Вследствие повсеместной распространенности и высокой заболеваемости вирусные гепатиты представляют серьезную медико-социальную проблему для мирового здравоохранения. По данным ВОЗ, 1/3 населения мира инфицирована различными видами гепатотропных вирусов. По экспертным оценкам, имеется 400 млн носителей вируса гепатита В и 300 млн носителей вируса гепатита С [1, 2].

Несмотря на постоянное появление новых методов патогенетической терапии, в том числе противовирусной, с использованием интерферонов, лечение вирусных гепатитов остается сложной и до конца не решенной задачей [3, 4].

В настоящее время для лечения больных хроническими вирусными гепатитами активно применяют лекарственные средства с противовирусными и иммуномодулирующими свойствами (α-интерфероны). Несмотря на длительный опыт использования α-интерферонов в клинической практике, устойчивый положительный эффект получен менее чем у 50% больных. Это объясняется тем, что значительная часть больных хроническим гепатитом или изначально не реагирует на лечение интерфероном, или положительные результаты оказываются транзиторными: после отмены препарата вновь регистрируется высокая репликативная активность вируса. Учитывая огромный социально-экономический ущерб, наносимый этими заболеваниями, очень важным представляется поиск новых, более эффективных методов лечения больных хроническими заболеваниями печени вирусной этиологии [5].

Расстройства микроциркуляции (МЦ) периферического кровообращения являются типичным патологическим процессом и играют важную роль в патогенезе многих заболеваний. Микроциркуляторная система всегда реагирует на воздействие патогенного фактора единым комплексом. Отмечаемые у больных хроническим гепатитом системные нарушения МЦ являются следствием и патогенетическим звеном патологического процесса в печени, существенно усугубляющим его течение. Нарушения в микроциркуляторном звене, способствуя прогрессированию цитолитического процесса, являются одним из существенных факторов патогенеза некроза печени [6—10].

Сложный патофизиологический механизм микроциркуляторных расстройств, выраженный динамизм процессов на уровне терминального сосудистого русла создают значительные трудности для их медикаментозной коррекции. Принимая во внимание поликомпонентную структуру МЦ, отличающуюся многоуровневым механизмом регуляции, оказать на нее позитивное влияние с помощью лишь медикаментозных средств представляется весьма сложным. В данном случае особого внимания заслуживает лазерное излучение, оказывающее полипотентное действие, в том числе улучшающее М.Ц. Следует отметить, что лазерное излучение способно также непосредственно улучшать гемоциркуляцию в микрососудах за счет стабилизации клеточных мембран и предупреждения вследствие этого агрегации форменных элементов крови [11—15].

В то же время остаются еще недостаточно изученными многие вопросы взаимодействия низкоинтенсивной лазерной терапии с биологическим объектом на уровне терминального сосудистого русла [16—20].

В связи с этим целью работы явилась оценка характера изменений различных гемодинамических вариантов микроциркуляторных нарушений у больных с хроническими гепатитами, а также возможности коррекции выявленных нарушений с помощью лазерного излучения.

Под наблюдением находились 120 пациентов хроническим вирусным гепатитом средней степени активности. Среди обследованных больных было 27 (22,5%) женщин и 93 (77,5%) мужчины. Средний возраст больных составил 43,4±8,6 года.

Все пациенты случайным методом были разделены на 3 группы: в 1-й (контрольной) группе (30 человек) для лечения использовалась комплексная медикаментозная терапия. Противовирусная терапия больным не проводилась из-за отсутствия репликативной фазы вирусной инфекции. Больные 2-й группы (45 человек) наряду с медикаментозной терапией получали курс внутривенной лазерной терапии, и 3-я группа (45 человек) получала медикаментозную терапию с курсом накожной лазерной терапии. Группу сравнения составили 25 клинически здоровых лиц.

Диагностика и оценка тяжести течения хронического гепатита (ХГ) проводилась на основании эпидемиологических и клинико-лабораторных данных, включающих результаты клинического осмотра, УЗИ гепатодуоденальной зоны, биохимические показатели. Определение персистенции вирусов гепатитов В и С устанавливали по результатам исследования сыворотки крови на маркеры вирусов иммуноферментным методом и полимеразной цепной реакцией (ПЦР).

