Заболевание спектра оптиконейромиелита (ЗСОНМ) — термин, применяемый к совокупности расстройств ЦНС аутоиммунной природы, характеризующихся преимущественным поражением зрительных нервов, спинного мозга и ствола головного мозга. В англоязычной литературе используют термин «Neuromyelitis optica spectrum disorder(s) (NMOSD)» [1—3]. Современные критерии диагностики ЗСОНМ опубликованы в 2015 г. [1]. Заболевание в большинстве случаев проявляется повторными обострениями с последующей необратимой инвалидизацией и фатальными осложнениями [4, 5]. Основные клинические синдромы включают одно- или двусторонний неврит зрительного нерва (НЗН), парциальный или полный поперечный миелит (ПМ), а также синдром поражения area postrema в каудальном отделе продолговатого мозга, характеризующийся повторной рвотой и реже икотой. Перечисленные синдромы не являются патогномоничными [1], что затрудняет своевременную диагностику. Выявление по данным МРТ признаков поражения трех сегментов спинного мозга и более, определяемого как продольно распространенный поперечный миелит (ПРПМ), является наиболее специфичным лучевым признаком ЗСОНМ [1, 6—8].

Ведущая роль в иммунопатогенезе ЗСОНМ отводится В-клеточным иммунопатологическим механизмам [1, 9], и у большинства больных в сыворотке крови выявляют антитела класса IgG к аквапорину-4 (AQP4-IgG). AQP4 участвует в структурно-функциональной организации гематоэнцефалического барьера, формируя каналы для молекул воды на мембранах астроцитов, и связывание аутоантител с AQP4 приводит к комплемент-опосредованному лизису клеток-мишеней, запуску сложного каскада воспалительных реакций и, как следствие, поражению структур ЦНС [10, 11].

Вопросы своевременной диагностики ЗСОНМ и назначения патогенетической терапии чрезвычайно актуальны [2, 3]. Для своевременного подтверждения диагноза в международной практике в настоящее время рекомендуется тест на AQP4-IgG в сыворотке крови уже при первых характерных для ЗСОНМ клинических проявлениях с использованием методики выявления антител на трансгенной культуре клеток (cell-based assay) [12, 13]. Чувствительность клеточного теста составляет 55,6—96,7%, специфичность — 96,6—99,8% [13—17]. Рекомендуемые возможные показания к его выполнению недавно предложены [3] и предполагают незамедлительное выполнение теста при наличии любого характерного для ЗСОНМ клинического признака [16].

Дифференциальный диагноз ЗСОНМ включает в первую очередь рассеянный склероз (РC). Препараты, изменяющие течение РС (ПИТРС), позволяют эффективно контролировать воспалительный процесс при РС, однако их ошибочное назначение при ЗСОНМ может ухудшать течение последнего [2]. У пациентов с оптико-спинальным синдромом в клинической картине дифференциальный диагноз между ЗСОНМ и РС может вызывать наибольшие затруднения [18]. Важным показанием для назначения теста на AQP4-IgG могут быть необъяснимо тяжелые обострения после начала стандартной терапии ПИТРС у пациентов с установленным ранее РС [3].

Согласно современным диагностическим критериям, выделяют серопозитивные и серонегативные по AQP4-IgG формы заболевания [1]. Иммунопатогенетические механизмы серонегативных случаев гетерогенны и недостаточно изучены. Описаны случаи конверсии серонегативных случаев ЗСОНМ в серопозитивные [19]. Серонегативность по AQP4-IgG может быть обусловлена ограничениями чувствительности лабораторных тестов, выполнением анализа в период вне обострения или после иммуносупрессивной терапии и плазмафереза [1, 19]. Обсуждается необходимость повторного исследования при подозрении на ЗСОНМ в случае первого отрицательного результата [3, 16, 19] через 3—6 мес или в период обострения при отсутствии иммуносупрессивной терапии.

Поздняя диагностика ЗСОНМ остается актуальной проблемой, одной из причин которой может быть неэффективное использование теста на AQP4-IgG.

