9 ноября 2013 г. в Москве состоялось совещание ведущих эпилептологов на тему: «Трудности в лечении пациентов с эпилепсией в России». Совещание было посвящено проблемам диагностики и лечения эпилепсии у детей и взрослых в Российской Федерации, международным стандартам лечения эпилепсии, а также тем перспективам, которые открываются перед врачами в связи с регистрацией в нашей стране новых противоэпилептических препаратов (ПЭП). В рамках совещания обсуждались эпидемио­логия эпилепсии и трудности в лечении пациентов с эпилепсией в России, включая проблемы фармакорезистетности, международный опыт преодоления фармакорезистентности с помощью новых ПЭП, данные международных клинических исследований по комбинированной терапии эпилепсии у детей и взрослых.

В совещании приняли участие проф. Г.Н. Авакян (Москва), Е.Д. Белоусова (Москва), С.Г. Бурд (Москва), П.Н. Власов (Москва), К.В. Воронкова (Москва), А.Б. Гехт (Москва), В.И. Гузева (Санкт-Петербург), Н.А. Ермоленко (Воронеж), И.А. Каймовский (Москва), В.А. Карлов (Москва), М.Я. Киссин (Санкт-Петербург), А.В. Лебедева (Москва), Л.Е. Мильчакова (Москва), В.А. Михайлов (Санкт-Петербург), К.Ю. Мухин (Москва), А.С. Петрухин (Москва), И.Г. Рудакова (Москва), А.И. Федин (Москва).

Приглашенным лектором на этом совещании была Э. Бен-Менахем (Швеция).

Доктор мед. наук Л.Е. Мильчакова представила данные, полученные в ходе продолжающегося исследования эпидемиологии эпилепсии, проводимого в ряде субъектов Российской Федерации [1], в которой был использован единый протокол, разработанный в соответствии с Руководством по проведению эпидемиологических исследований эпилепсии Международной лигой по борьбе с эпилепсией (ILAE) в 1993 г. Согласно результатам выборочного исследования взрослого (14 лет и старше) населения 16 субъектов РФ в 2000-2010 гг. были обследованы 1,652 млн человек, среди которых были выявлены 5300 больных с активной эпилепсией. Стандартизированное значение распространенности составило 2,92 человека на 1000 населения (среди мужчин - 3,93, женщин - 2,07). Средний возраст пациентов составил 38,27 года (95% ДИ: 37,39-39,15 года), возраст начала заболевания - 25,82 года (95% ДИ: 24,85-26,79 года), средняя длительность заболевания - 12,42 года (95% ДИ: 11,78-12,98 года).

Известно, что эпилепсия приводит к социальной дезадаптации, влияет на качество жизни пациента, даже один единственный судорожный приступ может привести к потере работы, изменениям в социальном статусе пациента, затруднениям в личной жизни. Важным представляется тот факт, что доля инвалидов среди больных эпилепсией оказалась в 7 раз больше по сравнению с общей популяцией РФ - 59,49 против 8,4%. Только 33,88% больных эпилепсией работали или учились (в общей популяции этот процент составил 51,4%); 6,63% считались безработными (3,9% в общей популяции). К сожалению, разочаровывающими были и результаты лечения эпилепсии: приступы отсутвовали только у 14,93% пациентов, приступы с частотой от 1 до 12 в год наблюдались у 44,9%, более 12 приступов в год отмечалось у 40,2% пациентов. При этом 14,17% больных не получали противоэпилептическую терапию, 51,57% получали 1 ПЭП, 34,26% - терапию 2 и более лекарственными препаратами. Наиболее часто назначаемыми препаратами были карбамазепин, фенобарбитал и препараты вальпроевой кислоты. В случаях монотерапии карбамазепин назначался 36,7% пациентов, фенобарбитал - 28,5%, вальпроевая кислота - 26,2%, топирамат - 3,6%, фенитоин - 2%, ламотриджин - 2%, другие ПЭП - менее чем 1%. В случае политерапии карбамазепин назначался в 89,1% случаев, фенобарбитал - в 71,3%, вальпроевая кислота - в 42,6%. Таким образом, менее 5% пациентов получали «новые» ПЭП. Во многих случаях препараты назначались в дозах ниже терапевтических.

