COVID-19 и церебральный инсульт

Новая коронавирусная инфекция (COVID-19), которая впервые появилась в конце 2019 г. в Китайской Народной Республике (КНР) (с эпицентром в городе Ухань), вызываемая РНК-вирусом SARS-CoV-2, представляет глобальную угрозу для жизни и здоровья населения мира. 11 марта 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила пандемию COVID-19. К январю 2021 г. в мире было зарегистрировано более 100 млн случаев заболевания COVID-19. Число умерших от данной инфекции пациентов в мире превысило 2 млн человек.

31 марта 2020 г. Американская ассоциация по лечению инсульта (ASA) и 6 апреля 2020 г. Министерство здравоохранения РФ опубликовали временные рекомендации по лечению острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в условиях пандемии COVID-19. Рекомендации касаются организационных моментов по лечению пациентов [1, 2]. Также в указанных рекомендациях предлагается рассматривать каждого пациента с клиникой церебрального инсульта (ЦИ) как потенциального носителя COVID-19, в связи с чем на всех этапах оказания медицинской помощи данной группе пациентов рекомендуется использовать средства индивидуальной защиты для медперсонала. При этом необходимо соблюдать все имеющиеся рекомендации и протоколы лечения ЦИ, в том числе с соблюдением времени оказания медицинской помощи, что крайне важно при нахождении пациента с инсультом в «терапевтическом окне» [1, 2]. Всем пациентам в подобной ситуации должна быть проведена диагностика COVID-19.

Отмечено, что инфицирование вирусом SARS-CoV-2 может клинически проявляться различной симптоматикой, в том числе неврологической, которая может либо совпадать по времени, либо предшествовать легочным проявлениям и лихорадке [3]. На сегодняшний день опубликованы данные различных исследований по проблеме цереброваскулярных заболеваний и их связи с COVID-19, которые проводились по всему миру. В г. Ухань (КНР) среди 214 пациентов, госпитализированных с COVID-19, имели неврологические симптомы 78 пациентов [4]. Цереброваскулярные заболевания наблюдались у 6 (2,8%) пациентов и чаще встречались при более тяжелом течении (у 5 из 6 пациентов). J. Helms и соавт. [5] исследовали 58 пациентов с COVID-19, из которых у 13 была выполнена МРТ головного мозга, ЦИ развился у 3 (23%) из 13 пациентов. Y. Li и соавт. [3] сообщили, что из 221 пациента с COVID-19 у 11 (5%) пациентов был острый ЦИ, у 1 (0,5%) пациента — тромбоз венозного синуса головного мозга и у 1 (0,5%) пациента — внутримозговое кровоизлияние.

Среди госпитализированных пациентов с COVID-19 ЦИ был наиболее распространенным и чаще встречался у пожилых лиц и людей среднего возраста с факторами сердечно-сосудистого риска, при этом 38% из них умерли [5, 6]. Также отмечается, что COVID-19 чаще развивается у людей, имеющих сосудистые факторы риска, и среди них наблюдается более высокая смертность [7].

В Нью-Йорке проведено ретроспективное исследование пациентов с ЦИ, которые были госпитализированы в период с 15 марта по 19 апреля 2020 г. [8]. В течение периода исследования из 3556 больных с COVID-19 имели подтвержденный ЦИ по данным нейровизуализации 32 (0,9%) пациента. Из 32 пациентов инсульт был причиной госпитализации 43,8% пациентов, симптомы COVID-19 — причиной госпитализации 56,2% пациентов, при этом инсульт развивался во время пребывания в стационаре. Средний возраст 32 пациентов с COVID-19 и инсультом составлял 62,5 (52,0—69,25) года, 23 (71,9%) человека из них — мужчины. У 21 (65,6%) пациента диагностирован криптогенный подтип ЦИ, а 11 (34,4%) пациентов соответствовали критериям эмболического инсульта неопределенного источника.

Эпидемиологические данные о частоте инсульта во время пандемии COVID-19 еще не опубликованы, но отдельные исследования указывают на увеличение частоты тромботического подтипа инсульта у молодых пациентов [9].

