Введение

«Человеческий голос — самый красивый инструмент из всех, но на нем сложнее всего играть», — так говорил немецкий композитор Рихард Штраус. И несмотря на рост цифровизации различных сфер общественной жизни в XXI веке, голос остается основным «инструментом» общения как в социальном, так и в личном для человека плане. Среди людей, имеющих голосоречевые профессии, подавляющее большинство составляют педагоги и врачи, численность которых в нашей стране не уменьшается, несмотря на активную компьютеризацию различных методик их деятельности. Таким образом, можно уверенно предположить, что снижение качества голоса, когда он утрачивает свои акустические признаки — звучность, силу и тембр, а также повышение утомляемости голоса в настоящее время остается социально значимой проблемой, для решения которой необходим поиск более быстрых и качественных способов ее решения.

Доброкачественные заболевания гортани являются наиболее распространенными поражениями этого органа, которые приводят к стойкой осиплости и потенциальному ухудшению качества жизни пациентов. Экссудативные поражения голосовых складок (полипы, узелки, отек Рейнке, серозные псевдокисты) составляют особую клинико-патологическую единицу среди доброкачественных поражений голосовых складок. Патофизиологически к каждому из этих поражений голосовых складок может привести аномальная воспалительная реакция в ответ на местную травму вследствие хронического форсирования голоса, курения или других раздражающих ингалируемых веществ [1]. Гистологические исследования показывают, что преимущественно поражается поверхностный слой собственной пластинки с различной степенью выраженности отека, фиброза, отложений фибрина и гемосидерина, интерстициального кровоизлияния и воспалительной клеточной инфильтрации. Такие поражения распространены и обычно являются показанием к лечению, поскольку вызывают дисфонию и повышают утомляемость голоса с функциональными нарушениями, влияющими на качество жизни человека. По распространенному мнению, модификация голосового поведения является первым шагом в лечении дисфонии [2]. При неэффективности голосовой терапии обычно рекомендуется фономикрохирургия гортани [3, 4]. Ряд авторов, по данным недавнего систематического обзора, рекомендуют инъекции глюкокортикостероидов в пораженную голосовую складку, которые могут быть выполнены чрескожно или трансорально под контролем ригидного эндоскопа или фиброскопа в условиях местной анестезии, как альтернативу хирургическому вмешательству в случаях неэффективности консервативных мер и наличия противопоказаний к оперативному вмешательству в условиях общей анестезии. Результаты подтверждают, что существенное уменьшение объема поражения голосовых складок и, как следствие, уменьшение выраженности дисфонии наблюдалось в 90% случаев после выполнения инъекции глюкокортикостероидов в голосовую складку [5]. Однако необходимо учитывать вероятность развития атрофического рубца в месте введения лекарственного препарата, что означает необходимость оценки отдаленных функциональных результатов указанного вмешательства. На данном этапе в научной литературе такие данные не представлены. Эндоларингеальная фонохирургия считается основным методом лечения доброкачественных поражений гортани, она сочетает в себе максимальную сохранность анатомически и функционально значимых для голосообразования структур гортани и радикальность в отношении патологического процесса [6, 7]. Использование лазерных методик при хирургическом лечении доброкачественных и опухолеподобных заболеваний гортани облегчает проведение операции, позволяя одномоментно реализовать разрез и стойкий гемостаз, избегая при этом применения вспомогательных методик, которые, в свою очередь, также могут привести к повреждению и избыточному рубцеванию слизистой оболочки и подслизистого слоя голосовой складки [8].

Хирурги в своей клинической практике зачастую вынуждены делать выбор между лазерами с преимущественно режущими свойствами (CO₂-лазер) или обладающими преимущественно фотоангиолитическими свойствами (PDL, KTP) [9]. При этом CO₂-лазер, являющийся в западноевропейских странах «золотым стандартом» в хирургии голосовых складок, характеризуется высокой стоимостью и дорогим техническим обслуживанием, что резко ограничивает возможность его применения в большинстве стационаров России. Имеется ряд публикаций, свидетельствующих о хороших функциональных результатах применения данного типа лазера в фонохирургии [10, 11]. Однако неоспоримым является тот факт, что хирургическое лечение с использованием СО₂-лазера возможно при условии максимально высокой квалификации хирурга, поскольку технически осуществляется с помощью микроманипулятора. При этом нужен особый контроль точности лазерного воздействия с целью минимального повреждения здоровой слизистой оболочки голосовой складки в ходе оперативного вмешательства. Следует учитывать тот недостаток, что применение СО₂-лазера возможно только в прямом направлении в отличие от фиброоптического волокна диодного лазера, которое может быть использовано в труднодоступных местах [12].