Эпидемиологических исследований по определению доли больных труднокурабельной и фармакорезистентной эпилепсией в целом по Российской Федерации не проводилось, существуют лишь работы по изучению данной проблемы на примере московской популяции больных эпилепсией [2, 3].

В них было выявлено, что около 31% больных фокальной эпилепсией оказались резистентны к противоэпилептической терапии. Этому способствовали отсутствие общепринятой и повсеместно применяемой терминологии по данной проблеме (существуют разные определения «фармакорезистентности» эпилепсии), недостаточные возможности проведения терапевтического лекарственного мониторинга, генетических исследований применения, всего спектра современных диагностических методов, а также ограниченный доступ к «новым» ПЭП, недостаточная информированность врачей о возможностях их применения. Для оценки численности больных фармакорезистентной эпилепсией имеется только возможность использования данных ограниченного числа выборочных исследований и мнений экспертов - эпилептологов.

Комиссией по стратегии лечения Международной лиги по борьбе с эпилепсией [4] указывалось, что рефрактерная эпилепсия может быть определена как неудача при 2 попытках назначения адекватно выбранных, применяемых и переносимых ПЭП в достижении устойчивого отсутствия приступов, вне зависимости от того, применялись ли они в режиме моно- или комбинированной терапии. При этом авторы допускали озможность использовать это определение как основу для решения вопроса о целесообразности нейрохирургического вмешательства.

У российских врачей существуют еще большие разногласия в вопросе, какого пациента с эпилепсией считать «фармакорезистентным». Анкетирование 63 врачей - неврологов или неврологов-эпилептологов, участников Х Всероссийского съезда неврологов в Нижнем Новгороде (2012), представлявших все федеральные округа РФ, показало отсутствие единого мнения о том, кого считать пациентами с резистентной эпилепсией. Более 33% опрошенных считали таковыми пациентов с отсутствием удовлетворительности результата при назначении 3-й схемы комбинированной терапии, 23,8% - 2-й схемы, 17,5% - 1-й схемы; 17,5% - при неуспехе монотерапии, 3,17% - дали другие определения, 4,8% - затруднились ответить. При этом, согласно усредненной оценке респондентов, течение эпилепсии у 10,97% пациентов считалось резистентным (рефрактерным). Член-корр. РАН проф. В.А. Карлов [5] по данным наблюдений, проводимых в 1993-2000 гг., 34% пациентов относил к резистентным, из них 11% - к истинно резистентным [5]. По данным эпидемиологических исследований, около 40,2% пациентов в возрасте 14 лет и старше испытывают более 12 приступов в год, 44,9% - от 1 до 12 приступов в год. Вероятно, оценка доли фармакорезистентных больных (11%) отражает нижнюю грань данной группы пациентов среди всех больных эпилепсией и может быть использована для оценки их численности.

Таким образом, с учетом значения распространенности эпилепсии среди взрослого населения 2,92 на 1000 человек, в РФ насчитывается, по крайней мере, 38 тыс. больных фармакорезистентной эпилепсией в возрасте от 14 лет и старше, без учета пациентов детского возраста. Следует отметить, что пациенты с резистентной эпилепсией потребляют значительную часть финансовых ресурсов, выделяемые на терапию эпилепсии. Анализ лекарственной терапии показывает, что большая часть пациентов получают терапию карбамазепином, препаратами вальпроевой кислоты, фенобарбиталом, и очень небольшая часть - инновационными лекарственными средствами, разработанными в последнее десятилетие.

О трудностях лечения взрослых пациентов с эпилепсией в России и возможностях их преодоления рассказала на совещании А.В. Лебедева. Она подчеркнула, что несмотря на значительные успехи, достигнутые в эпилептологии за последние десятилетия, у 20-30% пациентов не удается добиться контроля над приступами ни при назначении монотерапии, ни при комбинированной терапии ПЭП. Пациенты с установленной фармакорезистентностью могут быть кандидатами для хирургического лечения, однако, при соблюдении протокола предхирургического отбора лишь часть из них (до 10%) оказываются подходящими для оперативного вмешательства. Остальным пациентам приходится прибегать к другим альтернативным методам лечения - кетогенной диете, имплантации стимулятора блуждающего нерва и др.; для них также остается надежда на возможную эффективность новых ПЭП, о которых, в частности, сообщалось в отечественной литературе [6].

