Анти-NMDA-энцефалит - клинический случай

Относительно новой группой заболеваний являются аутоиммунные энцефалиты с антителами к N-метил-D-аспартат (NMDA) рецепторам, которые впервые были описаны J. Dalmau в 2007 г. [1]. Согласно данным литературы [2], менее 2% пациентов с лихорадочной формой энцефалита имеют антитела к NMDA-рецепторам. Тем не менее прогноз и, особенно, лечение аутоиммунных и инфекционных энцефалитов очень различны, что предполагает необходимость тщательного обследования таких пациентов, особенно имеющих симптомы психических нарушений [2], на наличие анти-NMDA-антител.

Приведем клиническое наблюдение.

У ранее здоровой 29-летней женщины впервые случился эпилептический приступ с вторичной генерализацией (тонико-клонический). Еще 2 эпилептических приступа произошли в кабинете неотложной помощи, и 23.02.11 больная была госпитализирована в отделение неврологии Центрального госпиталя Западного Таллинна. При поступлении при анализе цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) были обнаружены лимфоидный плеоцитоз - 191 клетка/мм³ (лимфоциты - 93%, нейтрофилы - 7%) и повышение белка до 2,15 г/л. Часть пробы ЦСЖ была направлена на дальнейшее исследование, часть сохранена для нового анализа. Пациентке была назначена терапия ацикловиром, цефтриаксоном и доксициклином. Антибиотикотерапия была прекращена, когда анализы крови и ЦСЖ нормализовались и завершился 21-дневный курс ацикловира.

При рентгеновской компьютерной томографии (КТ) головного мозга, выполненной при поступлении, и магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга, выполненной на следующий день, патологии выявлено не было. Однако данные электроэнцефалографии (ЭЭГ) показали общее замедление ритмов без эпилептиформной активности. Данные остальных рутинных клинических исследований, а также тесты на нейроинфекции (включая вирусы герпетической группы, клещевой энцефалит) и дисметаболические заболевания были без особенностей.

04.03.11, находясь в больнице, поведение больной изменилось: она стала неподобающе себя вести при общении с докторами, что не соответствовало уровню ее образования (высшее). Больная высмеивала врачей, периодически повторяла вопросы и стала отказываться от еды. Формальное общение с больной было адекватным, и, согласно клиническому впечатлению, она не находилась в деменции или делирии. Повторная МРТ головного мозга патологии не выявила, но при ЭЭГ-обследовании от 04.03.11 определялось сильное замедление ритмов без эпилептиформной активности. Из-за описанных изменений поведения 04.03.11 (спустя 8 дней после первого приступа) больная была направлена для оценки нейропсихологического состояния. Нейропсихологическое тестирование показало резкое снижение памяти (логической памяти, немедленного и отсроченного воспроизведения, вербальной памяти и др.), скорости обработки информации, оценка по MMSE - 18 баллов. Повторное исследование ЦСЖ показало меньшее количество клеток (110/мм³) при нормальном содержании белка. В течение следующих 10 дней у больной развились нарушения речи, мутизм, сонливость, дезориентация и двигательные расстройства (ригидность, гипо- и брадикинезия, непроизвольные лицевые движения, непроизвольное высовывание языка). Повторная МРТ головного мозга, а также анализ ЦСЖ от 14.03.11 были без особенностей. Больной был выставлен диагноз «аутоиммунный энцефалит» и 20.03.11 начата кортикостероидная терапия (1 г внутривенно в течение 5 дней). 22.03.11, несмотря на проведение кортикостероидной терапии, двигательные расстройства, судороги, присоединившиеся вегетативные нарушения прогрессировали и, в связи с последовавшей задержкой дыхания, больная была переведена в отделение реанимации. 24.03.11 из лаборатории Lübeck Euroimmune были получены результаты исследования образцов ЦСЖ и сыворотки крови, взятых при поступлении пациентки. Данные исследования показали положительный результат на наличие NMDA-рецепторных антител (1:100 в сыворотке и 1:10 в ЦСЖ). Диагноз «анти-NMDA-рецепторный энцефалит» был подтвержден. При КТ-обследовании пациентки, в частности яичников, тератомы обнаружено не было. Больной проводились иммунотерапия внутривенными иммуноглобулинами, плазмообмен, повторно терапия иммуноглобулинами и циклофосфамидом (1400 мг внутривенно в течение 1 мес). Несмотря на проводимую иммунотерапию, больная нуждалась в искусственной вентиляции легких в течение 3 нед и была переведена из реанимации в общую палату только 28.04.11. Спустя 3 мес от момента появления первых симптомов речевые нарушения и двигательные расстройства стали регрессировать. Несмотря на адекватный контакт с медицинским персоналом, у больной проявлялись поведенческие изменения в кругу семьи - эпизодическое неподобающее поведение, гиперсексуальность. По медицинским показателям больная была стабильна спустя 105 дней от начала заболевания.

Описанный случай позволяет считать NMDA- рецепторный энцефалит новой формой иммуно­опосредованных лимбических энцефалитов, связанных с наличием антител к рецепторам NMDA [3]. Приведенное наблюдение отличается очень ранним (спустя 8 дней после появления первых симптомов) и выраженным снижением всех когнитивных функций, не соответствующим тяжести клинического состояния, что не характерно для энцефалитов другой этиологии, при которых степень когнитивных нарушений позволяет оценить клиническое состояние только по окончании острой стадии заболевания [4-6].

Перевод статьи сделан М.В. Мельниковым