Введение
Несмотря на актуальность проблемы хронического фарингита, основная масса научных исследований и публикаций в этой области нацелена на борьбу с причиной заболевания, которую в большинстве случаев нельзя устранить полностью [1—3]. Это правильный путь, но не меньшее значение имеет и качество жизни пациента с хронической патологией [4, 5]. Симптомы указанного заболевания в виде приступообразного кашля, сухости, першения, жжения, ощущения инородного тела в горле и т.д. беспокоят пациента ничуть не меньше, чем проявления персистенции того или иного возбудителя на слизистой оболочке, возможные последствия заболевания в виде генерализации инфекции или повышение восприимчивости к другим инфекциям, в том числе оппортунистическим.
Нарастание темпов потребления антибиотиков и, как следствие, распространение полирезистентных штаммов микроорганизмов [6], с одной стороны, и резкий скачок вверх уровня аллергических реакций [7] на лекарственные препараты, с другой стороны, ставят научное медицинское сообщество перед весьма непростой задачей: как с наименьшим риском для пациента и с наибольшей приверженностью терапии подобрать методику лечения хронического фарингита, позволяющую сократить время проявления симптомов, уменьшить количество и длительность применения лекарственных препаратов. В последние годы в различных областях медицины широкое распространение получила PRP-терапия. Обогащенная тромбоцитами аутоплазма (Platelet Rich Plasma — PRP) активно применяется с целью заживления ран и ускорения регенерации тканей в травматологии, гинекологии, дерматологии и косметологии, офтальмологии, реконструктивной хирургии, ревматологии, комбустиологии и стоматологической практике [8—12].
Есть опыт применения PRP и в оториноларингологии. Аутологичная PRP используется для активации регенерации тканей после оториноларингологических операций, минимизации риска развития послеоперационных кровотечений, усиления репарации тканей [13—17]. Однако широкого распространения применение данной методики при лечении заболеваний уха и верхних дыхательных путей так и не получило. В последнее время появилось большое количество методов получения оптимальной концентрации тромбоцитов в аутоплазме человека [18, 19]. Процедура стала более доступной для применения в рутинной практике врача-оториноларинголога.
Цель исследования — оценить клиническую эффективность применения аутологичной PRP при лечении хронического фарингита.
Коллективом нашего центра проведено проспективное открытое когортное исследование, для достижения цели которого поставлены задачи: оценить интенсивность и длительность симптомов хронического фарингита у пациентов групп сравнения, оценить влияние применения аутологичной PRP на микробиоту слизистой оболочки глотки в составе комплексной терапии.
Материал и методы
В пилотное исследование включены 27 человек с хроническим фарингитом. Критерии включения: возраст 18 лет и старше; длительность заболевания 2 года и более на момент включения в исследование с периодичностью обострений 4—6 раз в год; наличие обострения хронического фарингита, характеризующегося как минимум тремя из перечисленных ниже симптомов: сухость в горле, першение в горле, приступообразный кашель, ощущение инородного тела в горле, ощущение жжения в горле, боль при глотании, ощущение сжатого, сдавленного горла.
Критерии невключения: затрудненное носовое дыхание (дыхание через рот, злоупотребление деконгестантами); курение и злоупотребление алкоголем; аллергические заболевания (поллинозы, пищевая аллергия); заболевания щитовидный железы; сахарный диабет; необходимость применения системных антибиотиков, антимикотиков, противовирусных препаратов; синдром Пламмера—Винсона, синдром Шегрена, синдром Игла—Стерлинга, невралгия языкоглоточного и блуждающего нервов в анамнезе.
Пациенты путем рандомизации разделены на две группы. В основную группу вошли 14 человек (7 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 18 до 54 лет (средний возраст 24±2,4 года) с хроническим фарингитом. Катаральная форма хронического фарингита диагностирована у 6 (42,9%) пациентов, гипертрофическая — у 4 (28,6%), атрофическая — у 1 (7,1%), смешанная — у 3 (21,4%). Сопутствующая патология у пациентов данной группы представлена следующими заболеваниями: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — у 7 (50,0%), хронический тонзиллит (простая форма) — у 6, хронический гастрит — у 8 (57,1%), остеохондроз шейного отдела позвоночника — у 2 (14,3%).
В контрольную группу вошли 13 человек (8 женщин и 5 мужчин) в возрасте от 21 года до 48 лет (средний возраст 24±2,2 года) с хроническим фарингитом. Из них у 5 (38,5%) пациентов диагностирована катаральная форма хронического фарингита, у 2 (15,4%) — гипертрофическая, у 6 (46,1%) — смешанная. Помимо основного заболевания у 5 (38,5%) пациентов отмечена ГЭРБ, у 4 (30,1%) — простая форма хронического тонзиллита, у 1 (7,7%) — хронический пиелонефрит, у 1 (7,7%) — миопия. На период участия в исследовании все сопутствующие заболевания у пациентов были вне обострения.