Качество оказания помощи пациентам с эпилепсией, в том числе фармакорезистентной, зависит от целого ряда факторов: организации медицинской помощи больным эпилепсией; доступности клинико-диагностических мероприятий; лекарственного обеспечения; решения проблемы взаимозаменяемости брендовых препаратов и дженериков; уровня подготовки врача-невролога; образования пациента и членов его семьи; участия в программах социальной адаптации пациентов и др.

За последние 10 лет качество медицинской помощи больным эпилепсией при активном содействии департамента здравоохранения Москвы существенно улучшилось. Была создана структура преемственности помощи больным эпилепсией. Так, больной с впервые возникшим пароксизмальным состоянием осматривается неврологом по месту жительства и направляется к окружному специалисту - эпилептологу, у которого он проходит обследование с установлением диагноза и назначением противоэпилептической терапии. Прикрепленное население окружного специалиста-эпилептолога составляет более 1,5 млн человек. Следующий уровень - межокружные отделения пароксизмальных состояний, где ведется прием по направлению окружных эпилептологов из 3 округов Москвы с населением более 4 млн человек на базах городских клинических больниц №12, 71 и 81. В задачи меж­окружного центра пароксизмальных состояний входят коррекция терапии при безуспешности лечения у окружного эпилептолога, уточнение диагноза (дифференциальный диагноз эпилептических приступов с психогенными обмороками, паническими атаками и др.), установление факта резистентности к терапии и ее причин, а также отбор больных для хирургического лечения. Помощь больным эпилепсией из Московской области осуществляется в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского.

Важным аспектом работы является постдипломное образование врачей-неврологов по эпилептологии. На базе ведущих медицинских университетов, таких как Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, на постоянной основе регулярно проводятся учебные курсы по совершенствованию знаний в области эпилептологии и пароксизмальных состояний. Образовательные программы имеют разный формат: это и факультеты усовершенствования врачей, которые неврологи должны посещать каждые 5 лет, и тематическое усовершенствование - курсы, конференции, школы-семинары по эпилептологии. Ежемесячно проводятся лекции по диагностике и лечению пароксизмальных состояний для врачей-неврологов и эпилептологов в каждом округе Москвы.

Говоря о трудностях в лечении пациентов с эпилепсией в России, на первый план выходят следующие проблемы: большое число пациентов с фармакорезистентностью к основным ПЭП - около 30%; наличие псевдорезистентности и псевдоэпилептических приступов; высокая цена «новых» ПЭП; недостаточная информированность врачей в вопросах показаний/противопоказаний при назначении «новых» ПЭП; недостаточный уровень знаний врачей-неврологов и эпилептологов о показаниях/противопоказаниях к нейрохирургическому лечению эпилепсии; ограниченный доступ к диагностическим исследованиям - как рутинным (МРТ головного мозга, ЭЭГ, видео-ЭЭГ-мониторирование), так и проводимым в рамках предхирургического обследования (МРТ высокого разрешения, магнитоэнцефалография и др.).

Проф. Э. Бен-Менахем подробно рассказала о новых возможностях в лечении пациентов с резистентной эпилепсией, в частности о своем личном опыте применения новых ПЭП. Она подчеркнула, что удачный выбор первого препарата при впервые диагностированной эпилепсии может определить и дальнейшее (благоприятное или неблагоприятное) течение заболевания. При этом необходимо соблюдать определенные правила противоэпилептической терапии. Конечно, она может быть назначена только после установления точного диагноза эпилепсии. В настоящий момент возможна диагностика эпилепсии и назначение терапии даже после одного эпилептического приступа, но только в той ситуации, когда риск повторного приступа высок. Считается, что у пациента с однократным приступом, нормальными МРТ головного мозга и ЭЭГ риск развития повторного приступа составляет 37%. Если на ЭЭГ или МРТ есть изменения (необязательно эпилептиформного характера), то риск повторного приступа повышается. В рекомендациях ILAE 2013-2014 предлагается учитывать только высокие риски (60% и более), связанные с травматическими, сосудистыми и другими подобными факторами. Таким пациентам уже после первого приступа необходимо назначать лечение. Международные исследования показывают, что у пациентов, которым назначили противоэпилептическую терапию после первого приступа, риск повторного приступа был на 20% ниже, чем среди пациентов, лечение которым было назначено после третьего приступа. Это служит доказательством того, что раннее начало терапии является более предпочтительным.

