Тревожно-фобические расстройства в раннем детском возрасте

Тревога и страхи - два взаимосвязанных и в то же время самостоятельных психопатологических феномена. Тревога как диффузное проявление внутренней напряженности, беспокойства лишена конкретного содержания. В отличие от тревоги страх имеет конкретное содержание, отражающее ту или иную психическую или физическую угрозу личности. Психологами тревога и страх рассматриваются как естественные этапы становления личности. Однако при определенных условиях эти феномены могут переходить в психопатологические состояния.

Проблема тревоги и страхов в детском возрасте изучалась многими исследователями [1, 2, 4, 6, 7, 13, 14] как в онтогенетическом аспекте, так и в рамках развития различных психических заболеваний. Тем не менее она не является исчерпанной и до сих пор. Изучение возникновения и динамики тревожно-фобических психопатологических проявлений в раннем и дошкольном возрасте, их клиническая феноменология, особенно в аспекте и связи с генетическими, церебрально-органическими и психогенными факторами, представляют большой как научный, так и практический интерес.

Целью настоящего исследования являлось изучение клинических проявлений и возрастной динамики тревож­но-фобических расстройств у детей раннего и дошкольного возраста с учетом их корреляции с факторами риска.

Для поставленной цели провели отбор детей в возрасте от 0 до 5 лет (60 мес) с проявлениями тревоги и страхов, которые могли составить 3 группы: 1) дети с резидуальной церебрально-органической патологией в форме минимальной мозговой дисфункции; 2) дети из группы высокого риска развития по шизо­френии (с верифицированным диагнозом у ближайших родственников); 3) дети из условий материнской депривации.

В исследование были включены 80 детей: в 1-ю группу вошли 37 детей с негрубой органической церебральной патологией (минимальной мозговой дисфункцией); 2-ю группу составили 34 ребенка с признаками шизотипического диатеза, с верифицированным диагнозом шизофрении в семье; в 3-ю группу вошли 9 детей, лишенные матерей, из дома ребенка.

В работе использовались психопатологический, неврологический, педиатрический и психологический методы исследования.

Страх у детей - одна из первых эмоций в онтогенезе. В литературе нет однозначного мнения по поводу сроков появления эмоции страха. Разные авторы [6, 7, 18] указывают в этом отношении на разные сроки - от 2 нед до 7 мес.

Возраст наблюдавшихся нами детей к периоду появления фобического синдрома представлен в табл. 1.

Из таблицы следует, что наиболее часто страхи в младенчестве (0-12 мес) и раннем возрасте (13-36 мес) наблюдаются у детей из группы риска по эндогенной психической патологии (2-я группа), в то время как в дошкольном возрасте (37 мес и старше) основными факторами риска являются резидуальная органическая патология и нарушения в системе мать-дитя.

Учитывая, что ранний возраст сильно колеблется в отношении уровня нервно-психического развития, мы предположили, что клинические проявления тревоги и страха должны различаться на отдельных возрастных этапах раннего детства. Наши наблюдения позволили описать типы реакций страха у детей разного возраста. Они представлены в табл. 2. Из таблицы видно, что проявления тревожно-фобического синдрома усложняются по мере увеличения возраста ребенка и степени зрелости его психических функций.

Имеющиеся в литературе [3, 6, 8, 11, 15, 18] описания детских страхов легли в основу разработанной нами методики их выявления у детей раннего возраста в виде анкеты. Из табл. 3 видно, что все признаки страхов в раннем и дошкольном возрасте сгруппированы на двух уровнях - психическом (эмоциональный и поведенческий) и соматическом (вегетативный и мышечный).

Синдром страхов, являясь предиктором аффективных нарушений в будущем, может служить ранним дифференциально-диагностическим признаком эмоционального дизонтогенеза.

По нашему мнению, фоновым расстройством для возникновения страхов является тревога, проявляющаяся уже с первых месяцев жизни. Первичными признаками тревоги были настороженность, характерная мимика, двигательное беспокойство, мышечный гипертонус, скованность позы. Соматовегетативное сопровождение указанных нарушений проявлялось в виде функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (срыгивание, рвота, икота, спастический запор, кишечные колики), нарушений дыхательных функций (апноэ, ларингоспазмы) [1, 16]. Отмечена связь между тревожным расстройством и нарушением пищевого поведения младенцев.

Необходимо также отметить, что тревожно-фобические расстройства в наших наблюдениях часто сочетались с сезонными респираторными заболеваниями. Последние отмечались у каждого второго ребенка на 1-м году жизни и у всех детей в возрасте 3-5 лет.

В возрасте старше 3 лет, кроме соматовегетативных расстройств, тревога проявляла себя нарушениями речи (мутизм, заикание, недостаточность коммуникативной функции речи), поведения (агрессия, аутистические тенденции, навязчивые действия, ритуалы) и особенностями игровой деятельности. Тревога при определенных условиях способствовала развитию стойкого синдрома страха.

Говоря об определенных условиях, мы имеем в виду наличие тех или иных факторов риска: церебрально-органические нарушения в виде минимальной мозговой дисфункции, шизотипический диатез и депривационный психический дизонтогенез. Дифференцировать их позволяли принципы формирования групп наших больных. Было установлено, что в этом отношении возможно выделение определенных особенностей, содержания, степени выраженности, особенностей настроения и поведения, а также степени соматизации проявлений тревоги и страхов в зависимости от преморбидного состояния или фактора риска.

Рассмотрим особенности синдромов страха и тревоги в разных группах детей.

