Введение

Острый средний отит (ОСО) — актуальная проблема детской оториноларингологии. При данном заболевании воспалительный процесс охватывает все отделы среднего уха (барабанную полость, клетки сосцевидного отростка, слуховую трубу) и проявляется характерными симптомами острого заболевания (боль в ухе, повышение температуры, интоксикация, понижение слуха). Частота ОСО в зависимости от возраста колеблется от 18% до 74%, у детей грудного возраста она составляет 18—34%, а у дошкольников — 22—74% [1]. По данным литературы, каждый второй ребенок переносит острый средний отит в возрасте до года, а повторно заболевают 30—40% детей [2]. Это связано с рядом факторов, среди которых анатомическое строение слуховой трубы (широкая и горизонтально расположенная, что способствует попаданию слизи и пищевых масс из носоглотки), предрасположенность к вирусным заболеваниям (особенность иммунитета данной возрастной группы), наличие аденоидных вегетаций, острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ). ОСО развивается в 18—20% случаев ОРВИ [3].

Частое рецидивирование ОСО, в свою очередь, может стать причиной формирования хронического среднего отита [4].

Основной путь инфицирования барабанной полости — тубарный или ринотубарный при условии нарушения функции мерцательного эпителия, которое возможно при воспалении слизистой оболочки слуховой трубы [1].

Согласно клиническим рекомендациям (2021), выделяют затянувшийся ОСО, если симптомы воспаления среднего уха наблюдаются в течение 3—12 мес после одного или двух курсов терапии антибиотиками, и рецидивирующий средний отит — наличие трех или более отдельных эпизодов законченного острого воспаления [5]. Основными возбудителями острого воспаления в среднем ухе считаются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, реже Moraxella catarrhalis. В 10% случаев встречается Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus [5, 6], в 10% случаев причиной ОСО является вирусная инфекция [7].

Для ОСО характерна стадийность. В клинических рекомендациях 2021 г. выделяют пять стадий течения болезни: стадия острого евстахеита, стадия катарального воспаления, доперфоративная стадия гнойного воспаления, постперфоративная стадия гнойного воспаления, репаративная стадия.

Лечение ОСО у детей должно быть комплексным и своевременным, включать применение нестероидных противовоспалительных препаратов при наличии жалоб на боль в ухе или подъеме температуры тела выше 38,5°C, назначение деконгестантов с целью улучшения функции слуховой трубы, отхаркивающих муколитических препаратов для нормализации мукоцилиарного транспорта, а также средств, направленных на осуществление туалета полости носа.

Системная антибактериальная терапия показана пациентам с ОСО младше 2 лет, при гнойной форме ОСО (ОГСО), а также при рецидивирующем течении заболевания [5].

В настоящее время первой линией амбулаторной системной антибактериальной терапии является амоксициллин, а в качестве препаратов второй линии рекомендуется использовать комбинации пенициллинов с ингибиторами бета-лактомаз или цефалоспорины 3-го поколения перорально. Пациентам, получающим лечение в стационаре, показано парентеральное назначение цефалоспоринов 3-го поколения [6].

Своевременно принятые профилактические меры могут существенно снизить заболеваемость ОГСО. В 2000 г. впервые создана вакцина против Streptococcus pneumoniae. С момента введения обязательной вакцинации от пневмококка в национальные прививочные календари во многих странах отмечается существенное снижение заболеваемости ОГСО [8]. В нашей стране вакцинация против пневмококковой инфекции (Превинар 13 (вакцина пневмококковая полисахаридная конъюгированная адсорбированная, тринадцативалентная) входит в календарь прививок с 2014 г.

В данной статье нами отражены современные особенности течения ОСО у детей разного возраста, в том числе с уточнением микробиологического спектра возбудителей заболевания и оценкой эффективности терапии у детей с постперфоративной стадией ОГСО, находившихся на стационарном лечении.

Цель исследования — повысить эффективность оказания стационарной медицинской помощи детям с ОГСО.