В связи со сказанным Э. Бен-Менахем следует подчеркнуть, что выбор противоэпилептической терапии осуществляется с учетом характеристик ПЭП, формы эпилепсии и приступа, пола и возраста пациента, коморбидных заболеваний. Самым важным является соответствие препарата определенной форме эпилепсии или эпилептического синдрома, так как они определяют тип, а часто типы (сочетание) припадков. Когда тип приступа (фокальный или генерализованный) не известен (до 20% первичных пациентов), следует назначать ПЭП широкого спектра действия. Это - вальпроаты, топирамат, леветирацетам, зонисамид. Выбор ПЭП осуществляется по спектру активности (эффективность в отношении определенных типов приступов); механизму действия; показаниям и противопоказаниям; профилю безопасности с учетом лекарственных взаимодействий, кратности приема и сложности титрования дозы; учитываются также доступность, стоимость препарата и факт его наличия в льготных списках. Такие факторы, как возраст, пол, принадлежность к HLA-фенотипу, сопутствующая патология и принимаемые лекарственные препараты, образ жизни также играют роль в выборе ПЭП. Титрование (постепенное увеличение дозы) - обязательный принцип назначения нового ПЭП, позволяющий выбрать оптимальную лечебную дозу для постоянного приема. При игнорировании этого принципа высока вероятность развития побочных эффектов.

Эффективность препарата в отношении определенных типов эпилептических приступов должна быть доказана правильно организованными двойными слепыми исследованиями. Согласно рекомендациям ILAE (2013) [7], с позиций доказательной медицины при стартовой монотерапии парциальных приступов у взрослых показаны препараты, соответствующие следующим уровням доказательности^[1] для симптоматической парциальной эпилепсии с фокальными приступами: уровень A (достоверно эффективны) зонисамид, карбамазепин, фенитоин, леветирацетам; уровень B (вероятно эффективны): вальпроаты; уровень C (возможно эффективны): габапентин, ламотриджин, окскарбазепин, топирамат, фенобарбитал. При генерализованных тонико-клонических приступах у взрослых: уровень A или B: ни один ПЭП не имеет уровня доказательности эффективности А или В при использовании в режиме монотерапии; уровень C: карбамазепин, ламотриджин, окскарбазепин, фенобарбитал, фенитоин, топирамат, вальпроаты.

Проф. Э. Бен-Менахем подчеркнула, что недостаточность данных по эффективности с позиций доказательной медицины не означает доказательства неэффективности препарата, а является следствием небольшого числа исследований, проведенных согласно правилам GСР (от англ. good clinical practice - качественная клиническая практика).

Одним из препаратов для стартовой монотерапии фокальной эпилепсии с уровнем доказательности эффективности А является зонисамид (торговое название зонегран). Также препарат зарегистрирован и широко применяется для дополнительной терапии резистентных фокальных приступов с вторичной генерализацией или без нее у взрослых и детей в Японии, США и Европе. На территории РФ зонисамид зарегистрирован в качестве препарата для монотерапии и дополнительной терапии парциальных эпилептических приступов с вторичной генерализацией или без нее у взрослых.

