Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Асхадулин Е.В.

ГУЗ «Городская клиническая больница №2 Тулы им. Е.Г. Лазарева», Тула, Россия

Кончугова Т.В.

ФГБУ Российский научный центр курортологии Минздрава России, Москва

Москвин С.В.

Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства Минздрава РФ

Комбинированная лазерная терапия в лечении пациентов с трофическими язвами нижних конечностей

Журнал: Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2018;95(6): 27‑33

Просмотров : 462

Загрузок : 4

Как цитировать

Асхадулин Е.В., Кончугова Т.В., Москвин С.В. Комбинированная лазерная терапия в лечении пациентов с трофическими язвами нижних конечностей. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2018;95(6):27‑33.
Askhadulin EV, Konchugova TV, Moskvin SV. The application of combined low-intensity laser therapy for the treatment of the patients presenting with trophic ulcers associated with chronic venous insufficiency of the lower extremities. Voprosy kurortologii, fizioterapii, i lechebnoi fizicheskoi kultury. 2018;95(6):27‑33. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kurort20189506127

Авторы:

Асхадулин Е.В.

ГУЗ «Городская клиническая больница №2 Тулы им. Е.Г. Лазарева», Тула, Россия

Все авторы (3)

Обоснование

Несмотря на прогресс в разработке и применении различных методов лечения, заживление венозных трофических язв (ТЯ) нижних конечностей остается актуальной медико-социальной проблемой [1, 2].

Причины неудовлетворительных результатов кроются в преувеличенном значении местного лечения, а также в недооценке патогенетических механизмов развития трофических расстройств [3, 4].

В проведенных исследованиях за последние годы четко прослеживается мнение, что в терапии хронической венозной недостаточности (ХВН) с развившейся ТЯ, недостаточно лишь применение мер по устранению венозной гипертензии и патологических вено-венозных рефлюксов. Подавляющее большинство специалистов утверждают, что ведущее значение в прогрессирующем развитии трофических нарушений при хронической венозной гипертензии приобретают нарушения на микроциркуляторном уровне [1, 5].

В этой связи возникает необходимость уделять внимание коррекции нарушений микроциркуляторного русла, что будет являться предупреждающим фактором прогрессирования трофических расстройств [5].

Трофические расстройства в мягких тканях являются значимым патогенетическим звеном при ХВН, поддерживающим повреждающие факторы, изменение обмена веществ и микроциркуляции (МЦ). Продукты окислительной дегидратации и жизнедеятельности микроорганизмов, скапливающиеся в нежизнеспособных тканях, обусловливают развитие эндотоксикоза и способствуют дальнейшему формированию и поддержанию трофических нарушений. У больных с ТЯ венозной этиологии отмечается резкое снижение тканевого и объемного кровотоков, что подтверждается данными ультразвуковых методов исследования, а также лазерной допплеровской флоуметрией (ЛДФ) [6, 7].

Известно, что одними из механизмов воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) являются именно улучшение регионарного кровотока и трофическое обеспечение тканей [8]. НИЛИ оказывает выраженное корригирующее влияние на клеточное и гуморальное звенья иммунитета [14]. Лазерная терапия (ЛТ) при лечении больных с ТЯ венозной этиологии применяется достаточно давно, однако остается ряд нерешенных вопросов в тактике ведения таких пациентов, в частности определение оптимальных параметров НИЛИ в корреляции с состоянием ТЯ и периульцерозных тканей, с длительностью заболевания и частотой развития рецидивов; недостаточно изучена эффективность разных типов лазерного излучения при чрескожном способе [10], и в сравнении с комбинированным вариантом использования внутривенного лазерного освечивания крови (ВЛОК) [6].

