Расширенная эндоскопическая хирургия лобных пазух

При выполнении хирургических вмешательств на лобных пазухах (ЛП) специалистам нередко приходится использовать наружный доступ в отличие от операций на других околоносовых пазухах (ОНП), при которых к настоящему времени удалось практически полностью отказаться от наружного доступа [1—3]. При этом единое мнение об оптимальном хирургическом подходе в этой области не выработано, что обусловлено риском вторичного рубцевания соустья ЛП и техническими сложностями при использовании любых способов вмешательства.

Одним из современных способов лечения устойчивой формы фронтального синусита является применение расширенных методов эндоскопической хирургии с высверливанием дна и перегородки ЛП (модифицированная операция Lothrop или Draf III), однако ее выполнение имеет ряд ограничений из-за технических сложностей вмешательства, требующих высокой квалификации хирурга, и необходимости применения интраоперационной навигационной системы [4, 5].

Операцию Draf III автор определил как срединное дренирование ЛП путем дальнейшего расширения отверстия, созданного при Draf II b, и формирования отверстия в верхних отделах перегородки носа, соответствующих дну ЛП, а затем удаление перегородки ЛП и расширение вплоть до противоположной бумажной пластинки. Следующие этапы операции включали резекцию передних концов средних носовых раковин до уровня их прикрепления к основанию черепа и идентификацию первых обонятельных нейронов с двух сторон. После расширения неосоустья до их уровня визуализировали структуру «лобная Т» (от англ. frontal T), где вертикальная линия представлена верхними отделами перегородки носа, а горизонтальная — основанием черепа задних отделов лобных пазух [6].

Классическим методом выполнения Draf III является подход «изнутри кнаружи» (inside-out), при котором после стандартного вскрытия лобной пазухи дрелью высверливается дно пазухи, осуществляется движение вперед, затем медиально — в сторону противоположной пазухи. Однако использование такого подхода, несмотря на наличие задних стенок лобных пазух в качестве интраоперационных ориентиров, занимает большое количество времени, а также связано с техническими сложностями при небольшой пневматизации лобных пазух, что ограничивает его применение. Позже предложен метод высверливания «снаружи внутрь» (outside-in), при котором сначала удаляют носолобный выступ, а только потом идентифицируют лобный карман [7]. Такой подход значительно сокращает время операции, позволяет использовать эндоскоп 0° на протяжении практически всей операции и бор с минимальным изгибом, а также обеспечить максимальный размер неосоустья. Недостатком метода является необходимость высверливания дна ЛП при отсутствии достаточного количества анатомических ориентиров.

Большинство авторов придерживаются тактики удаления передних концов средних носовых раковин при выполнении вмешательства для расширения доступа и профилактики их латерализации [8]. Достаточно подробно описаны анатомические границы, которых следует придерживаться при сверлении: задняя граница определяется по положению первых обонятельных нейронов, а латеральная — при обнажении небольшого участка кожи спинки носа [9, 10]. Для определения передней границы предложен метод с использованием штыковидного пинцета, позволяющий спроецировать положение передней стенки лобной пазухи в полость носа [11].

Как когда-то H.A. Lothrop (1899), так и W. Draf (2005) акцентировали внимание на том, что данная операция является технически сложной и это должно учитываться хирургом при выборе доступа. Несмотря на приобретение достаточного опыта в выполнении подобного рода операций и улучшение технической оснащенности операционных, это утверждение актуально и в настоящее время, что связано с проблемой пространственной ориентации в условиях близкого расположения критических анатомических структур и ограниченного количества анатомических ориентиров [12—15]. Несмотря на достаточное число публикаций по расширенным подходам к операциям на ЛП, техника вмешательства, используемые инструменты, показания к операции и послеоперационное ведение пациентов у зарубежных авторов различаются [16]. В отечественной литературе имеются единичные публикации на эту тему [17—21].

Основными показаниями к расширенной фронтотомии III типа при хроническом фронтальном синусите являются выраженный остеит в области лобного кармана, неудачный результат применения функциональных методов восстановления пути дренирования ЛП, наличие мукоцеле ЛП, не контролируемый стандартными хирургическими и консервативными методами полипозный риносинусит, агрессивные формы фронтального синусита с деструкцией стенок ЛП, дилатационным расширением границ ЛП, а также необходимость освобождения ранее облитерированной ЛП [22, 23]. Эта операция проводится в основном при неэффективности первичного хирургического лечения, однако при таких заболеваниях, как первичная мукоцилиарная дискинезия, муковисцидоз и синдром Картагенера, может выполняться в качестве первичного вмешательства [24]. При этом, несмотря на создание широкого дренажного отверстия, сохраняется риск его повторного стенозирования вследствие широкого обнажения кости [25].