Материал и методы

Нами обследованы 100 детей в возрасте 0—18 лет с диагнозом «острый гнойный средний отит». Все они находились на лечении в клинике ФГБУ «НМИЦО ФМБА России» на базе оториноларингологического отделения ГБУЗ города Москвы «Детская городская клиническая больница Святого Владимира Департамента здравоохранения города Москвы» в период с января по август 2021 г.

Диагноз основывался на жалобах пациентов и их родителей, данных анамнеза, результатах отоскопии, риноскопии, фарингоскопии. В группу исследования отобраны пациенты, у которых при отоскопии определялось гнойное отделяемое в наружном слуховом проходе при поступлении в стационар или после проведения парацентеза. Парацентез проводили во всех случаях, когда при отоскопии выявлялись следующие изменения барабанной перепонки: инфильтрация, выбухание, матовый оттенок, а также в случаях выраженного болевого синдрома и интоксикации. Данную манипуляцию выполняли с соблюдением правил асептики, разрез проводили под рукояткой молоточка через всю толщину барабанной перепонки.

У всех больных выполнено бактериологическое исследование содержимого из уха с определением чувствительности к антибактериальным препаратам: азитромицину, ванкомицину, линезолиду, цефотаксиму, цефуроксиму, ципрофлоксацину, клиндамицину, пенициллину, меропенему. Исследование заключается в посеве патологического отделяемого из слухового прохода на питательные среды с последующим выделением возбудителей инфекции и определением их концентрации (КОЕ/мл) и чувствительности к антибиотикам. Чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам определяли после выделения клинически значимого возбудителя из патологического материала. Микроорганизмы, выделенные из исследуемых образцов в концентрации менее 10⁴ КОЕ/мл, возбудителями отита не считали.

Алгоритм взятия патологического материала из наружного слухового прохода следующий: после обработки наружного слухового прохода антисептиком с последующим промыванием раствором натрия хлорида 0,9% стерильным тампоном выполняли забор содержимого, далее тампон помещали в пробирку со средой Эймса, не касаясь стенок. Материал доставляли в лабораторию не позднее 12 ч.

Пациенты разделены на четыре возрастные группы: 0—3 года, 4—7 лет, 8—11 лет, 12—18 лет.

Результаты

В группе от 0 до 3 лет наблюдали 67 детей, односторонний ОГСО выявлен у 52 пациентов, двусторонний — у 15 (всего 82 случая заболевания). Парацентез выполнен в 31 случае. У детей данной возрастной группы рост микрофлоры отмечен в 42 (51%) наблюдениях. Результаты бактериологического исследования представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика микрофлоры у детей группы 0—3 года

Все возбудители были чувствительны ко всем антибактериальным препаратам, за исключением Pseudomonas aeruginosa (из 6 наблюдений в 2 случаях выявлена чувствительность ко всем антибактериальным препаратам, а в 4 — к амикацину, ципрофлоксацину, меропенему).

Мы выяснили, что до госпитализации 21 (31%) ребенок получал лечение системными антибиотиками амбулаторно, местное лечение ушными каплями — 17 (25%) детей. Среди сопутствующих заболеваний у 4 детей выявлена гиперплазия глоточной миндалины II степени, у 4 — синдром прорезывания зубов.

С осложнениями ОСО (мастоидитом и субпериостальным абсцессом) поступили 2 ребенка этой группы, им выполнены антромастоидотомия и тимпаностомия. При микробиологическом исследовании рост микрофлоры не выявлен.

В группу 4—7 лет детей включены 19 детей, из них с односторонним ОГСО — 11, с двусторонним — 8 (всего 27 случаев заболевания). Парацентез выполнен в 15 наблюдениях. Результаты бактериологического исследования представлены в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика микрофлоры у детей группы 4—7 лет

Чувствительность к антибиотикам зарегистрирована во всех случаях.

До поступления в стационар системные антибиотики получали 2 пациента. Из сопутствующей патологии гиперплазия глоточной миндалины II—III степени выявлена у 6 детей, острый синусит — у 3, травма уха — у 1 ребенка.