Таким образом, у пациентов с COVID-19 может развиваться ОНМК. ЦИ у этих пациентов может быть результатом осложнений, связанных с COVID-19, декомпенсации ранее бессимптомных цереброваскулярных нарушений или следствием наличия распространенных факторов риска инсульта при COVID-19. Пандемия COVID-19 оказала огромное влияние на ведение неврологических больных, независимо от того, были ли они инфицированы вирусом SARS-CoV-2 или нет, негативно повлияла на большинство служб по лечению инсульта во всем мире. Понимание факторов, связанных с инсультом у пациентов с COVID-19, а также выявление особенностей течения ЦИ у таких пациентов может помочь в диагностике, лечении и профилактике ЦИ, связанного с COVID-19.

Цель исследования — анализ показателей смертности, реабилитационного потенциала, особенностей течения ЦИ при COVID-19.

Работа проводилась на базе первичного сосудистого центра. Обследованы 50 пациентов (20 мужчин и 30 женщин; средний возраст 75±6 года) в остром периоде ЦИ, которые проходили лечение в период 2019—2020 гг. и у которых в ходе лечения диагностирована инфекция COVID-19.

Критерии включения: клинический диагноз ЦИ, общее состояние средней степени тяжести, отсутствие при поступлении признаков острого респираторного заболевания. Критерии невключения: отсутствие клинического диагноза ЦИ, тяжелое или крайне тяжелое общее состояние, наличие при поступлении признаков острого респираторного заболевания.

49 пациентов перенесли ишемический инсульт (ИИ), 1 пациент — геморрагический инсульт. По классификации TOAST: у 17 больных зарегистрирован атеротромботический подтип ИИ, у 12 больных — кардиоэмболический, у 12 больных — неуточненный подтип, у 8 больных — лакунарный. В среднем пациенты поступали в стационар через 11 ч от начала появления неврологических симптомов. Для сравнения отобрана группа из 50 больных, которые в этот же период перенесли ЦИ. Группы аналогичны по возрасту и гендерному составу.

Наличие вируса SARS-CoV-2 подтверждалось методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Следует отметить, что мазок назначался при появлении симптомов острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) или общей интоксикации. Поражение легких диагностировалось с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (КТ). Согласно временным методическим рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению COVID-19, версии 9 от 26.10.20, объем поражения легочной ткани по данным КТ классифицировался по следующим стадиям: КТ-0 — отсутствие признаков вирусной пневмонии; КТ-1 — легкая форма пневмонии с участками «матового стекла», выраженность патологических изменений менее 25%; КТ-2 — умеренная пневмония, поражено 25—50% легких; КТ-3 — среднетяжелая пневмония, поражено 50—75% легких.

Также пациентам проводились все обследования, которые входят в стандарт оказания помощи больным с ЦИ [9—11]. У всех больных оценивались результаты общего анализа крови (ОАК). Осуществлялась оценка неврологического статуса и общего состояния пациента как клинически, так и с использованием специальных оценочных шкал: шкалы инсульта Национального института здоровья (NIHSS) и модифицированной шкалы Рэнкина (mRS). Все больные поступали в первичное сосудистое отделение по направлению скорой медицинской помощи. При поступлении ни у кого из них не было повышенной температуры, снижения уровня сатурации, респираторных симптомов, признаков ОРВИ. При сборе эпидемиологического анамнеза выяснено, что никто из больных, принявших участие в исследовании, не контактировал с лицами, заболевшими COVID-19.

Всеми пациентами подписан акт добровольного информированного согласия на участие в исследовании.

Анализ проводился с использованием статистического пакета SPSS 18.0. Статистический анализ данных осуществлялся с помощью U-критерия Манна—Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.

В основной группе методом ПЦР вирус идентифицирован у 38 (76%) пациентов. Появление симптомов ОРВИ или лихорадки наблюдалось в среднем через 11 дней от дебюта неврологической симптоматики. При этом только у 10 (20%) больных мазок ПЦР показал положительный результат в первые 24 ч от развития инсульта. Не имели очаговых поражений легких 12 (24%) пациентов, у 7 (14%) пациентов объем поражения легочной ткани соответствовал стадии КТ-1, у 10 (20%) пациентов — стадии КТ-2, у 21 (42%) пациента — стадии КТ-3. При этом только у 7 (14%) пациентов при поступлении методом КТ обнаружены очаговые изменения вещества головного мозга. По техническим причинам КТ головного мозга в динамике не проводилась.