Цель исследования — анализ особенностей и своевременности использования теста определения AQP4-IgG в сыворотке крови в диагностике ЗСОНМ в повседневной клинической практике.

Материал и методы

В ретроспективное исследование включены 27 пациентов с достоверным ЗСОНМ, AQP4-IgG серопозитивным [1]. Диагноз первично установлен или подтвержден в ПСПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова. Исследование сыворотки крови на AQP4-IgG проводилось в лаборатории диагностики аутоиммунных заболеваний НМЦ по молекулярной медицине Минздрава России ПСПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова с использованием метода непрямой иммунофлюоресценции на трансгенной культуре клеток («Euroimmune», Германия). Проведен ретроспективный анализ неврологических проявлений обострений, а также сроков и результатов исследования сыворотки крови на наличие AQP4-IgG. Эпизоды неврологической дисфункции (обострений) при ЗСОНМ были условно разделены на два типа: высокоспецифичные симптомы (ВС) и неспецифические симптомы (НС). Обострение ВС — обострение с характерными, высокоспецифичными преимущественно для ЗСОНМ проявлениями и синдромами, которые предложено рассматривать как показания к проведению теста на AQP4-IgG [3, 16]. Рекомендуемые показания включают главным образом клинико-лучевые паттерны:

— ПРПМ;

— «идиопатический» острый ПМ с клиническими признаками, нетипичными для РС (даже если поражение спинного мозга по данным МРТ занимает менее трех сегментов);

— тяжелый НЗН с плохим восстановлением функций;

— одновременный билатеральный НЗН;

— НЗН с протяженным поражением зрительного нерва или вовлечением хиазмы по данным МРТ;

— труднокупируемую тошноту, рвоту или икоту при отсутствии гастроинтестинальных причин, с наличием поражения дорсокаудальных отделов продолговатого мозга по данным МРТ или бессимптомное поражение дорсальных отделов продолговатого мозга на МРТ;

— клинические признаки поражения диэнцефальной области с изменениями на МРТ без установленных других причин;

— криптогенную лейкоэнцефалопатию по данным МРТ [3, 16]. Обострение НС — обострение с проявлениями и синдромами, менее характерными, неспецифичными для ЗСОНМ.

Ретроспективно определяли время от первого неврологического обострения с характерными для ЗСОНМ проявлениями (обострение ВС), т.е. от момента появления показания к исследованию сыворотки крови на AQP4-IgG, до выполнения теста (T1, годы). Также оценивали время от первого обострения ВС до установления диагноза (Т2, годы), количество новых обострений в период от первого обострения ВС до времени выполнения исследования на AQP4-IgG (N1) и до установления диагноза (N2). Проведена сравнительная оценка показателей T1, T2, N1 и N2 в трех группах больных, у которых первое обострение ВС наблюдалось в разные сроки. Разделение на группы проведено в соответствии с изменением доступности лабораторных тестов на AQP4-IgG.

Проведено сопоставление симптомов в дебюте ЗСОНМ с рекомендациями к выполнению серологического тестирования [3, 16] для уточнения целесообразности расширения показаний к исследованию сыворотки крови на AQP4-IgG.

У 9 из 27 (33,3%) обследованных первоначально был ошибочно установлен диагноз ремиттирующего РС с назначением терапии ПИТРС и последующим ухудшением течения болезни у всех 9 пациентов. В этой подгруппе оценивали следующие показатели: среднюю ежегодную частоту обострений до терапии ПИТРС (ЕЧО1) и на ее фоне (ЕЧО2), количество обострений за последний год терапии и изменение тяжести обострений на фоне ПИТРС, длительность промежутка времени (T3, месяцы) и количество обострений (N3) в период между началом ухудшения течения предполагаемого РС (развития более тяжелых обострений и/или увеличения их частоты на фоне ПИТРС) и выполнением теста на AQP4-IgG. Оценка тяжести обострений (легкое, умеренное или тяжелое) проводилась с использованием подхода, учитывающего количество вовлеченных функциональных систем по шкале EDSS, необходимость кортикостероидной терапии, степень восстановления после обострений и их влияние на повседневную активность [20].

