этого, аутоагрессивные действия в рамках данной разновидности депрессий совершались во время особых состояний, характеризовавшихся ощущением потери контроля над собой («истерики» с криками, плачем), когда пациенткам не хватало сил «прекратить рыдания», «переключиться» (38%, n=19): с помощью совершения НССП они пытались сместить фокус внимания с тягостных эмоций на физические ощущения. В этих случаях чаще всего наблюдались удары по своему телу, укусы, нанесение царапин, «расковыривание» корочек от прежних ранок и расчесов. Подобные эпизоды, как правило, длились несколько часов.

На фоне углубления симптоматики истероформных депрессий формировались антивитальные размышления, которые в 42% (n=21) случаев вели к совершению суицидальных попыток. Последние, как правило, были призваны показать окружающим «тяжесть» своего психологического состояния. Обращали на себя внимание как импульсивность совершения суицидальных действий (внезапное возникновение на фоне каких-либо конфликтов или недомолвок с окружающими), так и «условная легкость»: в большинстве случаев для суицидальных попыток выбирались такие лекарственные препараты и их дозировки, которые позволяли бы исключить возможность летального исхода (28%, n=14), а самопорезы, совершенные «с суицидальной целью», были поверхностными и наносились на хорошо видимых участках кожи (10%, n=5). В 22% (n=11) случаев пациентки выходили на балкон, подолгу стояли у окна или края платформы метро, намереваясь прыгнуть. Как правило, о попытке сообщалось заранее или же она совершалась в присутствии кого-то из близких, обычно оставлялась «предсмертная записка». Нередко сообщение о нежелании жить выступало в качестве своеобразной манипуляции, чтобы добиться желаемого результата от знакомых и близких: например, для того чтобы обратить на себя внимание значимого лица, заставить его сохранить отношения с пациенткой. Таким образом, как НССП, так и суицидальные попытки представляли собой лишь часть общего демонстративно-шантажного поведения, с помощью которого пациенткам удавалось манипулировать семьей или близкими людьми.

Перед совершением суицидальной попытки пациентки были склонны подробным образом продумывать, как будут выглядеть их собственные похороны, моделировать в своем воображении возможную реакцию близких, с их грядущим сожалением о произошедшем и идеями вины по отношению к больной. Планирование суицидальных действий нередко характеризовалось своеобразной изощренностью: так, к примеру, одна из пациенток пыталась придумать целый квест, пройдя который, родственники должны были в итоге прийти к ее «безжизненному телу»; другая, решив повеситься в саду возле дома, длительно «организовывала место действия»: вынесла табурет и скакалку, сообщила в социальных сетях о своем намерении и наблюдала, как на все это отреагируют знакомые.

НССП в рамках истероформных депрессий встречались в 82% (n=41) случаев, сочетание НССП и суицидальных попыток — в 36% (n=18), а изолированные суицидальные попытки — лишь в 8% (n=4). Чаще всего в рамках истероформных депрессий с НССП совершались демонстративные (76%, n=38) и импульсивные самоповреждающие (70%, n=35) действия, наиболее редко — деперсонализационные (12%, n=6). Самой частой (78%, n=39) стратегией осуществления НССП при истероформных депрессиях являлось «воздействие на других».

Заключение

Депрессии с истероформной симптоматикой, наблюдающиеся у молодых женщин, характеризуются психогенным началом, стертостью депрессивной триады, доминированием дисфорического и тревожного аффекта, частым отсутствием суточного ритма и наличием эпизодов инверсии аффекта, своеобразием диссоциативных феноменов, близких к расстройству множественной личности. Кроме того, в структуре данных депрессий нередко имели место дисморфофобические, деперсонализационные и обсессивно-фобические расстройства. Чаще всего в рамках истерофорных депрессий с НССП совершались демонстративные импульсивные самоповреждающие действия, а наиболее распространенной стратегией осуществления НССП являлось «воздействие на других». Суицидальные попытки, осуществляемые в рамках данных депрессивных состояний, отличались непродуманностью и невысокой степенью опасности для жизни.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.