Введение
Карпальный туннельный синдром (КТС) — это компрессионная невропатия срединного нерва в результате его сдавливания под поперечной связкой запястья (ligamentum carpi transversum). КТС впервые описал Джеймс Пэджет (James Paget) в 1854 г. [1]. Это заболевание встречается у 0,125—5% общей популяции [2, 3]. Женщины болеют КТС в 3 раза чаще мужчин, преимущественно в возрасте от 40 до 60 лет. Часто, в 56% случаев, заболевание протекает билатерально с преимущественным поражением доминантной руки [1, 3—5].
Анатомически срединный нерв проходит вместе с сухожилиями сгибателей пальцев кисти через карпальный канал. При отеке нерва, увеличении диаметров сухожилий и в некоторых случаях при развитии остеоартроза костей, формирующих карпальный канал, нарушается нормальное соотношение между диаметром нерва и диаметром свободного пространства вокруг него. В результате развивается невро-канальный конфликт [1], который влечет за собой повышение внутрикарпального давления в 5 раз в покое и в 10 раз при сгибании запястья. Внутрикарпальная гипертензия влечет за собой повышение внутриневрального давления и тем самым приводит к тяжелым функциональным нарушениям со стороны периферического нерва. В результате отека нерва развивается синдром двойного сдавливания, ускоряющий дегенеративные изменения в нерве. У большинства пациентов с КТС болевой синдром относительно гипестезии менее выражен, локализуется в основном в области карпального канала и может отдавать в ладонь и в сторону предплечья. Многие пациенты обращаются за медицинской помощью при изменении формы кисти из-за развития гипотрофии мышц тенара, иннервируемых срединным нервом: это короткая мышца, отводящая большой палец кисти (m. abductor pollicis brevis), мышца, противопоставляющая большой палец кисти (m. opponens pollicis), и короткий сгибатель большого пальца кисти (m. flexor pollicis brevis). При этом моторный дефицит пораженной кисти может еще не наблюдаться [6, 7].
В рекомендациях Американской академии неврологии предложено применение консервативного лечения с ограничением физической активности в пораженной кисти. В отсутствие эффекта рекомендовано применение внутрикарпального введения кортикостероидов. В последнюю очередь остается хирургический метод лечения [8].
Декомпрессию карпального канала (ДКК) обычно выполняют в дневном стационаре под местной анестезией. Исследователи отметили, что в большинстве случаев хирургическое лечение не привело к полной регрессии симптомов, кроме того, в 25% случаев операция оказалась недостаточно эффективной, а в 8% отмечено ухудшение состояния после хирургического вмешательства [2].
Важно, что у большинства пациентов после хирургической ДКК сохраняются клинические и нейрофизиологические нарушения со стороны срединного нерва, связанные не с острой компрессией нерва, а с миелиноаксонопатическими нарушениями в структуре нерва, которые развились в результате длительной его компрессии до ДКК [2]. Несмотря на применение различных физических факторов [9—17], до настоящего времени не удается снизить частоту развития данной патологии. Одним из перспективных немедикаментозных методов является транскожная электронейростимуляция (ТЭНС), вызывающая аналгетический, противовоспалительный и вазокорригирующий эффект [18—20], что послужило основанием для применения данного метода в реабилитации пациентов после хирургической ДКК.
Цель исследования — изучить эффективность ТЭНС при реабилитации пациентов с остаточным неврологическим дефицитом после хирургической ДКК.
Материал и методы
Под наблюдением в ООО «Клиника мозга и позвоночника» с 2018 по 2021 г. находились 45 пациентов после хирургической ДКК. Возраст пациентов — от 30 до 50 лет (средний возраст 42±3 года). У всех пациентов выявлен первичный КТС с поражением доминантной руки. Диагноз подтвержден с помощью электронейромиографического исследования. Длительность болезни до хирургического вмешательства составляла в среднем 8±0,5 года, после хирургического вмешательства — от 6 мес до 1 года (в среднем 7±0,7 мес).
