Временной интервал при последовательной бинауральной кохлеарной имплантации

На сегодняшний день для пациентов с двусторонней глухотой доступна возможность протезирования слуха с помощью систем кохлеарной имплантации (КИ). При этом во многих странах мира существует практика выполнения бинауральной КИ [1, 2]. Однако ввиду высокой стоимости такого лечения единого консенсуса специалистов в отношении применения данного метода нет. Так, например, в некоторых странах бинауральная КИ может быть оплачена государством или системой медицинского страхования, в то время как в других она доступна лишь при частном финансировании [3, 4]. В России на текущий момент бинауральная КИ доступна только определенной группе пациентов, которые соответствуют специально установленным критериям. Эти критерии включают в себя случаи перенесенного менингита и других состояний, сопровождающихся облитерацией просвета улитки, случаи аномалии развития внутреннего уха, а также наличие положительной динамики формирования слуха и речи после односторонней КИ при высокой мотивации пациентов и их родителей. При этом допускается выполнение не более 15% бинауральных КИ от общего числа таких операций в каждом учреждении в течение года [5].

В реальной клинической практике при оценке перспективности проведения второй КИ принято учитывать временной интервал, прошедший после выполнения первого вмешательства. Условно считается, что длительный период времени является плохим прогностическим признаком [6—8]. Однако никаких строгих методических указаний для интерпретации данного аспекта нет. Поэтому нередко пациенты с большим временным диапазоном (более 5 лет) после первой операции сталкиваются с отказом в бинауральном протезировании. Несмотря на это, в литературе описаны случаи успешной реабилитации некоторых пациентов данной категории [9, 10].

Цель исследования — оценить влияние временного диапазона между последовательными вмешательствами у пациентов при бинауральном протезировании системой кохлеарной имплантации.

Исследование проведено на базе ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава России. В нем приняли участие 50 пациентов (мужчин — 22, женщин — 28) в возрасте от 10 до 14 лет. Пациенты разделены на три группы:

— 1-я группа (n=25) — пациенты после монауральной имплантации и не использовавшие слуховой аппарат на контралатеральном ухе;

— 2-я группа (n=13) — пациенты, которым кохлеарная имплантация выполнена бинаурально с разницей не более 1 года между последовательными вмешательствами;

— 3-я группа (n=12) — пациенты после бинауральной имплантации с временным интервалом более 5 лет (максимально — 9 лет) после первичной операции.

Всем участникам первое (или единственное) вмешательство выполнено до 3-летнего возраста. Эти ограничения установлены для уменьшения влияния на итоговые результаты общей разницы в возрасте у детей, а также разницы в общей продолжительности использования системы КИ.

Все пациенты приглашены для прохождения курса реабилитации (в период с августа 2022 г. по апрель 2023 г.), в течение которого проводилась оценка наиболее важных параметров слуха и речевого развития. Всем пациентам выполнена речевая аудиометрия, проведена оценка навыков локализации звука, а также оценка динамики формирования и развития речи.

Речевая аудиометрия выполнена в свободном звуковом поле, в тишине и в шуме (соотношение сигнал/шум (SNR) 0 дБ) с использованием речевого материала по методике А.М. Ошеровича для подростков от 7 до 14 лет. В ходе исследования сравнивали показатели разборчивости речи (%) пациентов на комфортном уровне громкости (65 дБ нПС).

Оценка навыков локализации звука проведена в свободном звуковом поле с использованием модулированного звукового сигнала частотой 1000 Гц и интенсивностью 70 дБ нПС. В пределах звукового поля использовалась установка, состоящая из 21 колонки, расположенных полукругом в горизонтальной плоскости (с радиусом полукруга 1 м), с шагом 9° между соседними колонками. Испытуемый располагался в центре данной установки и указывал на источник звука, подаваемого случайным образом.

Оценка динамики слухоречевого развития проведена методом анкетирования с использованием опросника «Оценка динамики формирования и развития речи ребенка», разработанного на базе ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Минздрава России педагогом-методистом О.В. Зонтовой. Заполнение анкеты выполнялось сурдопедагогами в ходе консультативного занятия с пациентами и их родителями.

Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием непараметрических методов анализа, критерия Краскела—Уоллиса и Уилкоксона.

Согласно результатам исследования речевой аудиометрии, у пациентов 1-й группы средний результат разборчивости речи в тишине составил 87,36±6,84%, у пациентов 2-й группы в тишине — 91,53±6,57%, у пациентов 3-й группы в тишине — 89,16±6,7%. В то же время в шуме с соотношением SNR 0 дБ средний результат разборчивости составил 55,4±6,9% у пациентов 1-й группы, 77,3±5,9% у пациентов 2-й группы и 73,33±6,15% у пациентов 3-й группы (рис. 1). Таким образом, значения показателя разборчивости речи в тишине в среднем у пациентов всех групп статистически значимо не отличались друг от друга (H=1,14, p>0,05). При этом в шуме значения показателя разборчивости речи статистически значимо снизились у пациентов всех групп (p<0,05) (таблица).

Рис. 1. Результаты речевой аудиометрии в тишине и в шуме у пациентов исследуемых групп.

Различия показателей разборчивости речи в тишине и в шуме у обследованных пациентов

У пациентов 1-й группы (после монауральной имплантации) разборчивость речи в шуме оказалась хуже, чем у пациентов 2-й и 3-й групп (H=37,14, p<0,05). В то же время у пациентов с бинауральной КИ данный показатель статистически значимо не отличался, несмотря на различный временной интервал между операциями.

По данным исследования способностей локализации звука также выявлены статистически значимые различия за счет более низкого результата у пациентов 1-й группы, средняя ошибка составила 74,1±15,6° (p<0,05), у пациентов 2-й группы — 39,8±10,1°, у пациентов 3-й группы — 41,9±12,4°. Это означает, что способность локализовывать источник звука у пациентов после двусторонней имплантации оказалась сравнительно лучше, чем у пациентов с КИ, выполненной с одной стороны.

При анкетировании пациентов 1-й группы средние показатели динамики слухоречевого развития составили 72±11,5 балла, 2-й группы — 76±14,1 балла, 3-й группы — 71,8±15,6 балла (рис. 2).

Рис. 2. Среднее количество баллов по результатам анкетирования пациентов исследуемых групп.

Выявленные различия оказались статистически незначимыми (Н=0,64784, p=0,72). Во всех группах продемонстрированы сопоставимо хорошие показатели развития. Данный результат, с одной стороны, характеризует высокую вовлеченность пациентов и их родителей в педагогический процесс, а с другой стороны, демонстрирует возможность достижения удовлетворительного качества жизни с помощью КИ у пациентов различных групп.

По результатам нашего исследования, у пациентов с большим диапазоном (более 5 лет) между последовательными оперативными вмешательствами результаты разборчивости речи в шуме и развитие навыков локализации звука значимо не отличались от таковых у пациентов, которым бинауральная КИ выполнена с разницей менее 1 года между вмешательствами. Пациенты обеих групп с бинауральным протезированием продемонстрировали сравнительно лучшие результаты по указанным параметрам. При этом показатели разборчивости речи в тишине и уровень речевого развития оказались сопоставимо хорошими у всех пациентов. В связи с этим, по мнению коллектива авторов, временной диапазон между последовательными оперативными вмешательствами не должен являться противопоказанием к проведению бинауральной КИ. Из опыта практических наблюдений следует отметить, что важным фактором успеха в развитии речи и слуховых навыков является уровень мотивации и комплаентности родителей при создании условий для развития ребенка. Возможно, именно этот параметр является не менее важным при отборе пациентов на оперативное вмешательство, чем аудиологические и анамнестические характеристики. Однако на сегодняшний день возможность оценки мотивации и комплаентности крайне ограничена субъективными впечатлениям специалиста. Данный аспект является полем для дальнейшего изучения проблемы отбора пациентов для применения дорогостоящих методов реабилитации.

Большой (более 5 лет) интервал после выполнения первичной имплантации не должен рассматриваться как противопоказание к бинауральному протезированию.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.