Наиболее часто страхи в раннем возрасте возникали на органически неполноценном фоне, т.е. в 1-й группе детей. В этой группе, помимо страхов, имели место повышение нейрорефлекторной возбудимости и признаки гиперпатии. Такие страхи ограничивались невротическим или неврозоподобным уровнем, были обусловлены ситуативным психогенным фактором и чаще имели конкретное содержание. Появление или обострение страхов было связано с ухудшением соматического состояния ребенка (переутомление, соматическое заболевание) и не сопровождалось высоким уровнем тревоги [5].

Во 2-й группе детей, т.е. группе высокого риска по шизофрении, страхи были распространенными нарушениями эмоциональной сферы ребенка. Как правило, они возникали на фоне выраженной тревоги и по степени интенсивности достигали субпсихотического уровня. Это объясняется глубиной поражения психической деятельности в данной группе. По-видимому, в основе эндогенных тревожно-фобических расстройств лежат нарушения не только эмоциональной сферы, но и инстинктов, восприятия и мышления или психики в целом. Именно по­этому их особенностями являются крайняя степень выраженности тревожно-фобического расстройства (паника, ужас), нелепое, вычурное, неадекватное содержание страхов, приближающееся к бредовому, сочетание страхов с нарушениями восприятия (иллюзии, возможно, галлюцинации). У детей из 2-й группы часто отмечались протопатические реакции ужаса (ночной террор) во время сна и в просоночных состояниях с двигательным возбуждением и младенческими криками. У них же были распространены страхи прикосновения (при стрижке ногтей, волос, в душе, при купании, дуновении ветра). В возрасте старше 1 года отмечались нелепые по содержанию страхи новых и хорошо знакомых предметов: кроватки, горшка, цветка, ковра, маленьких детей, игрушечного колеса, своих ручек, шума ветра, воды в трубах.

С возраста 2 лет отмечались страхи закрытых или открытых дверей, «страшного волка» (прячется за ковром), электрички (заедет в дом), дивана (засосет, когда уснешь), мишки-игрушки (задушит).

Бредоподобные страхи можно было заподозрить в случаях ярко выраженного неадекватного страха к конкретному, до этого знакомому лицу - матери, отцу, другим близким или неодушевленному предмету. Например, на фоне ранее наблюдавшихся тревоги и страхов в рамках пограничных расстройств (нередко после небольшой смены жизненного стереотипа, например переезда на дачу), возникало резкое усиление тревожно-боязливого состояния до степени бредоподобных переживаний. Дети вдруг начинали бояться до того привычных предметов: зажженной лампочки, одеяла, бутылочки с молоком, рисунка на обоях, старой знакомой игрушки, дерева, своего дедушки, знакомых людей. Реакции тревоги и страха достигали при этом состояний раптуса и паники [9].

Тревожно-фобические расстройства во 2-й группе находили отражение и в пищевом поведении. Младенцы отказывались от кормления грудью, несмотря на повышенный сосательный рефлекс, принимали некомфортную позу на руках матери, не захватывали сосок, сосание было прерывистым, длительным (могло растягиваться на 1 ч и более). К 4 нед они не фиксировали на матери взгляд, который устремляли мимо. Кормление восполнялось едой во сне, без просыпания. В более старшем возрасте дети из этой группы отказывались от определенных продуктов, обнюхивали пищу. Предполагать бредовые расстройства в виде их прообразов можно было начиная с 2-летнего возраста, но в некоторых случаях и ранее. Например, мальчик 1,5 лет начал упорно отказываться принимать пищу из рук бабушки, отталкивал еду, отмахивался, сбрасывал еду со стола. В другом примере ребенок 1,5 лет обнюхивал пищу перед началом еды, отказывался от еды и не давал ее есть родным, пытался вырвать из рук. В некоторых случаях дети или отказывались принимать пищу определенного цвета (например, белого), или боялись предметов определенной окраски.

Страхи у детей в ситуации материнской депривации (3-я группа) отмечались значительно реже, что объясняется известной дефицитарностью эмоциональной сферы детей-сирот и особенностями их депривационного воспитания [10, 12]. На первый план выходили проявления тревоги в виде нарушений поведения: пищевого - в младенчестве, познавательного и социального - после 1 года (депривационный аутизм, различные формы агрессии, двигательных расстройств и др.). Известно, что система пищевого поведения - это условно-рефлекторное реагирование ребенка на кормление, которая включает в себя комфортную для матери позу младенца, активность захвата соска, наличие и качество сосательных движений, а также следующая за приемом пищи автаркия [17]. Было установлено, что дети-сироты с признаками тревожности были беспокойны, жадно сосали из бутылочки, отличались нетребовательностью к рациону питания и отсутствием чувства насыщения. При кормлении уже со 2-й недели они рассматривали кормящего, с 3-й - следили за бутылочкой. Причиной тревожного расстройства в этой группе было отсутствие сформированной системы мать-дитя.

Результаты проведенного исследования в целом позволяют сделать следующие общие выводы: фоном для возникновения страхов в раннем детском возрасте является тревожное расстройство. Выявление тревожного расстройства возможно с младенческого периода жизни на основании характерных изменений поведения и сопровождающих его соматовегетативной дисфункции и изменений мышечного тонуса. Одним из первых критериев для диагностики тревожных расстройств в раннем возрасте являются особенности пищевого поведения.

Проявления тревожно-фобических расстройств зависят от возраста ребенка, степени его психической зрелости и типа повреждающего фактора. Чем младше ребенок, тем менее эмоциональными и более соматизированными являются проявления тревоги и страха. Преобладание в младенчестве аффективного компонента страха над соматовегетативным можно расценивать как признак психического дизонтогенеза. Клинические особенности тревожно-фобического синдрома у детей с разными факторами риска развития психической патологии могут служить ранним дифференциально-диагностическим признаком нозологической принадлежности расстройства.