Введение

Патологии костно-мышечной системы и соединительной ткани занимают ведущие места среди причин обращения за медицинской помощью и нетрудоспособности. В нозологическом ранге лидирующие позиции принадлежат остеоартрозу коленного сустава — гонартрозу [1—3]. Гонартроз, являясь одним из наиболее распространенных ортопедических заболевании, практически всегда сопровождается болевым синдромом и потерей функции коленного сустава, что снижает качество жизни пациентов, поскольку может привести к значительному уменьшению физической активности, а также к инвалидизации [4]. У таких пациентов гонартроз особенно часто служит причиной ограничении возможности самообслуживания, социальной дезадаптации, депрессии. С одной стороны, на фоне выраженного характера заболевания консервативное лечение пациентов преследует достижение только относительно вре́менного эффекта. С другой стороны, постоянно совершенствуются возможности артропластики, благодаря чему эндопротезирование становится все менее травматичным, более доступным и безопасным способом лечения этой патологии [4]. Ответом на сложившуюся эпидемиологическую ситуацию стало широкое использование технологии тотального эндопротезирования коленных суставов (ТЭКС), и с 1980-х годов в мире отмечается непрерывный рост его объемов. Так, в США доля лиц после ТЭКС составляет 1,52% [5].

К сожалению, в России не существует единого национального регистра таких пациентов, поэтому достоверные данные по эпидемиологии рассматриваемых состоянии отсутствуют [6]. Тем не менее в последнее десятилетие в нашей стране наблюдается тенденция к увеличению объемов оказания высокотехнологичной медицинской помощи, особенно в области травматологии и ортопедии [7]. Сложившаяся ситуация приводит к увеличению числа пациентов с имплантированным эндопротезом, требующих непрерывного реабилитационного сопровождения с самого раннего этапа. Однако в большинстве регионов России системно не реализуется комплексный подход к реабилитации, включающий использование технологии контроля заболевания, лечебную физкультуру, физиотерапию, психологическую помощь, т.е. фактически такие пациенты остаются с этой проблемой один на один [8—17].

Оптимальное расположение эндопротеза важно и с точки зрения полноценного восстановления функции коленного сустава, для оценки которой традиционно используются клинические и инструментальные методы [18]. Проводимая лечащим врачом клиническая оценка функции коленного сустава, особенно в исходном положении стоя (для поддержания вертикальной статической позы) и в ходьбе, в определенной степени, субъективна. Объективизировать влияние ТЭКС на возможность поддержания позы в статике и на походку пациентов позволяют биомеханические методы исследования, в частности, стабилометрия, динамометрия, подография и т.д. [19].

Естественным образом как при заболевании, так и после ТЭКС страдает функция ходьбы, что и является основной жалобой наряду с болевым синдромом, у пациентов в течение первых 4—6 нед после оперативного вмешательства. В течение короткого времени формируются контрактуры и деформации, вследствие чего возникает тяжелейшая инвалидизация пациентов. Эти расстройства снижают качество жизни пациентов и приводят к высоким затратам на лечение и дополнительный уход [1—3]. В последнее время четко прослеживается акцент на восстановлении не столько мышечной силы, объема движений, на борьбе с контрактурами, сколько на развитии утраченных двигательных стереотипов после ТЭКС, и прежде всего стереотипа ходьбы [20]. В этом контексте протокол медицинского восстановления стереотипа ходьбы, предложенный в настоящем исследовании, основан на программе кинезиотерапии с использованием мультиаксиальной платформы HUBER 360.

Цель исследования — изучить эффективность включения стабилотренинга с использованием мультиаксиальной платформы HUBER 360 в комплексной программе реабилитации пациентов после ТЭКС в раннем послеоперационном периоде.

Материал и методы

В исследование были включены 60 пациентов после ТЭКС, средний возраст которых составил 69,1±9,8 года, средний срок послеоперационного периода — 3,6±1,2 сут. Пациенты были разделены на две группы: 1-ю группу (основная, 30 пациентов) и 2-ю группу (контрольная, 30 пациентов). Всем пациентам проводили стандартный курс лечения, включающий процедуры лечебной гимнастики в группе, массаж в электростатическом поле оперированной нижней конечности по дренажной методике, магнитотерапию, механотерапию оперированной нижней конечности в пассивном двигательном режиме на аппарате «Артромот». Длительность курса реабилитации в условиях круглосуточного стационара составляла 7 сут. Пациенты основной группы, помимо базового курса реабилитации, получали процедуры стабилотренинга на мультиаксиальной платформе HUBER 360 в исходном положении сидя. В контрольной группе дополнительных процедур не назначали.

Для проведения процедур стабилотренинга на платформе HUBER 360 были выбраны два программных предустановленных комплекса упражнений: на осанку/равновесие и на повышение физической выносливости, что соответствовало преследуемым целям. Эти упражнения имели относительно низкую сложность, чтобы избежать усталости или стресса у пациентов, и проводились в исходном положении сидя, что способствовало уменьшению рисков по усилению выраженности послеоперационного отека и боли у пациентов в области послеоперационной раны. Очень важным аспектом в выполнении упражнений было то, что пациенты имели возможность осуществлять визуальный контроль на мониторе платформы за корректностью выполнения тренинга и таким способом могли моделировать свои движения для лучшего соответствия требованиям задания и отработки тренируемых двигательных паттернов (рисунок на цв. вклейке).

