Лазерная терапия (ЛТ) является одним из современных развивающихся физиотерапевтических методов. Экспериментально-клиническими исследованиями установлены первичные механизмы действия лазерного излучения, доказывающие его стимулирующее действие на процессы микроциркуляции, белкового синтеза, функции клеточных мембран, что создает предпосылки для использования лазерных воздействий с целью ускорения регенерации различных биологических тканей [1, 2]. Выявленные особенности низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) позволяют говорить о целесообразности применения этого метода у пациентов с трофическими язвами нижних конечностей, возникающими вследствие хронической венозной недостаточности (ХВН), которые отличаются резистентностью к консервативному лечению, торпидным течением патологического процесса, низкой способностью тканей к регенерации и склонностью к рецидивам [3, 4].

Несмотря на успехи современной медицины, частота трофических язв остается постоянной в течение последних 20 лет. Недостаточная эффективность существующих методов лечения, распространенность этого заболевания среди лиц трудоспособного возраста и частая инвалидизация пациентов вызывают значительные экономические потери и обусловливают необходимость поиска более совершенных, патогенетически оправданных методов лечения заболевания [5, 6]. Так, в последние годы появились новые перспективы, связанные с использованием лазерного излучения разных длин волн в ультрафиолетовом диапазоне (365 нм) и зеленом спектре излучения (525 нм) [7].

Все вышеизложенное определило цель настоящего исследования — разработку и научное обоснование комбинированного применения НИЛИ разных длин волн у пациентов с трофическими язвами нижних конечностей на фоне ХВН.

Материал и методы

Под наблюдением находились 102 пациента с трофическими язвами нижних конечностей на фоне ХВН (стадия 6 (С6) по Международной клинической классификации системы СЕАР) в возрасте от 36 до 78 лет (средний возраст 56,1±1,5 года): 30 (29,4%) мужчин и 72 (70,6%) женщины. Длительность заболевания пациентов составила от 1 года до 12 лет (5,9±0,03 года). Варикозной болезнью страдали 73 (71,6%) пациента, посттромбофлебитической болезнью — 29 (28,4%) пациентов.

Методом простой рандомизации с использованием генератора случайных чисел пациенты были разделены на три группы по 34 пациента в каждой: 1-я группа — контрольная, в которой пациенты получали только традиционную консервативную терапию; 2-я группа — группа сравнения, в которой пациенты получали традиционную консервативную терапию и курс процедур внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) (λ — 635 нм); 3-я группа — основная, в которой пациенты получали традиционную консервативную терапию и курс процедур ЛТ разных длин волн. Статистически значимых различий по возрасту, полу и длительности заболевания исходно по группам выявлено не было.

Критерии включения в исследование: возраст старше 18 лет, верифицированный диагноз ХВН, стадия С6.

Критерии невключения в исследование: сопутствующая патология в стадии обострения и декомпенсации, атеросклероз артерий нижних конечностей, сахарный диабет, противопоказания к ЛТ.

Клиническое обследование включало сбор жалоб и анамнеза, врачебный осмотр. Наряду с общеклиническими исследованиями пациентам до и после курса лечения определяли размеры и площадь трофических язв калибровочной линейкой и обработкой фотоснимков с помощью программного обеспечения V2F (Вессел Дуэф); оценивали выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ); динамику раневого процесса по цитограммам; проводили компьютерную капилляроскопию (ККс).

Для изучения процессов микроциркуляции использовался капилляроскоп компьютерный для неинвазивного исследования микроциркуляции и оценки параметров микроциркуляции, кровотока и агрегатов форменных элементов крови КК4-01 ЦАВ (ЗАО Центр «Анализ веществ», Россия). Объектом для исследования капиллярного кровотока являлись поверхностно расположенные капилляры на ногтевом ложе первого пальца стопы. Определялись следующие параметры состояния капиллярного русла: скорость капиллярного кровотока (СКК) в артериальном, переходном и венозном отделах; плотность капиллярной сети (ПКС); диаметры капилляров по отделам: артериального (АО), переходного (ПО) и венозного (ВО); ширина периваскулярной зоны (ПВЗ); наличие стаза, сладжей.

Традиционное консервативное лечение пациентов контрольной группы включало: эластичную компрессию нижних конечностей (эластичные бинты или компрессионный трикотаж 2-го класса); фармакотерапию (анавенол, эскузан); троксевазин, венорутон; флебофу, детралекс. Для купирования воспаления применяли нестероидные противовоспалительные средства (нимесил, ОКИ), различные мази, содержащие гепарин, кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства.