Среди клинических симптомов доминировало повышение температуры до субфебрильных и фебрильных цифр — у 45 (90%) пациентов, появление одышки смешанного характера регистрировалось у 40 (80%) пациентов, появление выраженного кашля — у 35 (70%) пациентов. При этом уровень сатурации крови был снижен у 34 (68%) пациентов при появлении первых симптомов ОРВИ. В основной группе летальный исход наблюдался в 15 (30%) случаях, в контрольной группе — в 3 (6%) случаях. В основной группе гипертоническая болезнь отмечена в 100% случаев, фибрилляция предсердий — в 45% случаев, сахарный диабет — в 38% случаев.

В основной группе при оценке неврологического статуса медиана показателя по шкале NIHSS составила 11 баллов. Полное восстановление неврологических функций, что соответствует 0 баллов по шкале NIHSS, наблюдалось только у 3 (6%) пациентов, у 17 (34%) пациентов не произошло восстановления неврологических функций, 20 (40%) пациентов продемонстрировали очень низкую степень восстановления неврологических функций (снижение на 2—3 балла по шкале NIHSS), а у 10 (20%) пациентов имел место значительный регресс неврологической симптоматики (снижение на 4—5 баллов по шкале NIHSS).

В контрольной группе медиана показателя по шкале NIHSS составила 6 баллов. Полное восстановление неврологических функций, что соответствует 0 баллов по шкале NIHSS, наблюдалось у 20 (40%) пациентов, у 4 (8%) пациентов не произошло восстановления неврологических функций, 10 (20%) пациентов продемонстрировали очень низкую степень восстановления неврологических функций (снижение на 2—3 балла по шкале NIHSS), а у 16 (32%) пациентов имел место значительный регресс неврологической симптоматики (снижение на 4—5 баллов по шкале NIHSS). Различия статистически значимы: в основной группе отмечалась меньшая степень восстановления нарушенных неврологических функций (p=0,01; U=354).

При анализе нарушения жизнедеятельности по шкале mRS следует отметить, что в основной группе при выписке 33 (66%) пациента имели умеренные и выраженные нарушения жизнедеятельности (3—4 балла по mRS), в то время как в группе сравнения умеренные и выраженные нарушения жизнедеятельности (3—4 балла по mRS) имели только 15 (30%) пациентов. Различия статистически значимы: в основной группе отмечались более выраженные нарушения жизнедеятельности (p=0,01; U=248).

По результатам ОАК у 26 (52%) пациентов основной группы при поступлении отмечалась лимфопения. При этом у пациентов данной группы наблюдалось наиболее тяжелое поражение легких — КТ-2 и КТ-3. В группе сравнения только у 6 (12%) пациентов отмечалась лимфопения. Различия статистически значимы: в основной группе лимфопения при поступлении отмечалась более часто (p=0,01; U=14).

На сегодняшний день количество научных обзоров, описывающих сочетание инсульта и COVID-19, ограниченно. В одном из опубликованных наблюдений из КНР отмечается, что до 36% пациентов с COVID-19 имели неврологическую симптоматику, но она не всегда соответствовала инсульту [12]. Инсульт наблюдался у 5,9% пациентов с COVID-19 и в среднем развивался через 10 дней после начала респираторных симптомов. Однако в нашем исследовании мы проанализировали иную ситуацию, когда инфекция COVID-19 развивалась у пациентов с ЦИ.

В нашей работе показано, что у пациентов с ЦИ, которые заболевают COVID-19, повышается показатель летальности. Восстановление неврологических функций и нарушенных параметров жизнедеятельности в группе больных с ЦИ, которые заболевают COVID-19, происходит значительно хуже. При выписке эти пациенты более зависимы от посторонней помощи, следовательно, повышается уровень тяжелой инвалидизации. Лимфопения у пациента с ЦИ по результатам ОАК может служить прогностическим маркером возможного наличия COVID-19 и степени поражения легочной ткани.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.