C целью сопоставления с существующими рекомендациями по срокам выполнения повторного теста на AQP4-IgG после его первого отрицательного результата у пациентов с первыми характерными для ЗСОНМ проявлениями (обострением ВС) и у пациентов с ухудшением течения заболевания на фоне ПИТРС определяли временной интервал до выполнения повторного теста после его отрицательного первого результата (T4, месяцы), а также количество обострений за этот период (N4). Сопоставлены результаты с рекомендуемым интервалом 3—6 мес для повторного выполнения теста при подозрении на ЗСОНМ в случае первичного отрицательного результата [3, 16]. Отдельно проанализированы случаи, когда впервые выполненный тест был положительным, но диагноз был установлен несвоевременно.

Полученные результаты статистически обработаны с помощью программы GraphPadPrism 6. Распределение в анализируемых выборках не соответствовало нормальному, описательная статистика представлена в виде медианы и квартилей 25 и 75%. Для выявления различий количественных параметров между исследуемыми группами использовали критерий Манна—Уитни, уровень статистической значимости для всех тестов принимался при p<0,05.

Результаты

В обследованной группе были 24 (89%) женщины и 3 (11%) мужчины. Возраст начала клинических проявлений ЗСОНМ составил 35 [26,5; 47,5] лет. Возраст на момент включения в исследование — 46 [31,5; 54,5] лет, выраженность неврологического дефицита по шкале EDSS — 4,5 [3,8; 6,8] балла. В клинической картине ведущим являлся оптико-спинальный синдром.

Первые характерные для ЗСОНМ проявления (обострение ВС) были представлены следующими синдромами: ПРПМ — у 9 (33,3%) пациентов, тяжелый НЗН с плохим восстановлением — у 6 (22,2%), труднокупируемые тошнота, рвота или икота — у 5 (18,5%), одновременный двусторонний НЗН — у 4 (14,8%), «идиопатический» острый ПМ с клиническими чертами, несвойственными РС, — у 3 (11,1%). Первое обострение ВС у всех пациентов носило характер моносиндромального, комбинаций синдромов не выявлено. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от времени развития первого обострения ВС, что было продиктовано потенциальной доступностью выполнения высокочувствительного теста на AQP4-IgG. 1-ю группу составили пациенты с первым обострением ВС до 2008 г. включительно (n=6), 2-ю группу — с 2009 по 2013 г. (n=12), 3-ю группу — с 2014 по 2018 г. (n=9). Данные сравнительной оценки показателей T1, T2, N1 и N2 в этих группах представлены в табл. 1.

Таблица 1. Сравнительная оценка временных интервалов от первого характерного для ЗСОНМ обострения (ВС) до теста на AQP4-IgG и до установления диагноза, количества обострений в эти временные периоды

Показатель	1-я группа (n=6)	2-я группа (n=12)	3-я группа (n=9)	p 1-й группы против 2-й группы	p 2-й группы против 3-й группы	p 1-й группы против 3-й группы
T1, годы	10,9 [8,4; 14,8]	1,7 [0,3; 2,9]	0,2 [0,1; 0,5]	<0,0001	0,0087	<0,0001
T2, годы	13,7 [10,3; 15,6]	2,4 [1,0; 3,0]	0,5 [0,1; 0,8]	<0,0001	0,0015	<0,0001
N1, количество обострений	4,5 [4; 7,3]	2 [1; 3,3]	0 [0; 1]	<0,0001	0,0047	<0,0008
N2, количество обострений	7,5 [4,8; 8]	3 [1,8; 4,3]	0 [0; 1]	<0,0001	0,0044	<0,0012

При попарном сравнении в анализируемых группах показателей Т1, T2, N1 и N2 выявлено статистически значимое сокращение времени от момента развития первого обострения ВС до выполнения теста на AQP4-IgG и до постановки диагноза у пациентов разных групп соответственно анализируемым последовательным временным интервалам. Также за последние годы (во 2-й и 3-й группах) закономерно выявлено уменьшение количества обострений в этих временных интервалах. Тем не менее, несмотря на сокращение сроков лабораторной диагностики, у 4 (44%) из 9 пациентов 3-й группы после обострения ВС развилось еще как минимум 1 обострение заболевания в период до выполнения теста на AQP4-IgG и до постановки диагноза.