Перспективной видится разработка разных комбинированных методов лечения [11]. Доказано проведенными ранее исследованиями, что использование ВЛОК в разных схемах способствует устранению дисбаланса показателей липидов, фосфолипидов на мембранах эритроцитов и в сыворотке крови. Все это находится в непосредственной связи с нарушениями М.Ц. Воздействие ВЛОК в комбинированном применении импульсного инфракрасного НИЛИ позволяет снять спастические и атонические реакции в микрососудах, повысить число функциональных капилляров в тканях, уменьшить проявления тканевой гипоксии [12]. В последние годы при ряде заболеваний научно обосновано комбинированное местное воздействие импульсным НИЛИ красного спектра (635 нм) с современными методами ВЛОК-365 (ЛУФОК) и ВЛОК-525.

Вышеизложенное диктует необходимость поиска новых методов лечения больных венозной ТЯ нижних конечностей, способствующих ускоренному очищению язв от гнойно-некротических тканей, стимуляции репаративных процессов и получению более быстрого и стойкого заживления ТЯ или сокращению сроков подготовки к оперативному лечению и улучшению его результатов [9, 13].

Цель исследования — оценить эффективность комплексного лечения пациентов с ТЯ нижних конечностей венозной этиологии с использованием НИЛИ разных длин волн.

Методы

Проанализированы результаты амбулаторного лечения больных с ТЯ на фоне ХВН, наблюдавшихся в поликлинике ГУЗ «Городская клиническая больница № 2 Тулы им. Е.Г. Лазарева» за 2014—2017 гг.

В исследовании было 18 (23,1%) мужчин, 60 (76,9%) женщин в возрасте от 36 до 78 лет. Возраст в среднем составлял 58,2±1,2 года. Более 5 лет заболеванием страдали 32 (41%) пациента. Давность заболевания более одного года и до 5 лет встречалась у 40 (51,3%) пациентов, а в 6 (7,7%) случаях заболевание длилось не более одного года. Варикозной болезнью страдали 57 (73,1%) пациентов, в сочетании с посттромбофлебитической болезнью — 21 (26,9%).

Всем пациентам проводили общие клинические исследования (клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, состояние свертывающей системы крови, определяли микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам посевом с поверхности язвенного дефекта), инструментальные методы обследования (ультразвуковая допплерография (УЗДГ), компьютерная капилляроскопия (ККс), ЛДФ), измеряли размер ТЯ калибровочной линейкой, определяли площадь дефекта специальным программным обеспечением.

УЗДГ выполняли с помощью аппаратов Aloka и Mindray. Для оценки параметров и исследования состояния МЦ использовали анализатор лазерный МЦ крови для врача общей практики ЛАКК-ОП (производство ООО НПП «Лазма», Москва) и компьютерный капилляроскоп для неинвазивного исследования кровотока и агрегатов форменных элементов крови КК4−01 ЦАВ (производство ЗАО Центр «Анализ веществ», Москва).

В проводимом исследовании по клинической классификации пациенты были с ХВН VI стадии (С6 по системе СЕАР). По данным УЗДГ вен нижних конечностей выявлена недостаточность клапанов подкожных вен в 98,8% наблюдений, глубоких вен — в 58%, перфорантных вен — в 72%.

ТЯ были локализованы на границе средней и нижней третей голени: по медиальной поверхности у 44 (56,4%) пациентов, по латеральной поверхности у 19 (24,4%), в сочетании по противоположным поверхностям у 11 (14,1%), циркулярно у 4 (5,1%).

ТЯ по размеру площади встречались: у 33 (42,3%) пациентов не более 5 см2; у 29 (37,2%) пациентов более 5 и до 10 см2; у 7 (9%) пациентов более 10 и до 25 см2, у 6 (7,7%) пациентов до 50 см2, у 3 (3,8%) пациентов более 50 см2.

Пациенты были разделены на две группы в зависимости от метода применяемого лечения.

В 1-ю (контрольную) группу вошли 34 (43,59%) пациента, которым проводили традиционное консервативное лечение, включавшее в себя: фармакотерапию, в том числе антибактериальную (в соответствии с чувствительностью микрофлоры методом посева), местное лечение (перевязки) по стандартным схемам хирургического лечения в зависимости от фазы раневого процесса, эластическую компрессию нижних конечностей.