Зонисамид - новый ПЭП с широким спектром и многокомпонентным механизмом терапевтического действия, благоприятным профилем безопасности и простым режимом дозирования [6]. Препарат впервые стал применяться в Японии в 1989 г. Таким образом, к настоящему времени накоплен 25-летний опыт использования зонисамида у больных эпилепсией. Исследования показали, что зонисамид обладает свойством блокировать как натриевые, так и кальциевые каналы [8]. Этот «двойной» механизм воздействия на ионные каналы может объяснять его эффективность в некоторых резистентных к терапии случаях [9]. В экспериментальных исследованиях на животных показано участие зонисамида в ГАМКергических и глютаматергических процессах (влияние на переносчики ГАМК, повышение концентрации ГАМК на уровне синапсов, подавление высвобождения глютамата) [10]. Известно нейропротективное действие зонисамида - препарат обладает защитными свойствами против воздействия свободных радикалов и может предотвращать гибель нейронов в результате рецидивирующих приступов [11]. В связи с небольшим процентом (40-50%) связывания с белками плазмы крови и незначительным влиянием на ферменты печени зонисамид минимально взаимодействует с другими часто применяемыми ПЭП, что важно при комбинированной терапии фармакорезистентной эпилепсии [12]. По сравнению с другими ПЭП зонисамид отличается относительной безопасностью и хорошей переносимостью [13]. Профиль побочных эффектов зонисамида хорошо изучен. Как правило, нежелательные явления при его приеме легко или умеренно выражены, это - сонливость, головокружение, усталость, анорексия. Переносимость зонисамида улучшается при более медленном титровании дозы [14]. Результаты клинических исследований демонстрируют эффективность зонисамида при широком спектре эпилептических пароксизмов, прежде всего при фокальных приступах, включая резистентные к фармакотерапии [15]. Эффективный контроль над фокальными эпилептическими приступами достигается при применении зонисамида в дозах 300 мг в день и более; доля пациентов, ответивших на терапию (сокращение числа приступов на 50% и больше), в 4 базовых клинических исследованиях с участием пациентов с резистентными фокальными приступами варьировала от 28 до 47% [16].

В последнее время большое внимание уделяется показателю качества жизни при лечении эпилепсии. В проспективном многоцентровом наблюдательном исследовании C. Helmstaedter и соавт. [17] изучалась эффективность и переносимость дополнительной терапии зонисамидом в невыборочной популяции пациентов с фокальными приступами в повседневной клинической практике. Регистрировались изменения качества жизни пациентов на фоне терапии. Клинические параметры оценивали до начала лечения и через 4 мес после назначения зонисамида. Оценка проводилась в репрезентативной субпопуляции из 207 пациентов. В этой группе исходно было зарегистрировано снижение качества жизни у 68% пациентов. После назначения зонисамида отмечено улучшение всех измеряемых параметров с улучшением качества жизни у 35% пациентов. Основными предикторами улучшения качества жизни были: исходно более высокий показатель качества жизни; меньшее число сопутствующих ПЭП; более высокая степень уменьшения частоты приступов. Переносимость терапии субъективно расценивали как хорошую 89% пациентов. У 79% больных был получен ответ на терапию с уменьшением частоты приступов более чем на 50%; у 34% было отмечено прекращение приступов. Исследователи сделали заключение о том, что дополнительная терапия зонисамидом эффективна и хорошо переносится [17].

Таким образом, многокомпонентный механизм действияя, эффективность при широком спектре эпилептических приступов, линейная фармакокинетика, большой период полувыведения (около 60 ч, что обеспечивает возможность применения зонисамида 1-2 раза в сутки), незначительно выраженные лекарственные взаимодействия, высокая эффективность, в том числе при резистентных формах эпилепсии, достаточно изученный профиль безопасности и хорошая, в целом, переносимость, в том числе при дительной терапии - факторы, определяющие значительные перспективы применения этого препарата в лечении эпилепсии.

В 2013 г. в России зарегистрирован еще один препарат для лечения эпилепсии - перампанел (торговое название файкомпа). Это препарат с инновационным механизмом действия - он является первым в своем классе селективным неконкурентным антагонистом ионотропных α-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолпропионат (AMPA) глютаматных рецепторов на постсинаптических нейронах. Предполагается, что активация AMPA-рецепторов глютаматом отвечает за наиболее быструю возбуждающую синаптическую передачу в головном мозге. Не обнаружено значимой активности перампанела в отношении других ионотропных рецепторов, включая NMDA-рецепторы. Показаниями для его применения являются парциальные приступы с наличием или отсутствием вторичной генерализации у взрослых и детей с 12 лет.