Методы лечения
Все больные разделены на три группы: контрольную группу — 15 пациентов, которые получили курс фармакотерапии в течение месяца (Тиоктацид 600 мг в день, Трентал 100 мг 3 раза в день, Нейромидин 15 мг подкожно 10 дней, далее по 20 мг внутрь, Мильгамма 2,0 внутримышечно, курс 5 дней), группу НТЭНС — 15 пациентов, которые дополнительно к фармакотерапии получили курс электростимуляции с применением низкочастотной высокоамплитудной ТЭНС (НТЭНС), и группу ВТЭНС — 15 пациентов, получивших курс высокочастотной низкоамплитудной ТЭНС (ВТЭНС). Электростимуляцию проводили с помощью аппарата BTL-4000 («BTL Industries Limited», Великобритания) с регистрационным удостоверением №ФСЗ 2010/06686 от 29.04.2010.
Техника проведения НТЭНС. Стимуляцию пораженного срединного нерва проводили с применением лабильного метода. Катод фиксировали над срединным нервом выше карпального канала. Анод был нефиксированным, его перемещали от I до IV пальца. Стимуляция каждого пальца продолжалась 20 с. Пауза между стимуляцией одного пальца и следующего составляла 5 с. Стимуляцию пальцев повторяли 15 раз.
Характеристика тока: частота 1 Гц, длительность импульса 200 мкс. Амплитуду тока определяли индивидуально. Силу тока увеличивали от нуля до достижения безболезненного мышечного сокращения.
Техника проведения ВТЭНС. Стимуляцию пораженного срединного нерва проводили с применением лабильного метода. Анод фиксировали над срединным нервом выше карпального канала. Катод был нефиксированным, его перемещали от I до IV пальца. Стимуляция каждого пальца продолжалась 20 с. Пауза между стимуляцией одного пальца и следующего составляла 5 с. Стимуляцию пальцев повторяли 15 раз. Характеристика тока: частота 100 Гц, длительность импульса 100 мкс. Амплитуду тока определяли индивидуально. Силу тока увеличивали от нуля до достижения сенсорного ответа.
Методы исследования
Пациенты обследованы до лечения, после лечения, через 2 месяца после окончания курса лечения.
Для оценки неврологического статуса в динамике применяли 10-балльные шкалы выраженности позитивных сенсорных симптомов и симптомов Тинеля и Фалена; тест Джебсена—Тейлора (Jebsen Taylor test (JTT) и электромиографию срединных нервов [5].
Статистический анализ проведен с использованием SPSS for Windows, версия 20 («SPSS Inc.», США). Описательная статистика использована для значений и стандартного отклонения характеристик участников. Перед анализом данных для проверки нормальности данных использовали критерий Шапиро—Уилка, а для проверки равенства дисперсий — критерий Левена. Результаты исследований представлены в виде M±SD, где M — среднее значение изучаемого параметра, SD — среднее квадратическое отклонение. Статистическую значимость различий показателей между группами определяли с использованием t-критерия Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Динамика позитивных сенсорных симптомов
При исследовании позитивных сенсорных симптомов у пациентов всех исследуемых групп (табл. 1) выраженность онемения составила в среднем 6,7±1,16 балла, покалывания — 6,5±1,14 балла, жжения — 6,9±0,17 балла и чувства электрозаряда 5,4±1,15 балла. Различия между группами статистически незначимые (p>0,10).