Во всех случаях диагноз подтверждался с помощью иммуноферментного анализа с обнаружением соответствующих маркеров вирусов гепатита. Для верификации состояния репликации использовали метод ПЦР, для обнаружения HBV — ДНК и HCV — РНК. У всех обследованных больных при проведении ПЦР-исследования отсутствовала фаза репликации вирусной инфекции.

Наиболее частой причиной развития хронических заболеваний печени был вирус гепатита С — у 68 (56,7%) пациентов. В меньшем проценте случаев встречался вирус гепатита В — у 52 (43,3%) пациентов.

Для проведения внутривенного лазерного облучения крови нами применялся аппарат Мулат с использованием одноразовых световодов, которые вводятся в кубитальную вену. Длина волны лазера 0,63 мкм, выходная мощность на конце световода 1,5—2 мВт, время облучения 20 мин. Курс лечения состоял из 7 ежедневных процедур.

Курс накожной лазерной терапии осуществлялся с помощью аппарата лазерной терапии Мустанг-био с использованием контактно-стабильной методики, длиной волны лазера 0,89 мкм, в импульсном режиме с частотой 80 Гц, импульсной мощностью 6,5 Вт, воздействием на 1 поле — 60—90 с.

Состояние МЦ исследовали методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с помощью отечественного прибора ЛАКК-02 (ООО НПП «Лазма», Москва). Датчик располагался в области задней (наружной) поверхности левого предплечья в точке, находящейся выше основания шиловидных отростков локтевой и лучевой костей на 3—4 см по срединной линии. Эта область более предпочтительна, поскольку является зоной сердца Захарьина—Геда, в ней много «нутритивных» микрососудов и мало артериоло-венулярных анастомозов, а кровоток меньше подвержен внешним воздействиям.

В исследовании учитывались данные исходной записи ЛДФ (базальный кровоток), показатели функциональной окклюзионной пробы и результаты анализа амплитудно-частотного спектра. Запись проводилась в течение 10 мин, после чего вычислялись средние параметры. Допплерограмма подвергалась компьютерной обработке с вычислением среднего значения показателя МЦ (ПМ). Изучалась амплитуда низкочастотных колебаний кровотока (АLF) — активные механизмы МЦ высокочастотных колебаний кровотока (АHF), связанных с дыхательными экскурсиями, и пульсовые колебания кровотока (АCF) — пассивные механизмы М.Ц. При проведении окклюзионной пробы (ОП) учитывались пиковый ПМ — максимальный показатель реактивной гиперемии (Мmах), возникающий после окклюзии, резерв капиллярного кровотока (РКК). В норме его величина равна 200—300%.

По результатам исходной ЛДФ-граммы и ОП оценивался гемодинамический тип МЦ (ГТМ), являющийся комплексным показателем для итоговой оценки микроциркуляторных нарушений у больных ХГ. ГТМ делились на следующие 4 типа: гиперемический, нормоциркуляторный, спастический и застойно-стазический. Основными критериями для каждого отдельно взятого ГТМ являются соотношение ПМ в покое и РКК при проведении ОП [19].

Полученные результаты обрабатывали с использованием компьютерной программы Microsoft Excel. Данные представлены в виде средних величин ± ошибка средней (М±m). Для оценки достоверности различий показателей до и после лечения в пределах одной группы использовали t-критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при вероятности ошибки р<0,05.

При проведении ЛДФ до и после лечения у исследуемых пациентов были выявлены следующие гемодинамические типы МЦ (см. рисунок).

Как видно на рисунке, среди больных как 1-й, так и 2-й и 3-й групп до лечения преобладали лица со спастическим гиподинамическим типом МЦ (СГТМ). В меньшем проценте случаев встречались лица с гиперемическим (ГГТМ) и застойно-стазическим (ЗСГТМ) типом МЦ и у небольшого количества пациентов наблюдался нормоциркуляторный тип (НГТМ).

Таким образом, можно заключить, что хронический вирусный гепатит на микроциркуляторном уровне представляет собой гетерогенную группу, существенно отличающуюся по типам МЦ от здоровых лиц.

Динамика изменения показателей МЦ у больных хроническим гепатитом в процессе лечения представлена в таблице.

У пациентов с НГТМ во всех исследуемых группах статистически значимых изменений показателей МЦ по сравнению с группой здоровых лиц нами не отмечено.