K.N. Tran и соавт. (2007) продемонстрировали, что размер лобного неосоустья через год после вмешательства сокращается в среднем на 33%, поэтому долгосрочная состоятельность отверстия напрямую зависит от степени его интраоперационного расширения [26]. В своем ретроспективном исследовании с участием 77 пациентов, которым проведена операция Draf III, авторы показали, что лишь в 12% случаев потребовалась хирургическая ревизия. Исследование J.Y. Ting и соавт. (2014) по оценке отдаленных результатов применения Draf III через 10,2 года показало частоту рецидива на уровне 30%, в связи с чем потребовалось выполнение ревизионных вмешательств [25]. В то же время Y. Naidoo и соавт. (2014) на основании данных ретроспективного анализа показали, что лишь 5% пациентов потребовалось выполнение повторных хирургических вмешательств в течение 45 мес наблюдения [27].

Одним из способов снижения риска рубцевания лобного неосоустья является использование слизисто-надкостничных лоскутов для закрытия обнаженной кости [28, 29]. Некоторые авторы для снижения риска стеноза предлагают отказаться от использования боров и выполнять операцию исключительно с помощью кусачек, однако в этих исследованиях группы сравнения характеризуются малым количеством пациентов [30].

В некоторых случаях осуществляется одностороннее высверливание дна ЛП (Draf II), однако отношение к этой операции неоднозначное: одни авторы редко к ней прибегают из-за повышенного риска повторного рубцевания [8, 31], другие, напротив, продемонстрировали отсутствие различий в уровне риска рубцевания, в необходимости выполнения ревизии и в частоте осложнений по сравнению с соответствующими показателями при выполнении Draf III. Однако это исследование проведено на малых выборках пациентов (соответственно n=21 и n=17) [32]. По результатам сравнения показателей качества жизни после выполнения таких операций, как Draf II и Draf III, установлено значительное улучшение показателей шкалы SNOT-22 в обеих группах, при этом более выраженный эффект наблюдался после двустороннего высверливания дна ЛП [33].

Влияние местных и системных факторов на результаты расширенной фронтотомии трактуется различными авторами неоднозначно. M. Timmermans и соавт. (2016) при анализе данных 72 пациентов не выявили влияния на результаты операции таких факторов, как астма, курение, непереносимость нестероидных противовоспалительных средств, предыдущие вмешательства на ЛП и анатомические особенности строения лобного кармана. По итогам исследования авторы пришли к выводу, что для достижения стабильного результата необходимо создание широкого дренажного отверстия во время хирургического вмешательства [34]. При этом другие авторы продемонстрировали влияние на процесс рубцевания таких факторов, как гнойное содержимое в пазухе во время операции, 5 и более предыдущих вмешательств в анамнезе, наличие аспириновой триады [35], тогда как C. Georgalas и соавт. (2011) называют фактором риска неудачного исхода операции лишь аллергию [36].

Метаанализ результатов применения расширенных эндоскопических подходов к ЛП, проведенный P. Anderson и R. Sindwani (2009), показал достаточно высокую эффективность данного вида операций, превышающую 95%, со средним риском послеоперационного стеноза лобного неосоустья 13,9% [37]. Анализ данных литературы свидетельствует, что необходимость проведения ревизионных вмешательств после операции Draf III достигает 39,3%, а использование свободного или сосудистого лоскутов значительно снижает частоту повторного рубцевания [36, 23].

При рассмотрении недостатков операции Draf III и осложнений, развивающихся после этого вмешательства, исследователи указывают на длительное образование корок в полости носа, повышенный риск послеоперационного кровотечения, необходимость длительного наблюдения и частого проведения туалета полости носа после вмешательства, в отдельных случаях стойкое снижение обоняния, возникновение гиперназальности и более длительное назначение антибиотиков [32, 38, 39]. Другие авторы показали, что операция, напротив, способствует восстановлению обоняния и качества жизни в большинстве случаев [18, 40]. S.P. Rajapaksa и соавт. (2004) в экспериментальном исследовании продемонстрировали восстановление мукоцилиарного клиренса после выполнения расширенной фронтотомии [41]. В целом расширенная фронтотомия Draf III зарекомендовала себя как эффективная и безопасная операция [18, 40, 42].