Таблица 1. Динамика позитивных сенсорных симптомов у пациентов после хирургической декомпрессии карпального канала в различные периоды наблюдения
| Группы Groups | Периоды наблюдения/Observation periods | ||
| До лечения Before treatment | После лечения After treatment | Отдаленный период (2 мес) Long-term period (2 months) | |
| Сенсорные симптомы, баллы/Sensory symptoms, points | |||
| Контрольная группа/Control group (n=15) | 6,7±1,18 | 6,3±1,17* | 6,3±1,17* |
| Группа ВТЭНС/VTENS group (n=15) | 6,6±1,13 | 2,4±1,18*# | 2,8±1,16*# |
| Группа НТЭНС/NTENS group (n=15) | 6,7±1,16 | 3,8±1,16*# | 2,8±1,12*# |
| Покалывание, баллы/Tingling, points | |||
| Контрольная группа/Control group (n=15) | 6,5±1,12 | 6,1±1,16* | 2,1±1,16* |
| Группа ВТЭНС/VTENS group (n=15) | 6,5±1,15 | 2,1±1,1*# | 2,5±1,1*# |
| Группа НТЭНС/NTENS group (n=15) | 6,5±1,14 | 3,5±1,12*# | 2,4±1,12*# |
| Жжение, баллы/Burning, points | |||
| Контрольная группа/Control group (n=15) | 6,9±0,17 | 6,3±1,16* | 6,7±1,16* |
| Группа ВТЭНС/VTENS group (n=15) | 6,8±0,18 | 2,6±1,08*# | 3,4±1,18*# |
| Группа НТЭНС/NTENS group (n=15) | 7,0±1,19 | 3,9±1,1*# | 3,2±1,16*# |
| Чувство электрозаряда, баллы/Feeling charged, points | |||
| Контрольная группа/Control group (n=15) | 5,2±1,17 | 4,7±1,16* | 4,7±1,16* |
| Группа ВТЭНС/VTENS group (n=15) | 5,4±1,16 | 1,8±1,28*# | 2,4±1,16*# |
| Группа НТЭНС/NTENS group (n=15) | 5,5±1,15 | 2,6±1,13*#» | 2,2±1,1*# |
Примечание. * — p<0,05 — статистическая значимость различий по сравнению с исходными показателями до лечения; # — p<0,05 — статистическая значимость различий по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе; НТЭНС — низкочастотная высокоамплитудная трансдермальная электронейростимуляция; ВТЭНС — высокочастотная низкоамплитудная трансдермальная электронейростимуляция.
После лечения (см. табл. 1, рис. 1) можно отметить статистически значимую более выраженную регрессию позитивных сенсорных симптомов на фоне ВТЭНС и НТЭНС по сравнению с результатом применения фармакотерапии. Так, регрессия чувства онемения на фоне ВТЭНС составила 63,6%, на фоне НТЭНС — 43,3%, (p<0,05); чувства покалывания на фоне ВТЭНС — 67,7% (p<0,05), на фоне НТЭНС — 46,2%, (p<0,05); жжения на фоне ВТЭНС — 62% (p<0,05), на фоне НТЭНС — 44,3%, (p<0,05); чувства электрозаряда — 66,7 и 52,7% соответственно, (p<0,05). При этом снижение этих показателей в процессе фармакотерапии имело незначительный характер: регрессия чувства онемения — на 6%, чувства покалывания — на 6,2%, жжения — на 8,7%, чувства электрозаряда — на 9,6%.
Рис. 1. Динамика регрессии позитивных сенсорных симптомов после курса лечения по сравнению с показателями до лечения.
При сравнении результатов лечения с применением ВТЭНС и НТЭНС выявлено, что эффективность ВТЭНС более выражена, чем НТЭНС, в уменьшении чувства онемения на 32% (p<0,05), покалывания — на 32% (p<0,05), жжения — на 29% (p<0,05), чувства электрозаряда — на 21% (p<0,05).
В отдаленном периоде, спустя 2 мес после окончания курса лечения, отмечена статистически значимая положительная динамика у пациентов, прошедших курсы ВТЭНС и НТЭНС: выраженность позитивных сенсорных симптомов оказалась в среднем на 56,2% снижена на фоне ВТЭНС и на 58,5% на фоне НТЭНС по сравнению с исходными показателями до лечения (p<0,05), в отсутствие отрицательной динамики. В отдаленном периоде наблюдений признаки статистически значимых различий между группами ВТЭНС и НТЭНС отсутствуют.
Динамика симптомов Тинеля и Фалена
Выраженность симптомов Тинеля и Фалена у пациентов исследованных групп составляла в среднем 4,4±1,21 и 4,3±1,32 балла соответственно с отсутствием статистически значимых различий между группами (табл. 2).