При ГГТМ, развитие которого можно объяснить притоком крови в микроциркуляторное русло, являющимся компенсаторной реакцией организма на неадекватную МЦ, имеет место достоверное увеличение ПМ во всех группах. При анализе амплитудно-частотного спектра исходно определялся сниженный уровень амплитуды медленных колебаний, характеризующий исходно сниженный сосудистый тонус.

Особый интерес вызывают параметры ЛДФ-граммы, которые рассматриваются как косвенные показатели, характеризующие активность эндотелия на уровне капилляров, такие как амплитуда сверхмедленного ритма (Аα). При ГГТМ этот показатель был повышен у пациентов ХГ во всех группах. ГГТМ сопровождается также повышением показателя быстрых колебаний кровотока (AHF) и преобладанием высокоамплитудных пульсовых колебаний, что свидетельствует о снижении роли активных механизмов и повышении роли пассивных механизмов МЦ.

При проведении окклюзионной пробы в группе больных с ГГТМ отмечается снижение РКК, что свидетельствует об увеличении притока крови в микроциркуляторное русло.

При СГТМ выявляется достоверное уменьшение ПМ во всех группах, что свидетельствует о нарушениях ритмической структуры колебаний тканевого кровотока. Выявлено достоверное снижение амплитуды медленных колебаний (ALF) во всех группах на фоне повышения амплитуды быстрых колебаний (AHF) и снижения амплитуды пульсовых колебаний (ACF), повышение амплитуды (Аα), что отражает снижение притока крови в микроциркуляторное русло за счет спазма приносящих микрососудов. При проведении окклюзионной пробы отмечается повышение РКК.

У пациентов с ЗСГТМ отмечено снижение ПМ, что свидетельствует об ухудшении функционирования механизмов модуляции кровотока и нарушении вазомоторной деятельности сосудов. Отмечено достоверное снижение ALF во всех группах больных, снижение AHF, также снижение амплитуды пульсовых колебаний (ACF), что еще раз указывает на снижение скорости кровотока в капиллярном звене микроциркуляторного русла. Амплитуда сверхмедленных колебаний (Аα) также была снижена во всех группах при ЗСГТМ. При анализе ЛДФ-граммы у пациентов с ЗСГТМ в исследуемых группах отмечалось достоверное снижение РКК, т. е. снижение количества капилляров, которые в обычных условиях не участвуют в МЦ.

После лечения у исследуемых пациентов были выявлены следующие гемодинамические типы МЦ (см. рисунок).

Как видно на рисунке, в контрольной группе после лечения отмечается некоторое увеличение пациентов с НГТМ, данный тип наблюдается у 12 (40%) человек, однако по-прежнему сохраняются лица с ГГТМ — 3 (10%), с СГТМ — 10 (33,3%) и ЗСГТМ — 5 (16,7%). Во 2-й и 3-й группах после лечения достоверно возросло число больных с НГТМ, так, НГТМ отмечался у 30 (66,7%) пациентов во 2-й группе, а у 24 (53,3%) в 3-й группе, преимущественно за счет уменьшения доли СГТМ и в меньшей степени ГГТМ и ЗСГТМ. Ни у одного пациента 2-й и 3-й групп не произошла трансформация типа МЦ в ЗСГТМ.

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют, что медикаментозная терапия больных ХГ не сопровождается достоверным улучшением МЦ, тогда как в группах больных с включением в комплекс лечения НИЛИ отмечается достоверное увеличение больных с НГТМ.

Изменение гемодинамических типов МЦ у больных ХГ, скорее всего, можно объяснить регрессированием спастических и застойно-стазических явлений в микроциркуляторном русле на фоне НИЛИ, что ведет к восстановлению функции эндотелия сосудов, постепенному устранению дисбаланса вырабатываемых эндотелием нейрогормонов, уменьшению проницаемости сосудистой стенки.

1. Метод лазерной допплеровской флоуметрии позволяет выявить особенности нарушения в микроциркуляторном русле у больных ХГ.

2. У больных ХГ выявлена гетерогенность типов МЦ с достоверным увеличением доли патологических типов.

3. Применение лазерной терапии в комплексном лечении больных ХГ способствует коррекции микроциркуляторных нарушений и уменьшению доли патологических типов МЦ.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, редактирование: Н.Б.

Сбор и обработка материала, написание текста: А.К.

Статистическая обработка: С.Г.