Введение

Острый средний отит — это воспалительный процесс, поражающий слизистую оболочку полостей среднего уха, основным этиологическим фактором которого является бактериальный или вирусный инфекционный агент, часто в условиях измененной реактивности организма. По данным Федеральной службы государственной статистики, болезни уха и сосцевидного отростка в 2021 г. составили 21,3 случая на 1000 человек [1]. В свою очередь, частота острого среднего отита в структуре оториноларингологических заболеваний составляет 15—20%, а среди заболеваний уха достигает 65—70%, что указывает на его широкую распространенность [2].

Течение острого среднего отита в среднем обычно длится около 2—3 нед и заканчивается стиханием воспаления и восстановлением функции уха за счет адекватного иммунного ответа организма и ограничения инфекционного процесса. Однако в 1—5% случаев он приобретает осложненное течение [3]. Согласно данным J. Jose и соавт. (2003), применение антибиотиков позволило снизить частоту развития мастоидита как осложнения острого среднего отита с 50% до 1% [4]. Тем не менее несвоевременная и недостаточная по длительности антибактериальная терапия на амбулаторном этапе, атипичный и резистентный возбудитель, а также иммунодефицитный статус пациента могут приводить к затяжному и осложненному течению острого гнойного среднего отита [5, 6].

Мастоидит — это деструктивный остеопериостит ячеистой структуры сосцевидного отростка, который осложняет течение острого среднего отита у 0,15—1% больных [7].

Мастоидит, как правило, возникает вследствие длительной задержки оттока экссудата из полостей среднего уха, стойкого повышения давления в ячейках сосцевидного отростка, вызывающего некроз слизистой оболочки и переход воспаления на костные структуры [8]. После образования эмпиемы наиболее часто местом прорыва гноя является площадка сосцевидного отростка, в результате чего в заушной области формируется субпериостальный абсцесс. Реже он образуется в области задней костной стенки наружного слухового прохода (она же передняя стенка сосцевидного отростка) — с отслойкой кожи и образованием свища [9].

В структуре осложненных форм мастоидита у взрослого населения 34% составляет остеомиелит височной кости, 32% — парез лицевого нерва, 15% — лабиринтит, 7% — субпериостальный абсцесс [10].

В клинической практике также встречаются атипичные формы мастоидита. Чаще атипичные мастоидиты возникают при обширной пневматизации височной кости с развитыми воздухоносными клетками [11]. Атипичные и осложненные формы мастоидита в настоящее время крайне редки, в основном наблюдаются у пациентов с измененной общей и местной реактивностью, сахарным диабетом, злоупотреблением алкоголем, а также при нерациональном применении антибиотиков [12, 13].

ВИЧ-инфекция — инфекционное антропонозное хроническое заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, медленно прогрессирующее и характеризующееся поражением иммунной системы с развитием СПИДа. По данным Федеральной службы государственной статистики, в 2021 г. выявлено около 3000 человек с впервые установленным диагнозом ВИЧ-инфекции (2 на 100 тыс. населения) [1].

Клиническими проявлениями несостоятельности иммунной системы являются оппортунистические инфекции, злокачественные новообразования, дистрофические и аутоиммунные процессы, что при отсутствии специфического лечения ведет к гибели инфицированного человека [14—16]. У пациентов с ВИЧ-инфекцией отмечаются особенности течения всех заболеваний (развитие хронических форм, тяжелое течение, затяжное течение, короткие ремиссии и проч.), в том числе и оториноларингологических заболеваний. В связи с этим под маской инфекции оториноларингологических структур может скрываться иммунодефицитное состояние, которое необходимо вовремя заподозрить [17—19].

Тяжелые и осложненные формы оториноларингологических заболеваний встречались с высокой частотой на фоне ВИЧ-инфекции, составляя 23%. Из осложнений, развивающихся на фоне ВИЧ-инфекции, менингит составил 13,4%, абсцессы головного мозга — 7,7%, тяжелый сепсис — 1,9%, летальный исход — 9,6% [20].

Лечение гнойного мастоидита, в том числе атипичных и осложненных его форм, хирургическое и направлено на вскрытие и дренирование очага гнойной инфекции [21]. Не менее важен подбор адекватной антибактериальной терапии. Поэтому следует уделить особое внимание поиску этиологического фактора у пациентов с фоновым иммунодефицитным состоянием, в частности с ВИЧ-инфекцией, а также у пациентов с низким социальным и экономическим статусом [22]. В исследовании Ш.А. Алимовой (2022) у ВИЧ-инфицированных больных острым средним отитом выделен 31 штамм микроорганизмов, из них 10 (32,2%) штаммов принадлежали к патогенным (S. aureus, S. pneumoniae и P. aeruginosae) видам, 9 (29%) штаммов — представители грибковой флоры, 4 (12,9%) штамма принадлежали к условно-патогенным анаэробам, 3 (9,7%) штамма — к сопутствующим или условно патогенным коккам и еще 3 (9,7%) штамма — к транзиторным грамотрицательным бактериям. При этом данные виды микробов (анаэробная, грибковая и грамотрицательная бактериальная флора) не выделялись у больных острым средним отитом с ВИЧ-негативным статусом [23].