У 8 (28,6%) из 27 пациентов первое обострение ЗСОНМ проявилось неспецифическими синдромами (обострение НС) и только при последующих обострениях развились проявления, характерные для ЗСОНМ (обострение ВС). Временной интервал между этими различными по «диагностической настороженности» обострениями составил 7,3 [4,1; 9,9] года. У 5 (62,5%) из 8 больных этой подгруппы был первоначально ошибочно диагностирован РС и проводилась терапия ПИТРС (табл. 2).

Таблица 2. Клинико-демографические характеристики больных ЗСОНМ с обострением НС в дебюте заболевания

Пациент	Пол, возраст, годы	Возраст дебюта, годы	Дебют ЗСОНМ, обострение НС, проявления	Первое обострение ВС, проявления	Время между обострениями НС и ВС, годы	Исходный диагноз РС
1	М, 31	24	Парциальный ПМ	ПРПМ	7,3	Нет
2	Ж, 52	33	Парциальный ПМ	Одновременный двусторонний НЗН	17,8	Да
3	Ж, 30	23	Умеренный односторонний НЗН с полным восстановлением	ПРПМ	7,3	Да
4	Ж, 29	26	Тяжелый односторонний НЗН с полным восстановлением	ПРПМ	4,3	Нет
5	Ж, 53	40	Умеренный односторонний НЗН с неполным восстановлением	Одновременный двусторонний НЗН	3,5	Да
6	Ж, 54	47	Умеренный односторонний НЗН с неполным восстановлением	Одновременный двусторонний НЗН	7,3	Нет
7	Ж, 45	27	Парциальный ПМ	ПРПМ	2,3	Да
8	Ж, 45	20	Односторонний НЗН	«Идиопатический» острый ПМ с проявлениями, несвойственными РС	20,3	Да

Примечание. М — мужчина; Ж — женщина

Как видно из табл. 2, у 3 (37,5%) из 8 пациентов в дебюте заболевания развился парциальный ПМ, а у 5 (62,5%) — односторонний НЗН преимущественно с благоприятным течением и хорошим восстановлением.

Всего у 9 (33%) из 27 пациентов на первоначальном этапе был ошибочно установлен диагноз РС и назначена терапия ПИТРС. В этой подгруппе медиана частоты обострений до лечения (ЕЧО1) составила 0,67 [0,5; 1], а на фоне терапии ПИТРС (ЕЧО2) — 1,18 [1; 1,5]. При сравнении показателей ЕЧО1 и ЕЧО2 (критерий Манна—Уитни) статистически значимых различий не выявлено, но отмечена тенденция к увеличению ЕЧО на фоне терапии ПИТРС (p=0,1791), что крайне нехарактерно для динамики частоты обострений у больных РС (см. рисунок).

Динамика ежегодной частоты обострений на терапии ПИТРС у пациентов с ЗСОНМ и первоначально ошибочно установленным диагнозом РС.

ЕЧО — AFA; до терапии ПИТРС — before DMTs; на терапии ПИТРС — on DMTs.

Особенности течения заболевания у больных ЗСОНМ на терапии ПИТРС представлены в табл. 3.

Таблица 3. Особенности течения ЗСОНМ на терапии ПИТРС у пациентов с первоначально ошибочно установленным диагнозом РС

Пациент	Пол, возраст, годы	ЕЧО1	ЕЧО2	Количество обострений за последний год терапии ПИТРС
1	Ж, 21	3	3*	3
2	Ж, 52	0,2	0,4*	2
3	Ж, 30	0,67	0,4*	2
4	М, 59	1	1,5*	3
5	Ж, 53	0,5	1,5*	2
6	Ж, 52	1,5	3*	1
7	Ж, 34	1	1,8*	1
8	Ж, 45	0,67	1,18	1
9	Ж, 45	0,12	1*	1

Примечание. М — мужчина; Ж — женщина; * — усиление тяжести обострений.