Группу пациентов 8—11 лет составили 9 детей, 8 из них — с односторонним ОГСО и 1 — с двусторонним ОГСО (10 наблюдений). Парацентез выполнен только в 3 случаях. Результаты бактериологического исследования представлены в табл. 3.

Таблица 3. Характеристика микрофлоры у детей группы 8—11 лет

Бактерии Streptococcus spp. во всех наблюдениях были чувствительны ко всей панели антибиотиков, а Pseudomonas aeruginosa — к амикацину.

На догоспитальном этапе двум пациентам проведена антибактериальная терапия, у двоих выявлен острый синусит как сопутствующее заболевание.

У 5 детей группы 12—18 лет диагностирован односторонний ОГСО, парацентез выполнен 1 пациенту. Флора дала рост у двоих детей, выявлен Staphylococcus aureus, чувствительный ко всем антибактериальным препаратам.

Системную антибактериальную терапию до поступления в стационар пациенты этой группы не получали. У 1 пациента развилась смешанная тугоухость, расцененная нами как осложнение ОГСО (после проведения курса глюкокортикоидной терапии слух восстановился).

Дополнительно нами проведен опрос родителей пациентов, у которых при бактериологическом исследовании выявлены Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus, о проведенной пневмококковой вакцинации, и выяснилось, что только 50% детей привиты вакциной Превинар 13.

Заключение

Острый средний отит составляет в среднем 40% всей патологии оториноларингологического отделения скоропомощного стационара.

ОГСО — частая причина госпитализации пациентов в возрасте от 0 до 3 лет. Основными возбудителями заболевания у детей ясельного возраста являются преимущественно золотистый стафилококк и пневмококк (38%). Роль синегнойной палочки незначительна (7%). Более чем в трети случаев заболевание протекает тяжело, с показаниями к парацентезу. Течение болезни у детей данной возрастной группы может осложниться мастоидитом и субпериостальным абсцессом.

Пиогенный стрептококк и пневмококк — основные возбудители заболевания у детей дошкольного и младшего школьного возраста (4—11 лет). Данные микроорганизмы выявлены в 30% наблюдений, тогда как для старшей группы пациентов (12—18 лет) золотистый стафилококк являлся наиболее частой причиной развития ОГСО. Отмечено, что с возрастом количество осложнений уменьшается и они протекают менее тяжело.

Выводы

1. Золотистый стафилококк, пневмококк, пиогенный стрептококк, эпидермальный стафилококк, синегнойная палочка — основные возбудители острого гнойного среднего отита у детей.

2. Мастоидит и субпериостальный абсцесс — осложнения, встречающиеся у 2% детей младшего возраста, больных острым гнойным средним отитом.

3. Лечение детей дошкольного возраста можно начинать с незащищенных ампициллинов (стрептококки не вырабатывают бета-лактамазы), детям старших возрастных групп целесообразно назначать цефалоспорины 3-го поколения (95% штаммов пневмококка чувствительны к ампициллину, цефтриаксону и цефотаксиму). Возможна коррекция антибиотикотерапии по результатам бактериологического исследования.

4. Показания к парацентезу остаются общепринятыми: инфильтрация, выбухание, матовый оттенок барабанной перепонки, а также выраженный болевой синдром и интоксикация. Данная манипуляция должна выполняться с соблюдением правил асептики. Разрез необходимо проводить под рукояткой молоточка, через всю толщину барабанной перепонки.

5. В случае развития мастоидита или субпериостального абсцесса будет эффективной антромастоидотомия с тимпаностомией без дренирования антрума.

6. Профилактикой развития острого гнойного среднего отита у детей по-прежнему является вакцинация, для которой применяется Превинар 13 (вакцина пневмококковая полисахаридная конъюгированная адсорбированная, тринадцативалентная), кроме того, необходима санация верхних дыхательных путей, в первую очередь — лечение аденоидита.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.