Таблица 2. Динамика симптомов Тинеля и Фалена у пациентов после хирургической декомпрессии карпального канала
| Группа Group | Симптом Тинеля, баллы Tinel’s symptom, points | Симптом Фалена, баллы Falen’s symptom, points | ||
| До лечения Before treatment | После лечения After treatment | До лечения Before treatment | После лечения After treatment | |
| Контрольная группа/Control group (n=15) | 4,3±1,3 | 3,7±1,2* | 4,3±1,4 | 3,9±1,3* |
| Группа ВТЭНС/VTENS group (n=15) | 4,3±1,2 | 2,4±1,3*# | 4,3±1,3 | 2,8±1,3*# |
| Группа НТЭНС/NTENS group (n=15) | 4,5±1,1 | 1,5±1,2*# | 4,2±1,2 | 1,8±1,1*# |
Примечание. * — p<0,05 — статистическая значимость различий по сравнению с исходными показателями до лечения; # — p<0,05 — статистическая значимость по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе; НТЭНС — низкочастотная высокоамплитудная трансдермальная электронейростимуляция; ВТЭНС — высокочастотная низкоамплитудная трансдермальная электронейростимуляция.
Выраженность у пациентов симптома Тинеля после курса ВТЭНС снизилась на 44%, после курса НТЭНС — на 67%, после фармакотерапии — на 14%.
Выраженность симптома Фалена снизилась на 35% после курса ВТЭНС, на 57% после курса НТЭНС и на 9% после фармакотерапии.
Из сказанного следует, что эффективность НТЭНС и ВТЭНС превышает результативность фармакотерапии в регрессии выраженности симптомов Тинеля на 297% (p<0,05) и Фалена на 395% (p<0,05). При этом НТЭНС по сравнению с ВТЭНС на 51% более эффективно снижает выраженность симптома Тинеля (p<0,05) и на 64% — симптома Фалена (p<0,05).
Динамика теста Джебсена—Тейлора (JTT)
Время выполнения субтестов удлинено у всех обследованных пациентов (табл. 3). Признаков статистически значимых различий между группами не было. На фоне проводимого лечения отмечено сокращение времени выполнения субтестов после фармакотерапии в среднем на 9% (p>1,00) и после ТЭНС на 23% (p<0,05). На основании данных, приведенных в табл. 3, можно отметить, что ТЭНС на фоне медикаментозного лечения эффективнее изолированной фармакотерапии в восстановлении тонкой моторики на 163% (p<0,05). При сравнении ВТЭНС и НТЭНС между собой эффективнее оказалась НТЭНС в среднем на 68% (p<0,05).
Следует отметить, что в течение 2-месячного отдаленного периода признаков отрицательной динамики после получения пациентами курсов ВТЭНС и НТЭНС не было.