У 7 (77,8%) из 9 пациентов на ПИТРС отмечалось увеличение ЕЧО, у 8 (88,9%) — усиление их тяжести; 5 (55,6%) из 9 пациентов пациентов получали терапию интерферонами бета-1a, 2 (22,2%) — интерферонами бета-1b и 2 (22,2%) — глатирамера ацетатом. На определенном этапе было принято решение выполнить исследование крови на AQP4-IgG в связи с возникшим подозрением на ЗСОНМ. Время от ухудшения течения заболевания на терапии ПИТРС до выполнения теста составило 7 [4; 37] мес, а число обострений — 2 [0; 3].

У 7 (77,8%) из 9 пациентов при первом же исследовании в сыворотке крови выявлены повышенные титры AQP4-IgG, что позволило пересмотреть диагноз и назначить предупреждающую развитие обострений терапию ЗСОНМ. У 2 (22,2%) из 9 пациентов результат теста был отрицательным. Через некоторый промежуток времени в связи с сохранением активности заболевания на фоне эскалации терапии с использованием ПИТРС 2-й линии (1 пациент получал натализумаб, 1 — митоксантрон) им выполнялось повторное тестирование на AQP4-IgG. По результатам повторного исследования в сыворотке крови у них обнаружены повышенные титры AQP4-IgG, диагноз также был пересмотрен, назначена предупреждающая развитие обострений терапия ЗСОНМ. В дальнейшем 4 пациента получали лечение ритуксимабом, 3 — азатиоприном, 2 — митоксантроном, 1 —циклофосфамидом, 1 — микофенолата мофетилом, 2 — преднизолоном; 2 пациента были включены в клиническое исследование.

Проведен анализ случаев сероконверсии, когда первоначально при подозрении на ЗСОНМ AQP4-IgG не были выявлены в сыворотке крови, а при повторном исследовании тест был положительным.

Медиана временного интервала до выполнения повторного теста после отрицательного первого результата составила 20 [6,1; 47,8] мес, а количества обострений — 1 [0,75; 1,75]. У 3 (75%) из 4 пациентов за этот период наблюдалось одно обострение или более. У 4 пациентов наличие AQP4-IgG при первом исследовании не привело к постановке диагноза ЗСОНМ, у 2 из них был диагностирован РС, у 1 — рецидивирующий НЗН, у 1 — демиелинизирующее заболевание ЦНС с поражением шейного и грудного отделов спинного мозга.

Обсуждение

Исследование сыворотки крови на AQP4-IgG имеет важное значение в диагностике ЗСОНМ/оптиконейромиелита (МКБ-10: G36.0 Болезнь Девика) [1, 13, 21]. Выполнение этого теста показано при подозрении на ЗСОНМ, а клинико-радиологические синдромы, при которых рекомендуется проводить исследование, описаны в научной литературе [3, 16].

Проведенный нами анализ данных 27 пациентов выявил статистически значимое уменьшение времени от первого характерного для ЗСОНМ проявления (обострение ВС) до выполнения исследования сыворотки крови на AQP4-IgG и до постановки диагноза в двух последовательных 5-летних интервалах, что закономерно сопровождалось и сокращением количества новых обострений до подтверждения диагноза. Подобный результат был ожидаемым, учитывая более широкое использование теста на AQP4-IgG в последние годы. Тем не менее даже в группе пациентов, у которых обострение ВС возникло в период с 2014 по 2018 г., в 4 (44%) из 9 случаев за время до выполнения теста и подтверждения диагноза развилось еще как минимум одно инвалидизирующее обострение. Это подтверждает сохраняющуюся актуальность проблемы своевременной диагностики ЗСОНМ, учитывая тот факт, что каждое последующее обострение может привести к выраженной и необратимой инвалидизации [4, 5].