Эффективность перампанела была установлена в ходе 3 рандомизированных клинических испытаний с участием взрослых и подростков старше 12 лет с резистентными парциальными эпилептическими приступами с вторичной генерализацией или без нее, а также в исследовании оценки долгосрочной безопасности и переносимости перампанела, применяемого в дозе до 12 мг в сутки [18-20]. Клинически значимое улучшение контроля над приступами, независимо от сопутствующей терапии, наблюдалось при однократном приеме перампанела в дозе 4 мг в сутки и увеличивалось при повышении суточной дозы до 8 мг. Клинически значимое снижение частоты приступов по сравнению с плацебо наблюдалось уже на 2-й неделе после достижения суточной дозы 4 мг. Эти результаты показывают, что прием перампанела в дозах от 4 до 12 мг 1 раз в сутки в качестве дополнительной терапии в данной группе пациентов значительно более эффективен по сравнению с плацебо. Промежуточные результаты дополнительного исследования свидетельствовали о благоприятном профиле переносимости дополнительной терапии перампанелом в диапазоне доз от 2 до 12 мг в сутки у пациентов с рефрактерными парциальными приступами. Наблюдались следующие нежелательные явления, связанные с терапией: головокружение, сонливость, утомляемость.

В заключение проф. Э. Бен-Менахем подчеркнула, что применение современных, новых ПЭП позволит уменьшить число пациентов с рефрактерной эпилепсией.

О проблемах в лечении фармакорезистентной эпилепсии у детей и клиническом опыте применения новых ПЭП рассказал проф. К.Ю. Мухин. Он выделил следующие трудности в лечении эпилепсии у детей: экономические сложности при диагностике эпилепсии (высокая стоимость видео-ЭЭГ-мониторинга, высокоразрешающей МРТ, определения концентрации ПЭП, генетических анализов и др.). При этом именно точная диагностика эпилепсии гарантирует правильное лечение; недостаточное число исследований по эффективности и без­опасности, а также биоэквивалентности дженерических ПЭП (не рекомендовано переводить пациентов с оригинальных препаратов на дженерики при достижении ремиссии); отсутствие в России некоторых необходимых ПЭП, а именно - вигабатрина, сультиама, синактена, этосуксимида и др.; трудности, которые в последее время есть в РФ при назначении бензодиазепинов (в частности, клобазама); отсутствие ректальной формы бензодиазепинов - «золотого стандарта» оказания неотложной помощи, в том числе в домашних условиях; проблема некомплаентности при эпилепсии, чему способствуют необходимость приема многих препаратов 2-4 раза в сутки, отсутствие удобной лекарственной формы препарата. Следствием этого является пропуск приема лекарств. Отсутствие «дисциплины» при приеме препаратов пациентами и должного контроля со стороны родителей приводит к срывам ремиссии; необоснованному назначению ноотропных препаратов. Далее К.Ю. Мухин подробно остановился также на характеристиках новых ПЭП (зонисамид, перампанел, эсликарбазепин), недавно зарегистрированных в РФ. Даные препараты позволят расширить возможности врача при лечении пациентов с различными формами эпилептических приступов, особенно тех, у которых не удается достичь контроля над приступами при применении традиционных ПЭП.

О зонисамиде (зонегран) говорилось выше. Эсликарбазепин зарегистрирован в России в 2011 г. Эсликарбазепина ацетат - новый блокатор потенциал-зависимых натриевых каналов - является третьим поколением в ряду таких препаратов, как карбамазепин и окскарбазепин. Препарат имеет удобный режим применения - 1 раз в сутки, а также простой режим титрования дозы. Зарегистрирован в качестве дополнительной терапии при парциальных эпилептических приступах с вторичной генерализацией или без нее у взрослых. Перампанел (файкомпа) зарегистрирован в России в 2013 г. Он зарегистрирован в качестве вспомогательного средства для лечения парциальных приступов у пациентов с эпилепсией в возрасте от 12 лет и старше при наличии или отсутствии вторично-генерализованных приступов. Руфинамид (иновелон) находится на этапе регистрации в России (показания: в качестве дополнительного лекарственного препарата при лечении эпилептических приступов, ассоциированных с синдромом Леннокса-Гасто у пациентов старше 4 лет). Лакосамид (вимпат) зарегистрирован для применения в составе комплексной терапии парциальных судорожных приступов, сопровождающихся или не сопровождающихся вторичной генерализацией, у пациентов с эпилепсией в возрасте 16 лет и старше. Точный механизм противоэпилептического действия лакосамида не установлен. Он селективно усиливает медленную инактивацию вольтаж-зависимых натриевых каналов, что приводит к стабилизации гипервозбудимых оболочек нейронов.