Таблица 3. Динамика теста Джебсена—Тейлора (JTT) у пациентов после хирургической декомпрессии карпального канала
| Двигательные функции кисти Motor functions of the hand | Контрольная группа (n=15)/Control group | Группа ВТЭНС (n=15)/VTENS group | Группа НТЭНС (n=15)/NTENS group | Норма** Norm** | ||||||
| До лечения Before treatment | После лечения After treatment | Отдаленный период Long-term period | До лечения Before treatment | После лечения After treatment | Отдаленный период Long-term period | До лечения Before treatment | После лечения After treatment | Отдаленный период Long-term period | ||
| Набор текста, баллы/Typing, points | 16,5±3,9 | 15,3±3,2 | 15,7±3,8 | 16,6±3,6 | 14,9±3,1*# | 14,1±3,3*# | 16,7±3,1 | 13,8±3,1*# | 13,5±2,1*# | 12,8±3,5 |
| Переворачивание карточек, баллы/Flip of cards, points | 9,2±2,2 | 8,3±2,6 | 8,9±2,4 | 9,2±2,3 | 7,2±2,2*# | 7,9±2,1*# | 9,4±2,5 | 6,2±2,2*# | 5,9±2,2*# | 5,3±1,2 |
| Собирание предметов, баллы/Collection of objects, points | 8,4±1,48 | 7,6±1,8 | 8,1±1,9 | 8,6±1,3 | 6,4±1,4*# | 6,9±1,6*# | 8,7±1,9 | 6,2±1,4*# | 6,0±1,2*# | 5,4±1,2 |
| Складывание шашек, баллы/Checkers folding, points | 10,3±1,7 | 9,5±1,6 | 9,9±1,5 | 10,5±1,1 | 8,40±1,9*# | 8,7±1,2*# | 10,6±1,4 | 8,4±1,5*# | 8,10±1,1*# | 7,7±1,2 |
| Имитация кормления, баллы/Feeding imitation, points | 8,8±1,9 | 7,9±1,4 | 8,2±1,8 | 8,8±1,7 | 6,90±1,5*# | 7,1±1,5*# | 8,9±1,7 | 5,2±1,5*# | 5,2±1,4*# | 5,0±1,3 |
| Перестановка больших пустых банок, баллы Rearrangement of large empty cans, points | 5,9±1,2 | 5,4±1,5 | 5,2±1,4 | 5,9±1,2 | 4,7±1,1*# | 4,7±1,2*# | 6,1±1,4 | 4,3±1,1*# | 4,10±1,2*# | 3,8±1,1 |
| Перестановка больших утяжеленных банок, баллы Rearrangement of large weighted cans, points | 7,4±1,4 | 6,9±1,1 | 7,1±1,3 | 7,5±1,5 | 6,2±1,3*# | 6,5±1,4*# | 7,6±1,3 | 5,2±1,2*# | 4,9±1,2*# | 4,3±1,3 |
Примечание. * — p<0,05 — статистическая значимость различий по сравнению с исходными показателями до лечения; # — p<0,05 — статистическая значимость по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе; НТЭНС — низкочастотная высокоамплитудная трансдермальная электронейростимуляция; ВТЭНС — высокочастотная низкоамплитудная трансдермальная электронейростимуляция; ** — нормативные значения для сравнения, полученные при тестировании 20 человек в возрасте от 30 до 50 лет.
Динамика электромиографических нарушений
В наше исследование включены пациенты с подтвержденным электронейромиографией диагнозом КТС. У всех пациентов резидуальная латентность превышала 3,5 мс (в норме менее 2,5 мс) и составляла в среднем 4,6±1,27 мс (табл. 4, рис. 2). Амплитуда M-ответа при стимуляции срединного нерва выше карпального канала составила в среднем 3,5±1,15 мВ (в норме больше 5 мВ). Из результатов, приведенных в табл. 4, можно отметить, что статистически значимое улучшение показателей срединного нерва выявлено исключительно после применения ВТЭНС. На этом фоне уменьшение резидуальной латентности составило 21,3% и увеличение амплитуды M-ответа на 14,3%.
Таблица 4. Динамика электронейромиографических нарушений со стороны срединного нерва у пациентов после хирургической декомпрессии карпального канала
| Группы Groups | Амплитуда М-ответа, мВ Amplitude of the M-response, mV | Резидуальная латентность, мс Residual latency, ms | ||
| До лечения Before treatment | После лечения/After treatment | До лечения Before treatment | После лечения After treatment | |
| Контрольная группа (n=15)/Control group (n=15) | 3,5±1,2 | 3,5±1,2 | 4,6±1,28 | 4,5±1,28 |
| ВТЭНС (n=15)/VTENS (n=15) | 3,5±1,18 | 3,5±1,23 | 4,6±1,25 | 4,7±1,25 |
| НТЭНС (n=15)/NTENS (n=15) | 3,5±1,16 | 4±1,18*# | 4,7±1,26 | 3,7±1,26*# |
Примечание. * — p<0,05 — статистическая значимость различий по сравнению с исходными показателями до лечения; # — p<0,05 — статистическая значимость различий по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе; НТЭНС — низкочастотная высокоамплитудная трансдермальная электронейростимуляция; ВТЭНС — высокочастотная низкоамплитудная трансдермальная электронейростимуляция.
