Клинические особенности эпилептических припадков при острых и хронических нарушениях мозгового кровообращения

В последние десятилетия отмечается увеличение в структуре населения доли лиц старших возрастных групп, что в сочетании с ростом частоты цереброваскулярной патологии определяет актуальность проблемы «сосудистой» эпилепсии [2, 3, 12]. Считается, что эпилептические приступы после перенесенного инсульта у пациентов старше 60 лет развиваются в 30-40% наблюдений [10, 13]. В то же время есть данные, что впервые возникшие эпилептические припадки в возрасте старше 60 лет увеличивают риск развития инсульта [4]. К сожалению, эпилептические припадки, развивающиеся на фоне острых и хронических нарушений мозгового кровообращения, редко принимаются во внимание при терапии. Несмотря на проводимые исследования по изучению эпидемиологии, клинических особенностей и тактики лечения эпилептических припадков, развившихся на фоне нарушений мозгового крово­обращения, нерешенными остаются многие аспекты этой проблемы.

Цель настоящего исследования - выявление клинических особенностей эпилептических припадков, развивающихся при острых и хронических нарушениях мозгового кровообращения.

Обследовали 422 пациентов, 245 мужчин и 177 женщин, в возрасте от 48 до 89 лет, страдающих ишемическим поражением головного мозга с различными типами эпилептических припадков.

Среди наблюдавшихся больных 58,3% составляли пациенты, перенесшие ишемический инсульт (1-я основная группа), 41,7% - больные, страда­ющие хронической ишемией головного мозга без манифестации инсульта (2-я основная группа).

Контрольные группы включали 203 больных с ишемическим инсультом (1-я контрольная группа) и 130 пациентов с хронической ишемией головного мозга, но без развития эпилептических припадков (2-я контрольная группа). Они были сопоставимы с основными группами по возрасту, клиническим характеристикам и представленности патогенетических подтипов инсульта.

Обследование проводилось в условиях стационара Межрегионального клинико-диагностического центра (Казань). Инструментальные исследования выполнялись в межприступном периоде. Неврологический осмотр проводился по общепринятой методике с оценкой по шкале NIHSS (шкала тяжести инсульта Национального института здоровья, США). Визуализация структур головного мозга осуществлялась с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) на аппарате с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл в режимах Т1, Т2, FLAIR, DWI с оценкой измеряемого коэффициента диффузии (ADC - apparent diffusion coefficient), с применением МР-ангиографии. Церебральная перфузия исследовалась с помощью рентгеновской компьютерной томографии (КТ) в режиме перфузии. Функциональное состояние больших полушарий оценивалось по результатам электроэнцефалографических (ЭЭГ) исследований. Методом транскраниальной допплерографии исследовались артерии каротидного и вертебрально-базилярного бассейна (ВББ) с определением средней линейной скорости кровотока, реактивности при дилататорном (Кр+) и констрикторном (Кр–) ответах. Кроме того, выполнялось дуплексное эстракраниальное и транскраниальное исследование сосудов головного мозга с оценкой уровня и степени стеноза и цереброваскулярной реактивности с фотостимуляционной и гиперкапнической пробами.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ Microsoft Excel, Statistica 6.0. Попарное сравнение частот в контрольной и основной группах проводилось с помощью критерия &khgr;². Достоверность различий оценивали на 5% уровне значимости.

Выявлено, что в то время как в группе пациентов с развитием эпилептических припадков на фоне хронической ишемии головного мозга без манифестации инсульта значимых гендерных различий не было (46% мужчин и 54% женщин), среди пациентов с ишемическим инсультом, страдающих эпилептическими приступами, преобладали (p<0,05) мужчины (66,7%).

Среди эпилептических приступов преобладали (91,9%) фокальные приступы (p<0,001). При этом простыми парциальными припадками страдали 24,6% пациентов, сложными парциальными - 17%, вторично-генерализованные приступы развивались у 30,6% больных, полиморфные парциальные приступы - у 18,5%. Первично-генерализованные эпилептические припадки отмечены всего в 8,1% наблюдений. У 1,2% пациентов с ишемическим инсультом в его дебюте или в первые 7 дней развивался эпилептический статус вторично-генерализованных припадков. В таблице представлено число пациентов, страдающих различными типами эпилептических припадков в группах пациентов с ишемическим инсультом и больных хронической ишемией головного мозга без клинической манифестации инсульта.