Стабилотренинг на мультиаксиальной платформе HUBER 360.

Всем пациентам проводили стабилометрическое исследование на диагностическом аппаратном инструменте платформы HUBER 360, который позволяет применять 7 оценочных тестов: стабильность, одноопорность, походка, пределы устойчивости, ограничение подвижности, максимальная устойчивость и координация. В соответствии с целью и задачами исследования из 7 тестов был использован только тест походки. Эффективность и безопасность реабилитации оценивали по степени выраженности болевого синдрома с помощью визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ); для оценки качества жизни использовали шкалы KOOS, IKDC, SF-36. Оценку мобильности пациента проводили по тесту 10-метровой ходьбы. Все исследования выполняли перед началом и после окончания курса реабилитации.

Результаты

На фоне реабилитации выявлено более значимое улучшение мобильности у пациентов основной группы в сравнении с группой контроля. Так, данные, полученные при проведении теста 10-метровой ходьбы, показали, что после завершения процедур стабилотренинга по разработанной методике увеличилось на 50% число пациентов основной группы, которые смогли выполнить этот тест, при этом увеличилась скорость прохождения заданного отрезка на 3,9%. Время прохождения не имело статистической разницы (p>0,05), однако число пациентов, прошедших тест, составило 100% (p<0,05). В контрольной группе пациенты продемонстрировали более низкий результат при оценке уровня мобильности (табл. 1).

Таблица 1. Результаты теста 10-метровой ходьбы у пациентов обеих групп в начале и в конце курса реабилитации

Анкетирование пациентов основной группы по шкалам KOOS и SF-36 до начала курса реабилитации показало, что 83,3% пациентов оценили качество своей ходьбы как «неудовлетворительное», 10% — как «удовлетворительное» и 6,7% — как «хорошее», что было сопоставимо с результатами тестирования пациентов контрольной группы. В конце курса реабилитации 93,3% пациентов основной группы оценили свою ходьбу на «хорошо» и 6,7% — на «отлично», что было значительно выше, чем у пациентов контрольной группы. Показатель тревожности снизился на 46% после прохождения курса. В основной группе бо́льшая часть (20 пациентов) выразили уверенность в своей ходьбе, 4 пациента смогли дать своей ходьбе высшую оценку, 6 пациентов отметили, что нуждаются в подстраховке.

Индекс IKDC до начала курса реабилитации у пациентов основной группы в среднем составлял 27,2±3,24 балла, что указывало на уровень умеренной зависимости при самостоятельных передвижениях. Основные трудности представляли такие действия, как одевание, посещение туалета, самостоятельная ходьба без страховки, преодоление лестницы. После окончания курса реабилитационного лечения у пациентов основной группы показатель повысился до 51,66±4,84 балла, что определяется как уровень легкой повседневной зависимости при самостоятельном передвижении. В контрольной группе улучшение было менее выраженным. Бо́льшая часть пациентов основной группы (24 пациента; 80%) набрали 55 баллов, затруднение у них вызывало лишь переодевание. Остальные 6 пациентов испытывали некоторые трудности как при переодевании, так и при преодолении лестницы и самостоятельном приеме ванной (табл. 2).

Таблица 2. Результаты тестирования пациентов по степени выраженности болевого синдрома и качеству жизни в обеих группах в начале и в конце курса реабилитации, (баллы)

Обсуждение

В результате операции ТЭКС у пациентов в послеоперационном периоде отмечается изменение биомеханики ходьбы, а именно: происходит уменьшение длины шага, снижается скорость ходьбы (как правило, пациенты во время ходьбы делают небольшие быстрые шаги), изменяется «схема» походки [21]. В свою очередь, у пациентов в ранний послеоперационный период после ТЭКС дополнительная помощь в опоре (костыли, ходунки) является необходимым компонентом реабилитации, который позволяет уменьшить осевую нагрузку на оперированную конечность. В связи с этим и с учетом, как правило, длительного анамнеза нарушения динамического стереотипа ходьбы, связанного с остеоартрозом, предшествующим оперативному вмешательству, реабилитация стереотипа ходьбы у пациентов после замещения коленного сустава в раннем послеоперационном периоде является весьма важным и проблематичным компонентом реабилитации, направленным на повышение мобильности, качества жизни и уровня независимости пациентов [22]. Поиск новых эффективных реабилитационных технологий, позволяющих оптимизировать восстановление пациентов, является актуальной задачей современной клинической реабилитологии. Включение аппаратного стабилотренинга на мультиаксиальной платформе HUBER 360 в программы ранней реабилитации пациентов указанной нозологической формы с целью обучения и тренировки пациентов рациональному распределению массы тела при реализации динамических паттернов продемонстрировало высокую эффективность и безопасность для более успешного восстановления мобильности и качества жизни пациента.

Заключение

Включение стабилотренинга в комплексную программу реабилитации у пациентов после ТЭКС в раннем послеоперационном периоде позволяет эффективно восстановить стереотип самостоятельной ходьбы, что напрямую связано с улучшением показателей уровня активности повседневной жизнедеятельности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.