Рис. 2. Улучшение показателей функции срединного нерва у пациента после хирургической декомпрессии карпального канала и курса низкочастотной высокоамплитудной транскожной электронейростимуляции с увеличением амплитуды M-ответа и уменьшением резидуальной латентности.
Выявлены статистически значимые различия между воздействием ВТЭНС и НТЭНС на остаточные клинико-нейрофизиологические проявления невропатии срединного нерва после ДКК. Позитивные сенсорные симптомы больше регрессируют на фоне ВТЭНС, а симптомы раздражения срединного нерва и проявления задержки тонкой моторики больше регрессируют после применения НТЭНС. При этом улучшение нейрофизиологического состояния срединного нерва, представленное увеличением амплитуды M-ответа и уменьшением резидуальной латентности, удалось выявить только у пациентов после НТЭНС и не удалось выявить после ВТЭНС.
По нашему мнению и мнению других авторов, ВТЭНС имеет преимущественно ингибирующее влияние на поступление ноцицептивной афферентации через входные ворота (клетки желатинозной субстанции) задних рогов спинного мозга [8, 14]. Это способствует уменьшению болевого синдрома сегментарно и уменьшению выраженности проявлений позитивных сенсорных симптомов, что объясняется двумя механизмами: 1) парасегментарным центральным аналгезирующим воздействием за счет выброса эндорфинов [11, 17] и 2) местным улучшением регенеративных процессов в волокнах срединного нерва и уменьшением выраженности дегенеративных изменений, которые являются источником развития позитивных сенсорных симптомов [20].
По результатам нашей работы, сегментарное воздействие ВТЭНС с целью снижения выраженности позитивных сенсорных симптомов оказалось более эффективным, чем парасегментарное и местные механизмы воздействия НТЭНС.
Противовоспалительный эффект НТЭНС оказался статистически значимо более выраженным, чем ВТЭНС. Такой результат, очевидно, обусловлен лучшими проникающими свойствами низкочастотной высокоамплитудной формы тока и внутриаксональным транспортом по волокнам нерва, что усиливает накопление фактора роста в дистальных отделах и в очагах воспаления. Однако существуют и другие механизмы, связанные с возбуждением эргорецепторов акупунктурных точек Да-лин PC.7 и Нэй-гуань PC.6 в зоне стимуляции нерва [9], которые являются высокоэффективными акупунктурными точками при лечении пациентов с КТС (рис. 3). Эти механизмы необходимо исследовать в дальнейшем.
Рис. 3. Акупунктурные точки Да-лин и Нэй-гуань (меридиан перикарда), воздействие на которые характеризуется высокой эффективностью при лечении пациентов с карпальным синдромом (собственная иллюстрация).
Заключение
Трансдермальная электронейростимуляция — высокоэффективный метод при комплексном лечении пациентов с остаточными неврологическими нарушениями после перенесенной хирургической декомпрессии карпального канала. Максимальный регресс позитивных сенсорных симптомов развивается на фоне высокочастотной низкоамплитудной трансдермальной электронейростимуляции, а максимальный противовоспалительный эффект, наибольшее улучшение функции мелких мышц кисти и нейрофизиологическое восстановление функции срединного нерва выявляются после применения курса низкочастотной высокоамплитудной транскожной электронейростимуляции.
При этом положительная динамика после низкочастотной высокоамплитудной транскожной электронейростимуляции и высокочастотной низкоамплитудной транскожной электронейростимуляции сохраняется в отдаленном периоде.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — М.Х. Аль-Замиль, Е.С. Васильева, Н.Б. Корчажкина; сбор и обработка материала — М.Х. Аль-Замиль, Е.С. Васильева; статистическая обработка данных — А.А. Михайлова, И.И. Иванова; написание текста — М.Х. Аль-Замиль, Е.С. Васильева, В.А. Епифанов; редактирование — Е.С. Васильева, В.Е. Илларионов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.