Лечение пациентов контрольной группы заключалось в полоскании горла отваром ромашки 4 раза в день, в использовании таблеток для рассасывания, содержащих лизоцима гидрохлорид, 4 раза в день, курса промывания лакун небных миндалин (5 процедур) при наличии хронического тонзиллита как коморбидной патологии. У пациентов основной группы в дополнение к стандартной терапии использовали курс эндофарингеальных блокад с аутоплазмой, обогащенной тромбоцитами, 5 процедур с перерывами между ними 2—3 дня. Концентрация тромбоцитов в крови при каждой инъекции контролировалась в лаборатории. Инъекции обогащенной тромбоцитами аутоплазмы производились точечно в толщу слизистой оболочки задней стенки глотки. Общий объем вводимой плазмы составлял 1 мл за процедуру. Длительность лечения в обеих группах 14 дней.
Перед началом терапии у всех пациентов проведен тщательный сбор анамнеза, выполнены клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови (включая C-реактивный белок, антистрептолизин-О, ревматоидный фактор), электрокардиография (ЭКГ). На протяжении всего периода лечения участники исследования вели дневник пациента, где по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) ежедневно отмечали выраженность симптомов заболевания и свои ощущения в горле: опухшее горло, шершавое/царапающее горло, зуд в горле, раздраженное горло, колючее горло, вздутое/раздутое горло, сухое горло, сдавленное, сжатое горло, тяжело глотать, жжение в горле, ком в горле, рези в горле, больно глотать, воспаленное горло. В начале исследования и спустя 2 нед после окончания терапии проведены бактериологическое исследование, масс-спектрометрия микробных маркеров (МСММ) отделяемого слизистой оболочки глотки, осмотр врачом. Уровнем клинической значимости маркеров микроорганизмов при проведении МСММ считалось превышение или дефицит более чем в 2 раза относительно референсных значений.
Статистический анализ полученных данных проведен с использованием непараметрических методов, так как изучаемые данные не соответствовали закону нормального распределения (критерий Шапиро—Уилка). Для описания количественных признаков использовали метод описательной статистики со средней арифметической. Общее межгрупповое различие для качественных признаков рассчитывали с помощью критерия Фишера. Шансы возникновения изучаемого события в группах оценивали исходя из заданного 95% доверительного интервала (95% ДИ). Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% (p=0,05). Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием лицензионного пакета прикладных программ Statistica 10.
Исследование проведено в соответствии со стандартом ICH GCP R2 и согласно принципам Хельсинкской декларации 1964 г.
Результаты
Клинически значимых отклонений от референтных значений в клиническом и биохимическом анализах крови, клиническом анализе мочи и ЭКГ не было ни у одного пациента.
Несмотря на то что ввиду апробации методики к сравнению представлены малые выборки клинических случаев, выявлены статистически значимые различия в интенсивности выраженности ряда симптомов и их длительности в группах сравнения на протяжении периода лечения. На рис. 1, 2 графически изображена динамика выраженности симптомов хронического фарингита на протяжении всего периода лечения, оцениваемая самими пациентами по 10-балльной ВАШ в дневнике пациента.
Рис. 1. Динамика выраженности симптомов хронического фарингита по 10-балльной ВАШ у пациентов контрольной группы (n=13) на протяжении курса лечения.
ВАШ — визуальная аналоговая шкала.
Рис. 2. Динамика выраженности симптомов хронического фарингита по 10-балльной ВАШ у пациентов основной группы (n=14) на протяжении курса лечения.
ВАШ — визуальная аналоговая шкала.
На представленных диаграммах на фоне общей тенденции к более быстрому и выраженному уменьшению интенсивности симптомов хронического фарингита у пациентов основной группы по сравнению с пациентами контрольной группы особое внимание обращает на себя динамика выраженности на протяжении 1-й недели терапии таких симптомов, как сухость в горле, першение в горле, ощущении кома в горле. Именно эти симптомы заболевания чаше всего отмечали пациенты обеих групп при описании своих жалоб в процессе сбора анамнеза. В начале терапии выраженность указанных выше симптомов у пациентов обеих групп была на одинаковом уровне: средняя арифметическая в основной группе равна 6,4 балла, в группе контроля — 6,6 балла. Уже к 3-му дню терапии этот показатель в основной группе был в 2 раза меньше, чем в группе контроля: 2,9 балла и 6,0 балла соответственно. К 5-му дню терапии пациентов основной группы сухость в горле не беспокоила, в то время как пациенты контрольной группы оценивали выраженность симптома на 3,3 балла на 5-й день терапии и 1,6 балла на 7-й день. Средняя арифметическая интенсивности першения в горле у пациентов контрольной группы составляла 5,1 балла в 1-й день терапии, 2,1 балла на 3-й день, 3,0 балла на 5-й день; у пациентов основной группы этот показатель составил 4,9 балла, 2,0 балла, 0,4 балла на 1-й, 3-ф и 5-й дни соответственно. Через 7 дней после начала терапии першение в не беспокоило пациентов обеих групп. Ощущение кома в горле обозначено участниками исследования контрольной группы следующим образом: в 1-й день терапии средняя арифметическая составила 4,6 балла, на 3-й день — 1,8 балла, на 5-й день — 0,4 балла. Пациенты основной группы ощущение кома в горле отмечали только в 1-й (4,3 балла) и на 3-й (4,2 балла) дни терапии.