Антибактериальную терапию проводили курсом продолжительностью до 5 сут с учетом чувствительности микрофлоры методом посева, местное лечение — по общепринятым хирургическим правилам: при наличии гнойного отделяемого (I фаза раневого процесса) проводили перевязки с антисептическими растворами (раствор йодопирона 1%, бетадин, раствор хлоргексидина 0,1%, этакридина лактат 0,1%, бонадерм) и гидрофильными мазями (левосин, левомеколь). Во II и III фазе после очищения язвы лечение было направлено на стимулирование развития грануляций и краевой эпитализации (куриозин).

Пациентам группы сравнения кроме традиционной консервативной терапии проводили курс процедур ВЛОК (λ — 635 нм, мощность на выходе световода 1,5—2 мВт), состоящий из 12 ежедневных процедур по 15 мин.

Пациенты основной группы кроме традиционной консервативной терапии получали курс ЛТ разных длин волн по комбинированной методике:

— наружное воздействие на область трофической язвы: λ — 635 нм, в импульсном режиме (длительность импульса 100—130 нс, частота 80 Гц), дистанционно на расстоянии до 5 см, импульсная мощность 40 Вт, плотность мощности 5 Вт/см², по 2 мин на одну зону. Использовали матричные излучатели из 8 лазерных диодов, площадью 8 см²;

— ВЛОК: λ — 365 нм (экспозиция 2 мин) и 525 нм (экспозиция 5 мин) попеременно через день с мощностью на выходе световода 1,5—2 мВт.

Курс состоял из 12 ежедневных процедур: воздействовали на область трофической язвы по 2 мин на одну зону и ВЛОК (через день менялись длина волны и продолжительность воздействия). Последовательность проведения наружного лазерного воздействия или ВЛОК не отражалась на выраженности клинических эффектов. Использовали аппарат лазерный физиотерапевтический Лазмик — ВЛОК (ООО НИЦ «Матрикс», Россия).

Для анализа полученных данных использовали программу Microsoft Office Excel (2007) и программу статистической обработки данных SPSS (версия PASW Statistics 18.0.0). Применяли параметрические (критерий Стъюдента, метод линейной корреляции) и непараметрические (парный критерий Вилкоксона, критерий Вилкоксона—Манна—Уитни и др.) методы статистической обработки. Качественные показатели сравнивали с использованием критерия Пирсона χ². Статистически значимые различия показателей, определенных параметрическими и непараметрическими методами, считали подтвержденными при уровне значимости p<0,05.

Результаты

Основными клиническими проявлениями заболевания у пациентов являлись: трофическая язва голени и выраженный болевой синдром с локализацией в области язвы, признаки ХВН нижних конечностей (тяжесть в ногах, отечность голеней, изменение кожи и пр.).

До лечения все группы были сравнимы по интенсивности болевого синдрома, среднее значение которого находилось на уровне 7 баллов по шкале ВАШ. Оценивали купирование болевого синдрома в области трофической язвы. Следует указать, что процедуры ЛТ хорошо переносились всеми пациентами и не вызывали негативных реакций. На 14-е сутки от начала лечения (табл. 1) в контрольной группе отмечали снижение интенсивности болевого синдрома до 5 баллов 17 (50%) пациентов, снижение до 2 баллов — лишь 7 (20,6%) пациентов, у 10 (29,4%) пациентов интенсивность боли практически не изменилась. В группе сравнения наблюдалось снижение интенсивности болевого синдрома до 5 баллов у 10 (29,4%) пациентов, снижение до 2 баллов — у 15 (44,1%), у 9 (26,5%) пациентов интенсивность боли практически не изменилась. В основной группе было зафиксировано снижение интенсивности боли, жжения и зуда в пораженной конечности уже после 2-й процедуры. На 14-е сутки болевой синдром у пациентов основной группы снизился до 5 баллов в 5 (14,7%) случаях, до 2 баллов — в 27 (79,4%), в 2 (5,9%) случаях интенсивность боли не изменилась.