Во 2-ю (основную) группу были включены 44 (56,41%) пациента, которым на фоне традиционной консервативной терапии проводили курс ЛТ по комбинированной методике, сочетающей наружное воздействие на область ТЯ — 1 процедура продолжительностью 2 мин на 1 зону в импульсном режиме (с частотой 80 Гц, длительностью светового импульса 100—130 нс), с длиной волны 635 нм, при помощи излучающей матричной головки (площадь поверхности 8 см2, с лазерными диодами в количестве 8 штук), на дистанции до 7 см, с плотностью мощности до 5 Вт/см2, с мощностью импульса до 40 Вт, и ВЛОК (на выходном торце световода с мощностью 2 мВт), длина волны ультрафиолетового спектра 365 нм и зеленого спектра 525 нм путем чередования через день. Всего на курс 12 ежедневных процедур. Использовали аппарат лазерный физиотерапевтический «Лазмик» (производство ООО НИЦ «Матрикс», Москва, регистрационное удостоверение №РЗН 2015/2687 от 25.05.15).

Пациенты в двух группах были репрезентативны по полу, возрасту, площади трофических изменений, срокам заболевания и наличию сопутствующей патологии. Распределение пациентов проводили методом случайного выбора. Полученные статистические данные обрабатывались методами вариационной статистики с использованием программы Microsoft Excel.

Консервативное лечение у больных в обеих группах использовали как основную терапию в случае противопоказаний к хирургическому лечению или отказа от оперативной коррекции, и как подготовку к операции.

Результаты

Оценивая результаты лечения и динамику изменения клинической картины мы выявили существенную разницу в обеих группах. Сравнивали сроки купирования болевого синдрома, гиперемию окружающих тканей и инфильтрацию в области краев ТЯ в динамике.

Пациенты 1-й группы, получавшие традиционное консервативное лечение, на 14-е сутки от начала терапии отмечали некоторое снижение интенсивности болевого синдрома в половине случаев, а купирование отмечено лишь у 7 больных. В области ТЯ гиперемия тканей на 10-е сутки уменьшилась у 22 (64,7%) больных, краевая инфильтрация уменьшилась у 21 (61,8%) больного.

Пациенты 2-й группы, которым на фоне традиционной консервативной терапии проводили комбинированную ЛТ, уже после 2-й процедуры отмечали улучшение самочувствия из-за снижения интенсивности болевых ощущений, уменьшения зуда и жжения в пораженной конечности. После 4—5-й процедуры у пациентов 2-й группы болевой синдром значительно снижался, а к 14-м суткам достиг минимального значения у 35 пациентов. Уменьшались значительно быстрее и воспалительные изменения в области Т.Я. Гиперемия окружающих тканей сохранялась в течение 3—3,5 сут у 31 пациента, а инфильтрация в области краев ТЯ — в течение 4—4,5 сут у 33 пациентов.

Показатели динамики болевого синдрома, воспалительных изменений в области ТЯ представлены в табл. 1.

Таблица 1. Показатели динамики болевого синдрома, изменений окружающих тканей в области ТЯ Примечание. Здесь и в табл. 3: * — статистически значимые различия показателей у пациентов 1-й и 2-й групп (р<0,05). Note. Here and in table 3: * — denotes significant differences between the characteristics of the patients in groups 1 and 2 (р<0.05).

В начале лечения в обеих группах выявляли достаточно высокий уровень микробной обсемененности ТЯ — 105—107. В результатах посевов отделяемого с поверхности ТЯ чаще высевался Staphylococcus aureus: в 1-й группе было выявлено 14 (41,2%) случаев, во 2-й — 20 (45,4%). В дальнейшем процессе лечения данный критерий не являлся для нас определяющим.

Течение раневого процесса контролировалось нами классическим цитологическим методом. В начале лечения в раневых отпечатках преобладал дегенеративно-воспалительный тип цитограммы: в 1-й группе в 76,5% случаев, во 2-й в 75,5%.