У 8 (28,6%) из 27 пациентов первое обострение проявилось синдромами, не являющимися высокоспецифичными для ЗСОНМ (обострение НС), а именно парциальным ПМ или односторонним НЗН с последующим регрессом симптомов. Это свидетельствует о целесообразности расширения показаний для обязательного определения в сыворотке крови AQP4-IgG у всех пациентов с впервые развившимся парциальным ПМ или НЗН независимо от выраженности неврологической дисфункции и степени восстановления. Актуальность этой рекомендации подтверждается тем, что у 5 (62,5%) из 8 вышеописанных больных в дальнейшем был ошибочно установлен диагноз РС и проводилась терапия ПИТРС, которая может ухудшать течение ЗСОНМ [22—24], а сообщения об одностороннем НЗН в дебюте ЗСОНМ с полным восстановлением даже без терапии глюкокротикостероидами присутствуют в литературе при описании клинических случаев [25].

В наших наблюдениях не выявлено статистически значимого влияния терапии ПИТРС на среднюю ежегодную частоту обострений у пациентов с первоначально ошибочно установленным диагнозом РС, но показана тенденция к ее увеличению. При этом у 7 (77,8%) из 9 пациентов на ПИТРС отмечалось увеличение средней ЕЧО после начала терапии ПИТРС, а у 8 (88,9%) — усиление тяжести обострений. Среди них у 7 (77,8%) из 9 больных первое же исследование сыворотки крови на AQP4-IgG было положительным, что позволило пересмотреть диагноз и назначить адекватную предупреждающую развитие обострений терапию ЗСОНМ. Медиана количества обострений после ухудшения течения заболевания на фоне терапии ПИТРС до выполнения серологического исследования составила 2 [0; 3], что, безусловно, отражает несвоевременность диагностики ЗСОНМ, чреватую последующей необратимой инвалидизацией пациента.

Полученные нами данные указывают на то, что терапия ПИТРС может ухудшать течение ЗСОНМ. Отсутствие статистической значимости в анализируемой подгруппе может быть связано с небольшим количеством наблюдений. Поскольку при заболевании РС терапия ПИТРС закономерно должна снижать частоту обострений по сравнению с исходной, ухудшение течения болезни на фоне терапии ПИТРС целесообразно рассматривать как показание к выполнению исследования крови на AQP4-IgG перед эскалацией/сменой терапии ПИТРС.

Временной интервал до выполнения повторного теста на AQP4-IgG, по результатам которого были обнаружены антитела к аквапорину-4, после его отрицательного первого результата составил в наших наблюдениях от 3,5 до 92 мес. Повторное выполнение теста при подозрении на ЗСОНМ в случае первого негативного результата рекомендуется через 3—6 мес или в период следующего обострения [3]. Наши данные демонстрируют существенные отклонения от этих рекомендаций в клинической практике. С учетом тяжести проявлений и прогноза ЗСОНМ представляется целесообразным выполнять повторное исследование сыворотки крови на AQP4-IgG через 3 мес после первого отрицательного результата, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

У 4 пациентов выявленные повышенные титры AQP4-IgG не привели к постановке диагноза ЗСОНМ, несмотря на высокую диагностическую специфичность теста. В 2 случаях был установлен диагноз РС, что может быть связано с прежним представлением о ЗСОНМ как о болезни Девика, ранее считавшейся особой формой РС [26]. Отсутствие осведомленности о том, что для постановки диагноза ЗСОНМ в соответствии с критериями 2007 и 2015 г. [1, 27] при выявлении AQP4-IgG достаточно наличия одного характерного клинического синдрома (в наших наблюдениях рецидивирующий НЗН, ПРПМ), могло явиться причиной ошибок диагностики в двух других случаях. Также может играть роль недостаточная информированность врачей о диагностической значимости теста на AQP4-IgG.

Нами показано, что в повседневной клинической практике сохраняется проблема своевременности выполнения исследования сыворотки крови на AQP4-IgG в различных клинических ситуациях. Это может быть обусловлено как рядом объективных причин, включая возможности проведения исследования, так и недостаточной информированностью врачей о показаниях к его выполнению. Увеличение доступности выполнения теста на AQP4-IgG, рациональное расширение показаний к его использованию, а также своевременное выполнение исследования в динамике позволят сократить сроки диагностики ЗСОНМ. Осведомленность неврологов и врачей общей практики относительно показаний к выполнению теста и тактики динамического наблюдения играет при этом в оптимизации диагностики ЗСОНМ ведущую роль.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.