Таким образом, наиболее современный эндоскопический подход к хирургии ЛП включает несколько видов вмешательств, минимальное из которых подразумевает полное удаление клеток решетчатого лабиринта, заполняющих лобный карман или пролабирующих в ЛП, в зависимости от индивидуальной анатомии, а максимальное — высверливание дна и перегородки ЛП в анатомических пределах.

Альтернативные подходы в хирургии лобной пазухи

Несмотря на всеобщее признание эндоскопической ринохирургии как приоритетного метода хирургического лечения хронического фронтита, в ряде случаев у пациентов остаются показания к применению наружного доступа [43, 44]. В некоторых сложных случаях наружный доступ может применяться дополнительно к эндоскопическому — так называемый комбинированный подход — above and below approach [1, 45]. Такой подход может быть использован в случаях отсутствия возможности достигать инструментами верхних или латеральных отделов ЛП эндоскопически, для улучшения визуализации и пространственной ориентации, при наличии опухолевого процесса или высоко расположенной клетки решетчатого лабиринта.

A.D. Arosio и соавт. (2021) предлагают использовать трансорбитальный доступ дополнительно к эндоскопическому эндоназальному для достижения латеральных отделов ЛП [46]. Описан метод мини-трепанопункции ЛП для облегчения эндоскопического поиска ее соустья [47]. B. Al Kadah и B.Schick (2014) разработали метод мини-эндоскопии для дополнительного визуального контроля через переднюю стенку ЛП в случае возникновения сложностей при эндоскопическом эндоназальном подходе к ЛП [48].

Классическим способом хирургического лечения устойчивых к стандартным операциям хронических фронтитов является наружная фронтотомия с формированием остеопластического лоскута с облитерацией ЛП мягкими тканями, целью которой является «выключение» функции ЛП [49]. Однако данный метод имеет ряд ограничений, таких как невозможность полного удаления слизистой оболочки пазухи при наличии мукоцеле, выраженной костной деструкции стенок ЛП или значительной надглазничной пневматизации пазухи; риск рецидива фронтита вследствие оставленного фрагмента слизистой оболочки; риск развития мукоцеле; длительный послеоперационный дискомфорт в области вмешательства; сложность интерпретации послеоперационной магнитно-резонансной томографии; косметический дефект и нейропатия тройничного нерва [8, 33, 50].

При отказе от облитерации ЛП операция может быть дополнена расширенной эндоскопической фронтотомией Draf III, которая позволит сохранить вентиляцию и дренирование ЛП, хотя такой подход значительно увеличит длительность выполнения вмешательства [51]. Описан метод краниализации ЛП как последний возможный способ устранения устойчивой формы фронтального синусита после неудачных эндоскопических и наружных подходов [52]. S.O. Ulualp и соавт. (2000) проанализировали результаты применения наружной фронтотомии и облитерации ЛП жиром у 43 пациентов и сравнили их с результатами модифицированной операции Lothrop у 15 пациентов. У 6 пациентов первой группы развилось онемение лобной части, у одного пациента возникла ликворея, еще у одного — растворение жирового графта, но при этом ни у кого из пациентов не возникло рецидива фронтального синусита. Двум пациентам второй группы потребовалось осуществление облитерации ЛП в связи с рецидивом синусита, у остальных отсутствовали какие-либо негативные проявления после перенесенной операции. Авторы сделали вывод о том, что обе операции могут применяться при тяжелых формах фронтита [53].

Следует отметить, что не меньшую сложность представляет процесс принятия решения о выборе наиболее эффективного метода вмешательства при устойчивом фронтите [54].

Заключение

Приведенные данные свидетельствуют о том, что ни один из множества описанных способов хирургического вмешательства на лобной пазухе не является универсальным, тем не менее предпочтение следует отдавать эндоскопическим эндоназальным методам, направленным на восстановление вентиляции и дренирования лобной пазухи. Минимально необходимый объем эндоскопической фронтотомии должен включать полное удаление клеток решетчатого лабиринта, заполняющих лобный карман, и сохранение его слизистой оболочки. Методы, основанные на применении расширенных эндоскопических подходов, позволяют успешно решать проблему устойчивого фронтита у большинства пациентов, что свидетельствует о необходимости внедрения данного типа операций в широкую практику оториноларингологов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.