В группе контроля изменения цитограммы в виде перехода к воспалительному типу наблюдали к 14-м суткам в 62% наблюдений. Переход на воспалительно-регенераторный тип отмечен в данной группе у 24 (70,6%) пациентов на 30-е сутки.

У пациентов 2-й группы к 4-м суткам отмечено начало изменения цитограммы в виде перехода от дегенеративно-воспалительного на воспалительно-регенераторный тип в 70% наблюдений. На 14-е сутки воспалительно-регенераторный тип выявлен у 33 (75%) пациентов, у 2 больных отмечен воспалительный тип с тенденцией перехода к воспалительно-регенераторному, что может подтверждать более выраженный положительный эффект от лечения во 2-й группе.

Показатели заживления ТЯ у пациентов основной группы значимо превосходили результаты группы контроля (р<0,01). Сроки очищения раневой поверхности, появления грануляций и начала эпителизации соответственно составляли в 1-й группе: 9,8±0,2; 10,3±0,8 и 28,1±1,4 сут, а во 2-й группе: 3,9±0,4; 5,7±0,6 и 9,9±1,6 сут. Основные показатели динамики заживления ТЯ в исследуемых группах представлены в табл. 2.

Таблица 2. Основные показатели динамики заживления ТЯ в обследуемых группах (M±m) Примечание. * — статистически значимые различия показателей у пациентов 1-й и 2-й групп (р<0,01). Note. * — denotes significant differences between the characteristics of the patients in groups 1 and 2 (р<0.01).

Применение курса ЛТ у пациентов 2-й группы по сравнению с контрольной группой способствовало сокращению сроков очищения ТЯ в 2,5 раза, появления грануляций в 2 раза, заживления (эпителизация на 50%) в 3 раза.

В процессе лечения отмечали сокращение площади ТЯ: во 2-й группе динамика была более выраженной, начиная с 4—5-х суток терапии. Динамика уменьшения площади ТЯ в обследуемых группах представлена в табл. 3.

Таблица 3. Динамика уменьшения площади ТЯ в обследованных группах (M±m)

Представленные данные, в приведенной выше таблице, позволяют сравнить эффективность проводимых лечебных мероприятий в обеих группах и свидетельствуют, что сокращение площади ТЯ достоверно выражено у больных 2-й группы, в которой процесс заживления проходил быстрее. Выявленное сокращение сроков эпителизации ТЯ во 2-й группе пациентов объясняется эффективностью комбинированного воздействия НИЛИ, позволяющего обеспечить улучшение процессов МЦ в фазах экссудации и репарации язвенного дефекта. В качестве иллюстрации на рис. 1—4

Рис. 1. Пациент Ш., 56 лет (основная группа). Диагноз: ХВН, С6 Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей. Первые сутки от начала лечения по комбинированной методике.
Рис. 2. Пациент Ш., 56 лет (основная группа). Диагноз: ХВН, С6. Определение площади язвенного дефекта с помощью специального программного устройства.
Рис. 3. Пациент Ш., 56 лет (основная группа). Диагноз: ХВН, С6. Двадцатые сутки от начала лечения по комбинированной методике.
Рис. 4. Пациент Ш., 56 лет (основная группа). Диагноз: ХВН, С6. Определение площади язвенного дефекта в динамике с помощью специального программного устройства.
представлена динамика заживления и уменьшения площади ТЯ на голени у пациента основной группы.

Для оценки состояния МЦ у наблюдавшихся пациентов использовали ККс и ЛДФ. По результатам ККс на 14-е сутки в 1-й группе динамика состояния МЦ менялась незначительно: периваскулярная зона уменьшилась на 2,8%, диаметр капилляров в венулярном отделе сократился до 9,5%, линейная скорость капиллярного кровотока увеличилась в артериолярном отделе на 9,8%, в венулярном отделе на 5,4%.

Во 2-й группе сокращение периваскулярной зоны составило 17,4%, диаметра капилляров в артериолярном отделе — 14,8%, в венулярном отделе — 15,8%. Линейная скорость капиллярного кровотока увеличилась в артериолярном отделе на 27,9%, в венулярном отделе на 20,6%.