Об эффективности и переносимости препарата перампанел в лечении фармакорезистентных приступов у подростков рассказала проф. Е.Д. Белоусова. Она подчеркнула тот хорошо известный факт, что с каждым вновь назначаемым ПЭП шанс достижения ремиссии или значительного уменьшения частоты приступов становится все меньше [21]. Тем не менее, даже у пациентов с фармакорезистентной эпилепсией этот шанс сохраняется (примерно у 1 пациента из 5) [22]. Более вероятно значительное уменьшение числа приступов в той ситуации, когда применяется новый ПЭП с уникальным механизмом действия. Выбор механизмов действия ПЭП довольно ограничен и поэтому появление ПЭП с новым, ранее не использовавшимся механизмом действия является для эпилептиков знаковым событием [23, 24]. В качестве примера такого препарата можно назвать и перамапанел, мишенью действия которого является постсинаптическая передача глютамата [25], играющего ключевую роль в генерации и распространении эпилептического возбуждения. Двойные слепые исследования перампанела в качестве дополнительной терапии фокальной эпилепсии у подростков и взрослых с резистентной эпилепсией показали хорошую эффективность и благоприятный профиль переносимости препарата. Процент пациентов, у которых отмечалось уменьшение числа приступов на 50% и более, составлял от 29 до 35% при суточных дозах 4, 8 и 12 мг перампанела в общей популяции [26]. Такая же закономерность отмечалась и у подростков. Число пациентов с полным прекращением приступов не превышала 4,4% в общей популяции, но составлял 23-29% среди пациентов, у которых наблюдались вторично-генерализованные приступы (при тех же суточных дозах) [26]. Большинство побочных эффектов при применении перампанела были легкой или средней степени тяжести и имели дозозависимый характер. Из наиболее частых побочных эффектов следует отметить головокружение, сонливость, агрессивность, снижение аппетита и ринит. В исследовании также была продемонстрирована хорошая длительная эффективность и переносимость перампанела и у подростков, и у взрослых, так как открытая наблюдательная фаза была длительной, и пациенты принимали препарат от 1 года до 3 лет. При этом процент пациентов с сокращением числа приступов на 50% и более оставался высоким (в пределах 40-60%). Следует отметить и позитивные практические аспекты применения перампанела: в силу особенностей фармакокинетики он принимается 1 раз в день и имеет простой режим увеличения дозы (по 2 мг не чаще чем 1 раз в нед). Однократный прием препарата улучшает комплаентность пациентов. Таким образом, перампанел как дополнительный ПЭП обеспечивает значительное уменьшение числа приступов у пациентов (подростков и взрослых) с резитентной фокальной эпилепсией, предоставляет врачу альтернативный терапевтический выбор с хорошей эффективностью и переносимостью.

В результате обсуждения на совещании были выделены основные проблемы в лечении пациентов с эпилепсией в России и определены возможные пути их решения.

Из основных трудностей были выделены следующие: недостаток данных по заболеваемости и распространенности эпилепсии в России, численности фармакорезистентных больных; отсутствие точных данных о количестве хирургических вмешательств по поводу лечения эпилепсии и четких критериев для направления пациента на оперативное лечение; недостаток подготовленных специалистов для проведения видеомониторинга и ЭЭГ при постановке диагноза эпилепсии; наличие большого числа дженериков ненадлежащего качества; наличие проблемы псевдорезистентности, что может быть связано с недостаточным уровнем знаний врачей о новых возможностях в лечении эпилепсии, а также отсутствием алгоритмов ведения пациентов.

Предлагаемые решения: проведение широких (охватывающих все субъекты РФ) эпидемиологических исследований; создание протокола отбора пациентов для хирургического вмешательства по поводу лечения эпилепсии; повышение доступности для пациентов современных методов диагностики (в том числе видеомониторинга ЭЭГ) и лечения («новые» ПЭП); междисциплинарное взаимодействие - направление пациентов к психиатрам (неврологи-эпилептологи должны принимать участие в составлении психиатрических рекомендаций); создание согласованных стандартов лечения и национальных клинических рекомендаций по диагностике и лечению эпилепсии. Основой могут служить разработанные международные рекомендации.