Как видно из таблицы, простые парциальные приступы встречались достоверно чаще (p<0,05) у пациентов с ишемическим инсультом (35,0%), чем у больных хронической ишемией головного мозга (10,2%). Напротив, сложные парциальные приступы чаще (p<0,05) развивались у пациентов с хронической ишемией головного мозга без инсульта (25,6%) по сравнению с больными, перенесшими инсульт (11,0%). Достоверно значимых различий в числе пациентов с вторично-генерализованными эпилептическими припадками в обеих группах не выявлено. Несколько чаще среди пациентов с хронической ишемией головного мозга развивались полиморфные фокальные приступы - 21,6% по сравнению с 16,3% наблюдений в группе пациентов с инсультом. В то же время первично-генерализованные приступы в 2 раза чаще (p<0,01) наблюдались у больных хронической ишемией без инсультов (11,3%) по сравнению с пациентами, перенесшими инсульт (5,7%). Эпилептический статус в исследуемых группах развивался только у пациентов с инсультом. При этом если среди пациентов с хронической ишемией головного мозга все типы припадков развивались приблизительно с равной частотой у мужчин и женщин, то у больных, перенесших ишемический инсульт, генерализованные припадки чаще отмечались у женщин (8,4%) по сравнению с мужчинами (4,8%, p<0,05).

В зависимости от времени развития эпилептических припадков по отношению к инсульту принято выделять припадки-предвестники, ранние припадки (развившиеся в течение первых 7 дней инсульта) и поздние припадки [12]. У пациентов с ишемическим инсультом среди ранних постинсультных приступов превалировали простые парциальные припадки (59,3%, p<0,01) (рис. 1).

Выявлены некоторые различия в представленности типов приступов у пациентов с нарушением кровообращения в разных сосудистых бассейнах.

В то время как парциальные приступы развивались одинаково часто при инсультах в разных сосудистых бассейнах, первично- (53,3%) и вторично-генерализованные (54,7%) припадки достоверно чаще отмечались при страдании левого каротидного бассейна (p<0,05). У всех пациентов с развившимся эпилептическим статусом инсульт был диагностирован в левом каротидном бассейне.

Кроме того, у обследованных больных ранние приступы чаще развивались у пациентов с ишемическим инсультом в левом каротидном бассейне (49,5%, p<0,05) по сравнению с больными с инсультом в правом каротидном бассейне (36,9%) и ВББ (13,6%), в то время как пациенты с поздними припадками были представлены практически в равных пропорциях среди больных с инсультом в левом (43,9%) и правом (46,7%) каротидных бассейнах. При инсультах в ВББ поздние припадки развивались в 9,4% наблюдений.

При анализе частоты разных типов эпилептических припадков у пациентов с различными патогенетическими подтипами инсульта было отмечено, что при атеротромботическом инсульте разные типы приступов были представлены приблизительно с одинаковой частотой, при кардиоэмболическом инсульте наблюдалась тенденция к более частому развитию полиморфных парциальных (37,5%) и первично-генерализованных (35,7%) припадков (рис. 2).

Обнаружена тенденция к учащению припадков в группе больных с полиморфными парциальными приступами как среди пациентов, перенесших инсульт (44,1%), так и среди больных хронической ишемией головного мозга без острых сосудистых событий (55,9%) (p<0,05). Отмечена склонность к учащению развития генерализованных припадков у больных старше 70 лет как в группе пациентов, перенесших инсульт (42,9%), так и страдающих хронической ишемией головного мозга без развития инсульта (57,9%). Кроме того, среди пациентов с ишемическим инсультом с учащением эпилептических припадков чаще встречались больные, перенесшие инсульт в левом каротидном бассейне (47,5%, p<0,05), по сравнению с больными, перенесшими инсульт в правом каротидном бассейне (36,1%) и ВББ (16,4%).

У больных, страдающих эпилептическими припадками, очаговая патологическая активность на ЭЭГ была зарегистрирована в 44,5% наблюдений с преобладанием в височной области - 87,3% (p<0,001) по сравнению со всеми другими областями мозга. Среди лиц с зарегистрированной очаговой патологической активностью преобладали пациенты с простыми парциальными (24,5%) и вторично-генерализованными (36,7%; p<0,05) припадками, при этом очаговая эпилептиформная активность (25,0%) преобладала над очаговой медленноволновой активностью (13,9%; p<0,05) только у больных с полиморфными фокальными припадками. Левосторонняя локализация очаговой активности преобладала (59,6%) по сравнению с таковой в правом полушарии (40,0%) как у пациентов с ишемическим инсультом (57,7%), так и у больных хронической ишемией головного мозга без клинической манифестации инсульта (63,6%). Информация, что левое полушарие более реактивно, чем правое, и что клинической особенностью расположения патологического очагa в левом полушарии мозга являлось более частое развитие эпилептических припадков, сообщалась и другими авторами [8, 9].