Изучение МЦ методом ККс показало, что применение НИЛИ во 2-й группе вызвало увеличение плотности функционирующих капилляров, купирование отека периваскулярной зоны, нормализацию соотношения диаметров артериолярного и венулярного отделов.

На 14-е сутки по результатам ЛДФ в 1-й группе показатель МЦ в области ТЯ на коже голени в среднем составлял 9,46±0,14 перф. ед., среднее квадратичное отклонение — 1,69±0,03 перф. ед., коэффициент вариации — 18,1±0,17, что свидетельствует о функциональной недостаточности структуры в системе МЦ. В отдаленном периоде (через 6 мес) в 1-й группе отмечен регресс показателей ЛДФ и амплитудно-частотного спектра к исходному уровню.

На 14-е сутки во 2-й группе после курса ЛТ по результатам ЛДФ показатель МЦ приближался к нормальным значениям и снизился, составив 6,78±0,64 перф. ед., среднее квадратичное отклонение увеличилось до 1,92±0,08 перф. ед., что свидетельствует о повышении тонуса сердечно-сосудистой системы и эффективности функционирования структуры МЦ. В отдаленном периоде (через 6 мес) во 2-й группе показатель МЦ увеличился в среднем на 11,9% при одновременном снижении среднего квадратичного отклонения и коэффициента вариации, что может свидетельствовать о необходимости повторного проведения курса ЛТ через 6 мес.

Выводы

1. Комбинированное применение импульсного НИЛИ красного спектра (635 нм) и ВЛОК в непрерывном режиме с длинами волн 365 нм (ультрафиолетовый спектр) и 525 нм (зеленый спектр) способствует ускоренному процессу восстановления симпатической регуляции тонуса микрососудов, нормализации артериолярно-венулярных соотношений, что приводит к улучшению кровоснабжения тканей, снижению воспалительных явлений, активации репаративных процессов и ускоренному заживлению трофического язвенного дефекта.

2. Проведенные общие клинические, функциональные и морфологические исследования позволяют сделать вывод, что комбинированная ЛТ с использованием разных длин волн у пациентов с венозными ТЯ является патогенетически обоснованной.

3. Разработанная методика дает возможность проводить более эффективное лечение пациентов с ТЯ венозной этиологии с сокращением сроков заживления до 3 раз и стимулировать достаточно выраженную и стойкую физиологическую реакцию адаптации, препятствующую развитию рецидива. ЛТ может быть рекомендована для включения в комплексное лечение пациентов с ТЯ венозной этиологии на амбулаторном этапе.

Дополнительная информация

Источники финансирования. Исследование проведено при финансовой поддержке работодателей авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов: концепция и дизайн исследования — С.В. Москвин, Т.В. Кончугова; сбор и обработка материала — Е.В. Асхадулин, С.В. Москвин; статистическая обработка данных — С.В. Москвин; написание текста — Е.В. Асхадулин; редактирование — Т.В. Кончугова. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку рукописи, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией.

Сведения об авторах

*Асхадулин Евгений Валерьевич, аспирант [Evgeniy V. Askhadulin, MD, PhD-student]; адрес: Россия, 300002, Тула, ул. Комсомольская, 1 [address: 1 Komsomolskaya str., 300002 Tula, Russia]; https://orcid.org/0000-0001-6363-6629; eLibrary SPIN: 7872-1436; е-mail: guz.gbtula2@tularegion.ru

Кончугова Татьяна Венедиктовна, д.м.н., профессор [Tatiana V. Konchugova, MD, PhD, Professor]; https://orcid.org/0000-0003-0991-8988; eLibrary SPIN: 3198-9797; e-mail: umc-rnc@mail.ru

Москвин Сергей Владимирович, д.б.н. [Sergey V. Moskvin, PhD]; https://orcid.org/0000-0002-1503-0742; eLibrary SPIN: 1373-5819; e-mail: 7652612@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail