Введение
Нарушение архитектоники полости носа, в том числе искривление носовой перегородки с вазомоторным или гипертрофическим ринитом, является одной из главных причин развития назальной обструкции, приводящей к возникновению воспалительных заболеваний околоносовых пазух и значительному снижению качества жизни пациентов любых возрастных групп [1—5].
Основное решение данной проблемы лежит в плоскости проведения плановых хирургических вмешательств, после которых у пациентов восстанавливается носовое дыхание, улучшается самочувствие, повышается качество жизни. Следует заметить, что около 30% всех плановых операций пациентам в узкоспециализированных оториноларингологическиих отделениях стационаров направлены на восстановление архитектоники полости носа. Несмотря на применение современных хирургических методов коррекции архитектоники полости носа и более щадящих методов тампонады, возникает недостаточность секреторной и транспортной функции слизистой оболочки полости носа в послеоперационном периоде, от которой зависят сроки нетрудоспособности и длительность реабилитационного периода [2—4, 6 7].
В то же время остаются вопросы о предоперационной подготовке, сокращении сроков послеоперационной реабилитации пациентов, перенесших внутриносовые хирургические вмешательства, раннем восстановлении функции верхних дыхательных путей и профилактике возможных осложнений, которые до конца не решены [2—4, 6, 8—10].
Слизистая оболочка полости носа и околоносовых пазух (ОНП) выполняет ряд основных функций и покрыта эпителием, состоящим из мерцательных, бокаловидных, а также коротких и длинных вставочных эпителиоцитов. В условиях нормально функционирующей иммунной защиты при наличии зрелых факторов воспаления патологические изменения в эпителиальной выстилке завершаются восстановлением структурной целостности эпителия или формированием иммунной реакции и выработкой антител [7, 11].
Слаженной работой реснитчатого эпителия и назальным секретом обеспечивается нормальный мукоцилиарный клиренс. Источник секрета, покрывающего эпителий полости носа, — это секреторные железы слизистой оболочки полости носа, бокаловидные клетки, транссудация из субэпителиальных капилляров, слезных желез, секрет специализированных боуменовых желез. В осуществлении мукоцилиарного транспорта слизи важную роль также играют клетки фагоцитарного ряда, осуществляющие фагоцитарное и контактное разрушение патогена [4, 7, 9].
Нормальная выработка слизи, которая механически затрудняет доступ микробов к клеткам эпителия верхних дыхательных путей, является важнейшим фактором защиты в системе местного иммунитета. Известно, что секреторные иммуноглобулины (Ig) классов А и М вместе с секреторными компонентами являются совокупным продуктом клеток, входящих в состав слизистой оболочки, а именно: местных эпителиальных клеток, бокаловидных клеток респираторного эпителия и плазматических клеток собственной пластинки, которые в основном и обеспечивают мукозальную функцию [5, 10, 12].
В условиях нормально функционирующей иммунной защиты патологические изменения в эпителиальной выстилке завершаются восстановлением структурной целостности эпителия и мукоцилиарного клиренса. Контроль состояния слизистой оболочки полости носа и ОНП, их иммунологический статус играют ведущую роль в течении послеоперационного периода ведения пациентов [9, 10, 13].
Ведущим звеном в реализации местного иммунитета являются секреторные антитела, то есть специфические Ig классов A и M, сцепленные с секреторным компонентом. Любые виды механического, фармакологического и биологического воздействия на слизистую оболочку полости носа, в том числе эндоназальные хирургические вмешательства, ведут к изменению местного иммунитета слизистой оболочки полости носа в послеоперационном периоде с нарушением синтеза IgA и IgM и их секреторных компонентов, а также сывороточных Ig, что является одним из определяющих факторов, влияющих на сроки восстановления [9, 12, 13].
Цель исследования — сравнить эффективность и безопасность применения препарата «Синупрет» в комплексе со стандартной терапией у пациентов в течение предоперационного и послеоперационного периодов при плановых хирургических вмешательствах в связи с нарушением архитектоники полости носа.
Материал и методы
На основной клинический базе кафедры оториноларингологии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России (Екатеринбург) (ГАУЗ СО «ГКБ №40») проведена оценка эффективности и безопасности применения препарата «Синупрет» в комплексе со стандартной консервативной терапией в предоперационной подготовке и послеоперационном ведении пациентов при плановых хирургических вмешательствах в полости носа и околоносовых пазух.
Под нашим наблюдением находились 80 пациентов, госпитализированных в плановом порядке в отделение оториноларингологии для различных ринохирургических вмешательств. Пациенты разделены на две группы (табл. 1).
Таблица 1. Распределение пациентов по группам
| Группа | Характеристика | Количество пациентов (n=80) |
| Исследуемая | Пациенты с диагнозом «искривление носовой перегородки, хронический вазомоторный ринит, хронический синусит» (стандартная терапия + применение исследуемого препарата) | 40 |
| Контрольная | Пациенты с диагнозом «искривление носовой перегородки, хронический вазомоторный ринит, хронический синусит» (стандартная терапия) | 40 |
В исследуемую группу включены 40 пациентов с диагнозом «искривление носовой перегородки, хронический вазомоторный ринит или хронический синусит», которые получали препарат «Синупрет», таблетки, покрытые оболочкой, за сутки перед операцией и в послеоперационном периоде в течение 2 нед в комбинации со стандартной терапией. В контрольную группу включены 40 больных с аналогичными диагнозами, которые в послеоперационном периоде получали лечение по стандартной схеме.
«Синупрет» представляет собой лекарственный препарат растительного происхождения, активным веществом которого является смесь (1:3:3:3:3) лекарственного растительного сырья из горечавки желтой корней (Gentianae luteae radicibus), первоцвета весеннего цветков (Primulae vera flores), щавеля курчавого травы (Rumicis crispi herbae), бузины черной цветков (Sambuci nigrae flores), вербены лекарственной травы (Verbenae officinale herbae). Каждая таблетка содержит 78 мг указанных активных веществ.
Стандартная терапия пациентов в послеоперационном периоде включала в себя анемизацию слизистой оболочки полости носа, использование элиминационно-ирригационной терапии, гигиену и послеоперационный туалет полости носа.
Критериями включения были: наличие установленного и верифицированного диагноза «искривление носовой перегородки, хронический вазомоторный ринит или хронический синусит»; возраст пациентов от 18 до 65 лет; отсутствие индивидуальной непереносимости компонентов исследуемого препарата; отсутствие тяжелой соматической патологии, влияющей на репаративные процессы (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, неврологические нарушения с когнитивным дефицитом); информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Критериями исключения стали: возраст пациентов старше 65 лет, беременность, наличие тяжелой сопутствующей патологии, а также несогласие на участие в исследовании.
Все пациенты обследованы в полном объеме на дооперационном этапе согласно стандартам оказания специализированной медицинской помощи пациентам с соответствующими диагнозами, включая лучевые методы диагностики (компьютерную томографию (КТ) ОНП) и осмотр смежных специалистов по показаниям. Лечение назначено также в соответствии с общепринятыми стандартами и клиническими рекомендациями, дополнительно пациентам исследуемой группы назначали препарат «Синупрет».
Контроль осуществлялся по нескольким критериям:
1) субъективные ощущения, визуальная аналоговая шкала;
2) данные ежедневного объективного осмотра в период лечения;
3) сбор данных теста SNOT-22;
4) определение уровня саливарного интерлейкина IL-1β, исследование интерферона альфа (IFNα);
5) исследования секреторного иммуноглобулина A (sIgA);
6) контрольную КТ осуществляли по показаниям.
Проведена оценка показателей секреторного иммунитета. В ротовой жидкости без специальной стимуляции усиления ее образования определяли содержание IL-1β, секреторного IgA, а также IFNα методом твердофазного гетерогенного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем (АО «Вектор-Бест», Россия) и комплекта оборудования для ИФА, включающего спектрофотометр Multiskan Go («Thermo Fisher Scientific OY», Финляндия) с программным обеспечением Skanlt Software.
В опросник SNOT-22 включены 22 параметра основных симптомов заболеваний полости носа и ОНП. Оценка симптомов проводилась по пятибалльной шкале: «0» баллов — минимум, «5» — выраженная активность симптома. Последний столбец определяет 5 превалирующих клинических симптомов, которые оказывают наиболее негативное влияние на качество жизни, при этом максимальная сумма составляет 110 баллов, минимальная — 0 [14].
В дальнейшем выбраны наиболее существенные критерии, например степень затрудненности носового дыхания, динамика показателей данных теста SNOT-22, а также день наблюдения (визит), в который сравнивались эти критерии в обеих исследуемых группах:
— средние сроки восстановления носового дыхания;
— затрудненности носового дыхания;
— различия по количеству дополнительных перевязок, тампонад;
— различия в необходимости обезболивания при перевязках;
— анализ применения сопутствующих лекарственных препаратов (какие, почему);
— переносимость лечения и частота/серьезность побочных эффектов;
— число выбывших из исследования пациентов по причинам непереносимости.
Статистическая обработка результатов проведена с использованием программных пакетов Statgraph и Statistica на основе принципов вариационной статистики с применением непараметрических критериев, так как с помощью критерия Колмогорова—Смирнова установили неправильный характер распределения величин вариационного ряда. Результаты лабораторных исследований представлены как медиана и межквартильный интервал: Me (Q1—Q3). Различия между группами (несвязанные выборки) оценивали с помощью критерия Манна—Уитни, а статистическую значимость различий в динамике в одной группе (связанные выборки) оценивали по критерию Уилкоксона.
Результаты и обсуждение
Общая сумма баллов (средний балл) теста SNOT-22 до проведения эндоназального хирургического вмешательства и курса терапии составила 56,8. Симптомы, оказывающие наиболее выраженное отрицательное влияние на качество жизни пациентов, имеющих различные нарушения архитектоники полости носа, распределились следующим образом: заложенность носа — 90% (n=72); постназальное затекание — 73,75% (n=59); выделения из носа (насморк) — 70% (n=56); трудности засыпания — 70% (n=56); разочарование, тревожность, раздраженность — 62,5% (n=50); уныние — 50% (n=40); растерянность — 42,5% (n=34).
После выполнения хирургических вмешательств у пациентов, которым проводилась терапия растительным лекарственным средством в комплексе со стандартной консервативной терапией, средний балл общей суммы теста SNOT-22 составил 20,4, а у пациентов, которые после аналогичной операции получали только стандартное консервативное лечение, средний балл общей суммы теста SNOT-22 составил 28,1.
По показателям местного иммунитета у пациентов исследуемой группы выявлено снижение уровня саливарного IL-1β, что указывает на выраженный противовоспалительный эффект препарата с уменьшением интенсивности реактивных проявлений и является важным фактором оптимизации заживления слизистой оболочки полости носа в послеоперационном периоде (табл. 2).
Таблица 2. Оценка показателей местного иммунитета — уровня саливарного интерлейкина 1β (IL-1β), секреторного иммуноглобулина A (sIgA), интерферона альфа (IFNα)
| Показатель | Исследуемая группа | Контрольная группа | p |
| До операции | |||
| IL-1β, пг/мл | 135,40 (44,74—259,00) | 106,50 (58,92—179,15) | 0,81 |
| sIgA, мг/мл | 176,30 (120,50—234,00) | 193,70 (179,40—224,80) | 0,11 |
| IFNα, пг/мл | 23,40 (22,90—26,98) | 21,80 (21,11—23,25) | 0,10 |
| На 5-е сутки после операции | |||
| IL-1β, пг/мл | 37,61 (20,59—114,52) | 60,14 (26,08—92,94) | 0,48 |
| sIgA, мг/мл | 175,95 (138,95—229,75) | 176,40 (133,85—225,67) | 0,91 |
| IFNα, пг/мл | 25,20 (23,29—25,18) | 22,05 (21,38—24,09) | 0,014 |
| На 10-е сутки после операции | |||
| IL-1β, пг/мл | 46,02 (17,88—83,77) | 36,09 (12,98—167,02) | 0,78 |
| sIgA, мг/мл | 188,90 (157,20—213,50) | 199,25 (172,37—235,20) | 0,40 |
| IFNα, пг/мл | 23,81 (22,75—24,75) | 22,10 (21,48—24,00) | 0,09 |
Примечание. Данные представлены в виде Me (Q1—Q3).
Кроме того, на 5-е сутки после вмешательства у этих же больных (исследуемая группа) определялось статистически значимое повышение уровня IFNα, что свидетельствует о стимуляции противовирусной активности препаратом «Синупрет». Следует отметить, что на фоне хирургической травмы происходит нарушение секреторной и транспортной функции слизистой оболочки полости носа, это не только причиняет дискомфорт пациенту, но и может приводить к удлинению сроков послеоперационной реабилитации. Поэтому уменьшение реактивных явлений со стимуляцией противовирусной активности на фоне регулярного туалета полости носа способствует укорочению сроков реабилитации в послеоперационном периоде, что подтверждается сравнением сроков восстановления носового дыхания после эндоназальных хирургических вмешательств у пациентов данных двух групп.
У пациентов исследуемой группы, которым перед операцией и в послеоперационном периоде стандартные мероприятия выполнялись в комбинации с назначением средства растительного происхождения «Синупрет», отек с гиперемией слизистой оболочки полости носа уменьшался через 3,4±0,6 дня после операции, значительно убавлялось также количество фибриновых корок и пленок, а носовое дыхание восстанавливалось через 4,4±0,6 дня. Кроме того, при оценке субъективных ощущений и листов назначения пациентов исследуемой группы в послеоперационном периоде выявлено, что на 3-и сутки (3,2±0,3 дня) подавляющее большинство (n=36; 90%) отказывались от обезболивающих препаратов и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), что снижало риски возникновения негативных явлений при использовании НПВС в послеоперационном периоде.
У пациентов контрольной группы, получавших стандартную послеоперационную терапию, отек слизистой оболочки полости носа уменьшился через 5,6±0,9 дня (p<0,05) после операции, а носовое дыхание восстановилось через 7,3±0,7 дня (p<0,01), гиперемия слизистой оболочки, количество фибриновых корок и пленок держались дольше, чем у пациентов исследуемой группы, что увеличивало количество времени, затраченного врачом-оториноларингологом на процедуру туалета полости носа.
Следует заметить, что переносимость препарата растительного происхождения «Синупрет» у наших больных была хорошей, побочных и нежелательных эффектов не наблюдалось. Соответственно, пациентов, выбывших из исследования по причинам непереносимости, не было.
Островоспалительные изменения слизистой оболочки полости носа в раннем послеоперационном периоде обусловлены посттравматическим реактивным воспалением, связанным в том числе с нарушением работы мукоцилиарной системы, что повышает вероятность развития осложнений, а также увеличивает период послеоперационного восстановления. Для уменьшения этих явлений выбран растительный лекарственный препарат «Синупрет», который ранее уже с успехом применялся в послеоперационном периоде у пациентов после риносептопластики, турбинопластики, вазотомии и максиллотомии [15—19].
Препарат «Синупрет» оптимально сочетает в себе комплекс лекарственных растений, оказывающих противовоспалительное, секретолитическое, секретомоторное, противовирусное и антибактериальное действие [20].
Доклинические данные показывают, что препарат «Синупрет» проявляет секретолитическую и секретомоторную активность [21], увеличивая гидратацию секрета на поверхности слизистой оболочки дыхательных путей за счет усиления секреции ионов хлора и стимуляции частоты биения ресничек соответственно. Это, в свою очередь, снижает вязкость отделяемого и облегчает его эвакуацию, приводя к уменьшению образования корок и уменьшению выпадения фибрина в полости носа, что продемонстрировано в исследовании А.Б. Киселева и соавт. [16]. Кроме того, препарат «Синупрет» ослабляет миграцию воспалительных клеток и образование отека в моделях острого воспаления, где он также значительно снижал содержание простагландина Е в воспалительном экссудате и циклооксигеназы 2-го типа в культуре клеток [22].
В исследовании B. Glatthaar-Saalmüller и соавт. показано, что препарат «Синупрет» проявлял противовирусную активность, подавляя in vitro репликацию таких респираторных вирусов, как человеческий риновирус, аденовирус, парагрипп, респираторно-синцитиальный вирус и вирус гриппа A, в которых он также ингибировал активность нейраминидазы. Эти свойства препарата явились обоснованием его использования для лечения острого вирусного и поствирусного риносинусита [23].
Эксперименты in vitro также демонстрируют антибактериальную эффективность против соответствующих респираторных бактерий (например, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae).
Опубликованы работы, свидетельствующие об эффективности применения препарата «Синупрет» при остром риносинусите у взрослых и детей [24—29], а также проведены исследования его применения после ринохирургических вмешательств [15—19]. Клинические исследования показывают, что в сочетании с антибактериальными препаратами препарат «Синупрет» снижает выраженность острых симптомов синусита [24—29].
Таким образом, опыт применения препарата «Синупрет» после ринохирургических вмешательств, а также для лечения воспалительных заболеваний носа и ОНП бактериального и вирусного происхождения послужил обоснованием использования его для контроля посттравматического реактивного послеоперационного воспаления.
Заключение
Успех хирургической коррекции нарушений архитектоники полости носа зависит не только от объема и методики хирургического вмешательства, способа и длительности тампонады носа, но и от правильно подобранной комплексной реабилитации в послеоперационном периоде. Использование растительного лекарственного препарата в сочетании со стандартной консервативной терапией в дооперационном и послеоперационном периоде у пациентов при проведении подобных внутриносовых хирургических вмешательств способствовало ускорению процессов функционального восстановления слизистой оболочки полости носа за счет противовоспалительного, противоотечного и секретолитического действия, сокращению количества дней госпитализации в стационаре, а также качественному облегчению послеоперационного ухода за слизистой оболочкой полости носа.
Применение комплексного подхода с дополнительным включением препарата «Синупрет» в протокол ведения пациентов обеспечивает снижение временных и финансовых затрат в системе здравоохранения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.