Таблица 1. Динамика болевого синдрома в группах пациентов с трофическими язвами нижних конечностей на фоне ХВН на 14-е сутки терапии

Применение курса комбинированной ЛТ разных длин волн у пациентов с ХВН нижних конечностей стадии С6 в основной группе способствовало купированию болевого синдрома в 3,8 и в 1,8 раза быстрее соответственно в сравнении с двумя другими группами. Сравнивали сроки начальных проявлений очищения раневой поверхности, сроки появления грануляций в области трофической язвы в динамике и эпителизацию на 50% площади. У пациентов контрольной группы средние сроки начала очищения трофических язв от гнойно-некротических масс, появления грануляций и эпителизации язв на 50% составили соответственно 9,8±0,2, 10,3±0,8 и 32,7±1,4 сут, в группе сравнения — 8,1±0,4, 8,6±0,6, 19,8±1,6 сут соответственно. В основной группе эти показатели были существенно лучше и составили 3,9±0,4, 5,2±0,6 и 11,5±1,6 сут соответственно.

Применение курса комбинированной ЛТ разных длин волн у пациентов основной группы способствовало сокращению сроков начала очищения трофических язв в 2,5 и 2 раза, появлению грануляций в 2 и 1,6 раза, заживлению (эпителизации на 50%) в 2,8 и в 1,7 раза соответственно в сравнении с двумя другими группами.

Для оценки течения раневого процесса проводилось цитологическое исследование до и после курса лечения. В начале лечения в раневых цитоотпечатках преобладал дегенеративно-воспалительный тип цитограммы: в контрольной группе у 26 (76,5%) пациентов, в группе сравнения — у 25 (73,5%) и в основной группе у 27 (79,4%) пациентов.

В контрольной группе на 14-е сутки изменения цитограммы в виде перехода от дегенеративно-воспалительного к воспалительному типу наблюдали у 21 (61,8%) пациента, а переход на воспалительно-регенераторный тип был отмечен у 6 (17,6%) пациентов.

В группе сравнения на 14-е сутки изменения цитограммы в виде перехода от дегенеративно-воспалительного к воспалительному типу были отмечены у 18 (53%) пациентов, а переход на воспалительно-регенераторный тип — у 11 (32,3%) пациентов.

В основной группе на 14-е сутки была выявлена динамика в виде перехода цитограммы от дегенеративно-воспалительного к воспалительному типу у 2 (6%) пациентов, а переход к воспалительно-регенераторному типу — у 30 (88%). Полученные данные свидетельствуют о выраженном положительном эффекте при комбинировании ЛТ разных длин волн.

Далее определяли скорость суточной регенерации трофических язв у пациентов всех трех групп. Представленные в табл. 2 данные свидетельствуют о динамике репаративной регенерации и позволяют сравнить эффективность лечебных мероприятий в трех группах. У пациентов основной группы уже с 4—5-х суток лечения было зарегистрировано сокращение площади трофических язв, тогда как в группе сравнения начало сокращения площади было выявлено с 7—8-х суток, а в контрольной группе — лишь с 11-х суток.

Таблица 2. Динамика суточной регенерации трофических язв (в см²) у пациентов с ХВН (M±m)

Примечание. * — различия показателей по сравнению с контрольной группой статистически значимы; ^# — различия показателей по сравнению группой сравнения статистически значимы.

Выявленное сокращение сроков репаративной регенерации трофических язв в основной группе пациентов объясняется эффективностью комбинированного воздействия НИЛИ разных длин волн, обеспечивающего улучшение процессов микроциркуляции в фазах экссудации и репарации язвенного дефекта.

Для изучения микроциркуляции всем пациентам проводили ККс до лечения и на 14-е сутки исследования. У пациентов с венозными трофическими язвами в трех группах в начале лечения отмечалось обеднение капиллярной сети: ПКС в среднем составила 3,9±0,67 на 1 мм², диаметр АО — 15,9±1,87 мкм, ПО — 25,6±2,68 мкм, ВО — 24,3±2,75 мкм, ПВЗ — 128±7,17 мкм, что свидетельствовало о наличии интерстициального отека. При этом недостаточная диффузия в нутритивном отделе капилляров и нарушение трофики тканей являлись также и следствием низкой СКК, которая в среднем в АО составляла 286±11,7 мкм/с, в ВО — 96,4±5,8 мкм/с. В морфологической структуре капилляров наряду с полиморфизмом были выявлены характерные особенности: ПО часто выглядел по типу спичечной головки, АО и ВО были закручены по спирали вокруг друг друга. Согласно классификации морфологической конфигурации капилляров (Bollinger A., 1982), в структуре капилляров превалировали типы «f» и «e» — в 67,5% случаев, тип «d» и комбинации типов «dh» наблюдались в 18,5%, «bd» — в 14%. Также было выявлено увеличение диаметра капилляров АО на 40,7%, ПО на 55,2%, ВО на 68,75%; снижение ПКС на 51,3%, СКК в АО на 73,6%, а в ВО на 76,6%. У пациентов всех групп отмечалось наличие сладжа в 50% наблюдений, наличие стаза — в 20%. Таким образом, исходно у пациентов во всех группах были выявлены сопоставимые изменения морфофункциональной структуры капиллярной сети, характерные для ХВН.