Общемозговые нарушения биоэлектрической активности зафиксированы у 85,3% пациентов 1-й основной группы в виде ирритативных нарушений (58,3%) и изменений по типу дезорганизации корковой ритмики (41,7%). При этом среди больных, перенесших ишемический инсульт, чаще на ЭЭГ выявлялись нарушения биоэлектрической активности по типу дезорганизации корковой ритмики (54,5%) по сравнению с изменениями ирритативного характера (45,5%). У пациентов 2-й основной группы установлена противоположная тенденция: нарушения ирритативного характера зарегистрированы в 76,2% наблюдений, что превышает число пациентов с признаками дезорганизации корковой ритмики (23,8%; p<0,01). Вместе с тем отмечено, что среди пациентов с хронической ишемией головного мозга общемозговые нарушения ирритативного характера преобладали при всех типах приступов, с наибольшим процентом у пациентов со сложными парциальными припадками (83,3%), среди же больных с ишемическим инсультом общемозговые нарушения по типу дезорганизации корковой ритмики преобладали при развитии всех типов припадков (при эпилептическом статусе - в 100% наблюдений), за исключением лиц со сложными парциальными припадками, у которых значительно превалировали ирритативные нарушения (70,8%; p<0,01) (рис. 3 и 4).

При анализе МРТ у пациентов основных и контрольных групп было выявлено, что у пациентов, страдающих эпилептическими припадками, чаще визуализировалась корковая локализация ишемии (72,0%) по сравнению с больными контрольных групп (33,1%; p<0,001) (рис. 5).

В группе пациентов с острыми и хроническими нарушениями мозгового кровообращения с развитием эпилептических припадков по данным ультразвукового исследования сосудов мозга в 76,8% наблюдений выявлен стеноокклюзирующий (стенозы от 20% и более) процесс магистральных артерий головного мозга (у больных с ишемическим инсультом стенозы отмечены в 82,1% наблюдений, среди пациентов с хронической ишемией мозга без инсульта - в 69,3%). При этом исследование сосудов головного мозга не выявило достоверно значимой разницы в частоте развития стенозирующего процесса в основной и контрольной (67,3%) группах. Однако если у пациентов контрольной группы стенозы более 50% встречались приблизительно с одинаковой частотой среди больных, перенесших инсульт в левом (47,4%) и в правом (49,3%) каротидных бассейнах, то в группе больных, перенесших ишемический инсульт с развитием эпилептических припадков, отмечалась тенденция к увеличению числа пациентов со стенозированием магистральных артерий более 50% у пациентов с инсультом в левом каротидном бассейне (51,7%) по сравнению с таковыми с инсультом в правом каротидном бассейне (43,3%). Выявлено, что у пациентов с ишемией головного мозга, страдающих эпилептическими припадками, при наличии окклюзии магистральных сосудов головного мозга достоверно чаще развивалась вторичная генерализация приступов (30,4%; p<0,01). Эпилептический статус развивался у пациентов со стенозами магистральных сосудов более чем в 50%.

Таким образом, у больных ишемией головного мозга отмечено более частое развитие фокальных приступов, с преобладанием простых парциальных припадков у пациентов с ишемическим инсультом, особенно в первые 7 дней после его развития. Сложные парциальные и первично-генерализованные приступы чаще развивались у пациентов с хронической ишемией головного мозга без манифестации инсульта. У пациентов с ишемическим инсультом эпилептические приступы чаще случались у мужчин, чем у женщин, но с превалированием развития генерализованных припадков среди женщин. Выявлено, что фактором риска развития эпилептических припадков может служить корковая локализация очагов ишемии, наиболее часто визуализированная у больных с ишемическим инсультом с генерализованными припадками. Кроме того, установлена тенденция к генерализации эпилептических припадков в старших возрастных группах, при развитии инсульта в левом каротидном бассейне, а также в условиях критических стенозов и окклюзий магистральных сосудов головного мозга.

Необходимо дальнейшее изучение клинических особенностей эпилептических припадков и факторов риска их развития для прогностических целей и выработки оптимальной терапии.