Далее представлено описание клинического случая острого левостороннего гнойного среднего отита, осложненного мастоидитом и субпериостальным абсцессом у пациента с неверифицированной ВИЧ-инфекцией.

Описание клинического случая

Пациент Х., 41 год, по экстренным показаниям поступил в оториноларингологическое отделение СПб ГБУЗ «Городская больница №26» в январе 2023 г. с жалобами на боль в левом ухе, снижение слуха на левое ухо, ощущение жидкости в левом ухе, наличие болезненного инфильтрата в височной области слева с распространением на область сосцевидного отростка. Пациент считал себя больным с ноября 2022 г., когда возникли симптомы острого гнойного среднего отита слева. Амбулаторно получал несколько курсов антибактериальной терапии: амоксициллин, амоксициллин с клавулановой кислотой, цефиксим, азитромицин, стойкого положительного эффекта не было. За сутки до обращения в стационар возник болезненный инфильтрат в левой височной области с распространением в область сосцевидного отростка, в связи с чем экстренно госпитализирован. Хронические заболевания пациент отрицал. Из анамнеза жизни указывал на пребывание в пенитенциарном учреждении в течение 5 лет, а также на внутривенное употребление опиатов.

Объективно. Состояние пациента средней тяжести, менингеальные и общемозговые симптомы, а также очаговая неврологическая симптоматика отсутствовала. При осмотре обращала на себя внимание выраженная асимметрия формы головы за счет инфильтрата в левой височной области, распространявшаяся на область сосцевидного отростка. Инфильтрат болезненный при пальпации, с флюктуацией, кожа над ним гиперемирована, с глянцевым блеском, ушная раковина выраженно смещена кнаружи (рис. 1). Из слухового паспорта: справа шепотная речь 6 м, разговорная речь более 6 м, слева шепотная речь не определяется, разговорная речь у уха, субъективный ушной шум отсутствует с двух сторон, при опыте Вебера (камертон 128) латерализация звука в левое ухо. Отоскопия AS: наружный слуховой проход сужен, определяется нависание задневерхней стенки наружного слухового прохода, кожа его отечна, гиперемирована, барабанная перепонка гиперемирована, утолщена, выбухает, без дефектов, контуры сглажены.

Рис. 1. При осмотре определяется инфильтрация мягких тканей левой височной области с распространением на область сосцевидного отростка с флюктуацией, болезненная при пальпации.

Кожа над инфильтратом гиперемирована, с глянцевым блеском, ушная раковина выраженно смещена кнаружи.

Пациенту выполнена мультиспиральная компьютерная томография височных костей с 3D-реконструкцией, по данным которой определяется тотальное затенение ячеек левого сосцевидного отростка, барабанной полости слева, слуховые косточки сохранены, участки деструкции ячеистой структуры сосцевидного отростка, кортикального слоя planum mastoideum сосцевидного отростка размером 8,5×4,5 мм (рис. 2), кортикального слоя в области верхушки сосцевидного отростка размером 9,6×4,9 мм (рис. 3), крыши сосцевидного отростка размером 10,6×6,9 мм, крыши барабанной полости размером 15,5×5,7 мм (рис. 4), стенки сосцевидного отростка, граничащей с сигмовидным синусом, размером 1,0×1,2 мм (рис. 5), утолщение мягких тканей левой височной и сосцевидной областей с наличием жидкостного компонента.

Рис. 2. Пациент Х., 41 год. Диагноз: «Острый левосторонний гнойный отит. Острый левосторонний мастоидит. Субпериостальный абсцесс слева».

Здесь и на рис. 3—5: результат мультиспиральной компьютерной томографии левой височной кости.

Деструкция кортикального слоя planum mastoideum (черные стрелки), утолщение мягких тканей левой височной области с распространением на область сосцевидного отростка с наличием жидкостного компонента (белая стрелка). а — 3D-реконструкция; б — фронтальная проекция; в — аксиальная проекция.

Рис. 3. Деструкция кортикального слоя верхушки сосцевидного отростка (черные стрелки).

а — 3D-реконструкция; б — сагиттальная проекция; в — фронтальная проекция.

Рис. 4. Деструкция крыши сосцевидного отростка и барабанной полости (черные стрелки).