На 14-е сутки у пациентов контрольной группы было зафиксировано незначительное улучшение. Капиллярные сети в эпонихии пальцев стопы выглядели более четко вследствие некоторого уменьшения явлений отека, о чем свидетельствует уменьшение ПВЗ с 128±7,17 до 124,4±6,5 мкм (на 2,8%), ПКС увеличилась с 3,9±0,67 до 4,2±0,47 на 1 мм² (на 7,1%). Произошло некоторое уменьшение диаметра всех отделов капилляров: диаметр АО уменьшился с 15,9±1,87до 14,8±1,62 (6,9%) мкм, ПО — с 25,6±2,68 до 23,7±2,53 (7,5%) мкм, ВО — с 24,3±2,75 до 22±2,74 (9,5%) мкм. Также несколько увеличилась СКК: прирост показателя составил 9,8% в АО (с 286±117 до 314±125 мкм/с) и 5,4% (с 96,4±5,8 до 101,6±4,2 мкм/с) в ВО капилляров. Структурно-функциональные изменения в микроциркуляторном русле у пациентов контрольной группы сохранялись.

В группе сравнения на 14-е сутки были отмечены увеличение плотности функционирующих капилляров, изменение соотношения диаметров АО и ВО капилляров, уменьшение отека ПВЗ. Стала более четкой визуализация контуров капилляров, уменьшилось количество капилляров-теней. ПВЗ уменьшилась с 128±7,17 до 118±6,3 мкм (7,8%), ПКС увеличилась с 3,91±0,67 до 5,28±0,39 на 1 мм² (26%), уменьшился диаметр всех отделов капилляров: диаметр АО уменьшился с 15,9±1,87 до 14,4±0,92 (9,4%) мкм, ПО — с 25,6±2,68 до 21,8±2,3 (14,8%) мкм, ВО — с 24,3±2,75 до 21,4±2,15 (11,9%) мкм. Увеличилась СКК: прирост показателя составил 15,7% в АО (с 286±117 до 330,9±163 мкм/с) и 11,5% (с 96,4±5,8 до 107,48±5,2 мкм/с) в ВО капилляров.

На 14-е сутки у пациентов основной группы применение комбинированной ЛТ способствовало увеличению плотности функционирующих капилляров, нормализации соотношения диаметров капилляров АО и ВО, купированию отека ПВЗ. Визуализация капилляров существенно улучшилась за счет усиления их кровенаполнения, стали четкими контуры капилляров, нефункционирующих капилляров (капилляров-теней) не определялось. ПВЗ уменьшилась со 128±7,17 до 107±8,3 мкм (16,2%), ПКС увеличилась с 3,9±0,67 до 6,1±0,49 на 1 мм² (на 56%), уменьшился диаметр всех отделов капилляров: диаметр АО уменьшился с 15,9±1,87 до 13,75±1,02 (13,5%) мкм, ПО — с 25,6±2,68 до 17,4±2,1 (32%) мкм, ВО — с 24,3±2,75 до 20,7±2,24 (14,8%) мкм. Увеличилась СКК: прирост показателя составил 26,8% в АО (с 286±117 до 362,6±198 мкм/с) и 19,6% (с 96,4±5,8 до 115,3±4,7 мкм/с) в ВО капилляров.

Через 6 мес у пациентов оценивали отдаленные результаты лечения и эффективность применения комбинированного НИЛИ разных длин волн в комплексной терапии в сравнении с традиционным консервативным методом и с традиционным консервативным методом в комбинации с ВЛОК (длина волны 635 нм).

В контрольной группе у 17 (50%) пациентов появились жалобы, аналогичные этапу до начала лечения, вследствие торпидного или рецидивирующего течения заболевания; у 3 (8,8%) пациентов произошло заживление (эпителизация) трофической язвы более 50% площади, однако клинические проявления ХВН сохранялись (оставалась тяжесть в ногах, отечность голеней и стоп, периодическая боль в области язвенного дефекта); у 14 (41,2%) пациентов было отмечено полное заживление трофической язвы без рецидива.

В группе сравнения у 22 (64,7%) пациентов наблюдалось полное заживление трофической язвы без рецидива, у 8 (23,5%) пациентов заживление трофической язвы составило более 50% площади; у 4 (11,8%) пациентов были выявлены первоначальные клинические симптомы трофической язвы на фоне ХВН.

У большинства пациентов основной группы сохранялось хорошее самочувствие, у части пациентов отмечались чувство тяжести в ногах, умеренная отечность голеней и стоп. У 31 (91,2%) пациента произошло полное заживление трофической язвы без рецидива, у 2 (5,9%) пациентов заживление трофической язвы составило более 50% площади, у одного (2,9%) пациента был выявлен рецидив заболевания.

В табл. 3—5 представлена динамика состояния микроциркуляции у пациентов контрольной группы, группы сравнения и в основной группе через 6 мес методом ККс.

Таблица 3. Динамика состояния микроциркуляции методом ККс у пациентов с венозными трофическими язвами в контрольной группе (M±m)

Примечание. Здесь и в табл. 4, 5: норма — результаты исследования, полученные при обследовании добровольцев, не имеющих выраженных расстройств микроциркуляции; * — различия достоверны по сравнению с нормой; ^# — различия достоверны по сравнению с показателями.

Таблица 4. Динамика состояния микроциркуляции методом ККс у пациентов с венозными трофическими язвами в группе сравнения (M±m)

Таблица 5. Динамика состояния микроциркуляции методом ККс у пациентов с венозными трофическими язвами в основной группе (M±m)

Полученные данные свидетельствуют о том, что через 6 мес отмечался регресс значений показателей состояния микроциркуляции у пациентов с венозными трофическими язвами во всех группах наблюдения, в меньшей степени выраженный в основной группе. Через 6 мес ремиссия сохранялась у 31 пациента основной группы, 14 пациентов группы контроля и 22 пациентов группы сравнения. На основании данных, полученных через 6 мес после окончания проведенного курса лечения, пациентам с трофическими язвами на фоне ХВН можно рекомендовать повторные курсы комбинированной ЛТ с периодичностью 1 раз в полгода.

Заключение

Под воздействием курсового применения комбинированной ЛТ разных длин волн у пациентов с трофическими венозными язвами нижних конечностей происходит более выраженное улучшение клинического состояния по сравнению с пациентами, получавшими ВЛОК 635 нм и группой контроля, получавшей традиционное консервативное лечение без применения ЛТ. Об этом свидетельствует более быстрое купирование болевого синдрома в основной группе (в 3,8 и в 1,8 раза), увеличение скорости репаративной регенерации трофических язв в 2,8 и 1,7 раза в сравнении с группами контроля и сравнения соответственно. Применение комбинированной ЛТ разных длин волн вызывает сокращение сроков очищения трофических язв от девитализированных тканей в 2,7 и в 2,1 раза по сравнению с группами пациентов, получавших традиционную консервативную терапию и в комплексе с ВЛОК в красном диапазоне спектра.

Результаты проведенного исследования доказывают существенную роль в получении клинического результата положительных изменений в системе микроциркуляции под влиянием ЛТ. По данным ККс, в основной группе произошло увеличение плотности функционирующих капилляров до 56% (в группе контроля и сравнения — 7,1 и 26% соответственно), скорости капиллярного кровотока в артериолярном отделе до 26,8% (в группе контроля и сравнения — 9,8 и 15,7% соответственно), в венулярном отделе до 19,6% (в группе контроля и сравнения — 5,4 и 11,5% соответственно).

На сегодняшний день ЛТ может с успехом применяться на амбулаторном этапе лечения пациентов с трофическими язвами нижних конечностей на фоне ХВН. При этом включение в комплекс консервативной терапии комбинированного лазерного низкоинтенсивного излучения разных длин волн позволяет получить более выраженные клинические результаты, сохраняющиеся в течение полугода после проведенного лечения.

Участие авторов:

концепция и дизайн исследования — Т.В. Кончугова, Е.А. Мельникова; сбор и обработка материала — Е.В. Асхадулин; статистическая обработка данных — Д.Б. Кульчицкая; написание текста — Т.В. Кончугова, М.В. Никитин; редактирование — А.Д. Фесюн.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.