На рис. 3 видно, что если в начале лечения пациентов групп сравнения беспокоило приблизительно одинаковое количество симптомов, то к середине курса (7-й день) пациенты группы контроля отмечали наличие 9 из 14 симптомов. В то же время пациенты основной группы, которым к стандартной терапии добавлены эндофарингеальные блокады с аутологичной PRP, отмечали наличие только 3 из 14 симптомов. К 10-му дню пациентов контрольной группы все еще беспокоили 3 из 14 симптомов заболевания, в то время как пациенты основной группы уже отмечали полное их отсутствие.
Рис. 3. Количественная характеристика наличия симптомов хронического фарингита у пациентов сравниваемых групп на протяжении курса лечения.
У пациентов обеих групп до начала терапии верифицирован рост условно-патогенной микробиоты в диагностически значимых количествах: у пациентов основной группы — Staphylococcus aureus в 43% случаев, Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa в 14% случаев; у пациентов контрольной группы — Staphylococcus aureus в 31%, Klebsiella variicola, Enterobacter cloacae, Acinetobacter lwoffii по 8% случаев, Acinetobacter pittii в 15% случаев. В 14% образцов отделяемого слизистой оболочки глотки у пациентов основной группы выявлен рост Staphylococcus aureus и Candida albicans в диагностически незначимом количестве. У пациентов контрольной группы в диагностически незначимом количестве перед началом лечения отмечался только рост Candida albicans (15% случаев). Рост нормальной микрофлоры исследуемого локуса перед началом терапии представлен Streptococcus viridans group у 43 и 92% пациентов основной и контрольной групп соответственно; Streptococcus salivarius — 14% случаев только у пациентов основной группы и Staphylococcus epidermidis — 15% случаев только у пациентов контрольной группы.
При контрольном исследовании через 28±2 дня после начала исследования выявлена тенденция к уменьшению титра Staphylococcus aureus до диагностически незначимого у пациентов основной группы: в диагностически значимом титре этот представитель патогенов не выявлен ни у одного пациента. У пациентов контрольной группы количество случаев с диагностируемым Staphylococcus aureus в титре 104 и более также уменьшилось после курса терапии и составило 15%, но результат не такой выраженный, как в основной группе. При повторном посеве у пациентов обеих групп не выявлен рост Klebsiella variicola, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Acinetobacter lwoffii, Acinetobacter pittii, Pseudomonas aeruginosa. Рост Streptococcus viridans как единственного представителя нормальной микробиоты исследуемого локуса спустя 2 нед после окончания лечения отмечен в 87% и 92% случаев у пациентов основной и контрольной групп соответственно.
При количественном анализе микробиоты слизистой оболочки глотки методом МСММ выявлены статистически значимые различия в группах сравнения касательно уменьшения количества микроорганизмов, отклоняющегося от нормы (в 2 раза и более), спустя 14 дней после окончания курса терапии, выраженного в процентах по отношению к их количеству до начала терапии. В основной группе этот показатель составил 32,3±1,26%, а в группе контроля — 26,1±0,94%.
Нами не выявлена корреляция между данными бактериологического исследования и МСММ отделяемого слизистой оболочки глотки.
Выводы
1. Использование курса эндофарингеальных блокад с аутологичной обогащенной тромбоцитами плазмы в составе комплексной терапии хронического фарингита, по нашим оценкам, дает значимый эффект в виде более высоких темпов уменьшения выраженности симптомов заболевания, существенного уменьшения количества микроорганизмов, отклоняющегося от нормы (в 2 раза и более при проведении масс-спектрометрии), уменьшения длительности заболевания по сравнению с группой контроля.
2. Ввиду отсутствия в нашем исследовании корреляции между данными бактериологического исследования и масс-спектрометрии микробных маркеров отделяемого слизистой оболочки глотки на данном этапе исследования для оценки полной картины микробного ландшафта слизистой оболочки мы рекомендуем проводить оба исследования.
Заключение
В настоящем исследовании изучаемая методика применения аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами, в виде курса эндофарингеальных блокад в составе комплексной терапии хронического фарингита доказала свою эффективность. Предложенная методика предоставляет возможность инициировать внедрение в практику врача-оториноларинголога современных методов регенеративной персонифицированной медицины, повышающих эффективность традиционных подходов к лечению хронического фарингита. Простота изготовления препарата из крови пациента и введения, отсутствие побочных эффектов, выраженная эффективность позволяют данной методике претендовать на включение в стандарты терапии хронического фарингита и как самостоятельный метод, и в составе комплексной терапии.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.