а — 3D-реконструкция; б — фронтальная проекция.

Рис. 5. Деструкция стенки височной кости, граничащей с сигмовидным синусом (черные стрелки).

а — 3D-реконструкция; б — аксиальная проекция.

Выполнен парацентез левой барабанной перепонки, получено гнойное отделяемое, взят посев. Выполнена пункция инфильтрата левой височной области в месте наибольшего выбухания, аспирировано гнойное отделяемое, взят посев. В рамках обследования перед операцией проведен экспресс-тест на наличие антител к ВИЧ, так как с учетом данных объективного осмотра и анамнеза заподозрено иммунодефицитное состояние.

Выполнено экстренное хирургическое вмешательство в условиях эндотрахеального наркоза. Из разреза по заушной складке под давлением поступало густое гнойное отделяемое зеленоватого цвета, взят материал для проведения бактериологического исследования. Инфильтрированные отечные мягкие ткани отсепарованы, визуализировался участок деструкции кортикальной пластинки planum mastoideum, через который поступало гнойное отделяемое из сосцевидного отростка. Тупым способом разъединены соединительнотканные перемычки в полости абсцесса височной области. В пределах треугольника Шипо фрезами снят кортикальный слой сосцевидного отростка, определялись участки секвестрации, размягченные костные структуры. Вскрытые ячейки сосцевидного отростка заполнены гнойным отделяемым. Слизистая ячеек отечна, гиперемирована, полипозно изменена. Вход в антрум расширен, из антрума удалена грануляционная ткань, после чего aditus ad antrum стал проходим. Вскрыты перисинуозные, перифациальные, верхушечные ячейки сосцевидного отростка, получено гнойное отделяемое. На дне верхушки сосцевидного отростка визуализировался дефект кортикальной пластинки медиальной стенки. В истонченной костной стенке, граничащей с сигмовидным синусом, визуализировался точечный участок деструкции. В полость абсцесса установлены резиновые дренажи, выполнена тампонада трепанационной полости турундой, пропитанной антисептиком и антибиотиком. Рана не ушита.

В послеоперационном периоде пациенту назначена эмпирическая антибактериальная (меропенем + ципрофлоксацин), противоотечная и противовоспалительная терапия. По результатам посева гнойного отделяемого выявлен возбудитель — Pseudomonas aeruginosa, умеренно чувствительный к ципрофлоксацину и высокочувствительный к меропенему. На 3-и сутки, по мере уменьшения отека кожи наружного слухового прохода и барабанной перепонки, под местной анестезией выполнено шунтирование левой барабанной полости с помощью титановой тимпановентиляционной трубки.

Ведение раны осуществлялось открытым способом, производились ежедневные перевязки с промыванием антромастоидальной полости растворами антисептика и антибиотика. На фоне проводимого лечения отмечалась положительная динамика общего состояния, через неделю достигнута санация раны. На 8-е сутки инфильтрация мягких тканей постепенно уменьшилась. Рана ушита на 11-е сутки после операции, установлен трубчатый дренаж в антромастоидальную полость, который удален через 3 дня. Швы сняты через 7 дней.

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии под амбулаторное наблюдение на 21-е сутки, направлен в СПб ГБУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», комплексно обследован, в том числе на туберкулез, который не подтвердился. На основании количественной оценки CD4⁺ T-лимфоцитов (57 клеток/мкл), а также клинической картины установлена ВИЧ-инфекция, стадия 4А, назначена антиретровирусная терапия и рекомендовано наблюдение у инфекциониста.

Тимпаностомическая трубка удалена через 3 мес. После восстановления целостности барабанной перепонки выполнена контрольная тональная пороговая аудиометрия, на которой зарегистрирована норма слуха.

Обсуждение

При затяжном течении гнойного среднего отита, отсутствии эффекта от курсов антибактериальной терапии широкого спектра действия, развитии осложнений среднего отита на фоне активного лечения необходимо заподозрить заболевание, сопровождающееся снижением иммунной реактивности организма, в частности назначить пациенту обследование на ВИЧ-инфекцию.

Интерес данного клинического случая представляется в том, что острый гнойный средний отит, осложненный мастоидитом и субпериостальным абсцессом, оказался манифестным заболеванием у ВИЧ-инфицированного пациента, ранее не знавшего о своем статусе. Клинические проявления ВИЧ-инфекции редко дебютируют с острого гнойного среднего отита, но затяжное течение, резистентность возбудителя к нескольким курсам антибактериальной терапии, развитие мастоидита и субпериостального абсцесса, а также особенности анамнеза жизни дали основание лечащему врачу заподозрить иммунодефицитное состояние и вовремя направить пациента на дообследование.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.