В одном из немногочисленных исследований по использованию лазера с длиной волны 445 нм в ларингологии M. Hess и соавт. пришли к выводу, что данный лазер отличается от других сочетанием фотоангиолитических и режущих свойств, при этом данные свойства могут передаваться через небольшие оптические волокна — диаметром 300—400 мкм, что позволяет хирургу свободнее манипулировать в ходе операции на голосовых складках, в том числе через рабочий канал гибкого эндоскопа. Дополнительными преимуществами являются портативность лазера, возможность потенциального снижения частоты импульса до 1 мс, а также доступная стоимость и недорогое техническое обслуживание [13]. В России первые исследования эффективности фонохирургии гортани с использованием лазера с длиной волны 445 нм принадлежат коллективу авторов из Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха, горла, носа и речи. В своих работах они демонстрируют эффективность лазерного импульсно-периодического воздействия данного типа лазера в сравнении с лазером с длиной волны 980 нм [14]. Данный тип лазера давно зарекомендовал себя в фонохирургии, в то же время не считается стандартом. На наш взгляд, это обусловливает актуальность сравнения функциональных результатов фонохирургии с использованием нового лазера с длиной волны 445 нм со стандартной методикой с использованием холодного микроинструментария, очевидными преимуществами которой являются точно отработанная техническая воспроизводимость и предсказуемость результата.

Цель исследования — провести сравнительный анализ результатов фонохирургических вмешательств у пациентов с диагнозом «полип голосовой складки», выполненных с использованием полупроводникового лазера с длиной волны 445 нм или с применением холодного микроинструментария.

Материал и методы

В клинике оториноларингологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова» Минздрава России в период с сентября 2021 г. по сентябрь 2022 г. проведено 30 хирургических вмешательств по поводу полипа голосовой складки. В каждом клиническом случае фонохирургическое вмешательство выполнено в условиях прямой опорной микроларингоскопии по Kleinsasser под общей анестезией с применением высокочастотной искусственной вентиляции легких через эндотрахеальный катетер. Пациентам 1-й группы (n=15) хирургические вмешательства выполнены с применением полупроводникового лазера с длиной волны 445 нм в импульсном режиме, пациентам 2-й группы — с использованием микрохирургического инструментария (n=15). Критериями включения в исследование являлись: возраст старше 18 лет; стойкая осиплость, обусловленная несмыканием голосовых складок при фонации вследствие наличия полипа голосовой складки с диаметром основания не более 5 мм, что в дальнейшем подтверждено при гистологическом исследовании; неэффективность консервативного лечения; отсутствие противопоказаний к проведению вмешательства в условиях общей анестезии. К критериям невключения относились: возраст младше 18 лет; беременность; наличие противопоказаний к проведению хирургического вмешательства в условиях общей анестезии. Критерием исключения из групп стало выявление других опухолеподобных заболеваний или доброкачественных образований гортани по данным гистологического исследования.

Оценку эффективности лечения осуществляли на основании следующих методов: 1) эндовидеоларингоскопия — у каждого пациента ежедневно в течение 7 сут после операции и через 1 мес после операции проводилась оценка выраженности реактивных воспалительных явлений в баллах от 0 до 3 по следующим критериям: гиперемия; инъекция сосудов; налет фибрина; 2) видеоларингостробоскопия — у каждого пациента оценка проводилась до операции, ежедневно в течение 7 сут после операции и через 1 мес после вмешательства в баллах от 0 до 4 для каждого из следующих параметров: наличие и выраженность слизистой волны; симметричность колебаний голосовых складок; регулярность колебаний; степень смыкания голосовых складок; амплитуда колебательных движений; 3) акустический анализ голоса с использованием программного обеспечения PRAAT путем сравнения параметров Jitter, Shimmer, HNR, полученных до операции, с результатами, полученными через 1 мес после операции; 4) данные по субъективной оценочной шкале качества голоса «Индекс изменения голоса — 10» (VHI-10рус) до операции и через 1 мес после операции (указанный индекс переведен на русский язык и валидизирован в 2020 г. [15]); 5) определение интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде с помощью 10-балльной визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), где 0 баллов соответствует отсутствию боли, менее 3 баллов — легкой (незначительной) боли, 3—4 балла — умеренной боли, 5—6 баллов — средней боли, 7—8 баллов — сильной боли, более 8 баллов — нестерпимой боли.

До и после операции все пациенты получали системную антибактериальную терапию, в послеоперационном периоде — ингаляционную противовоспалительную терапию. Все пациенты соблюдали строгий голосовой режим в течение 7 сут после операции и выписаны в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки после хирургического вмешательства.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием t-критерия Стьюдента, критерия χ² Пирсона, U-критерия Манна—Уитни для оценки различий между двумя независимыми группами и W-критерия Уилкоксона для связанных выборок. Статистические вычисления проводились на платформе Jupyter notebook с использованием Python 3.9. Уровень p<0,05 приняли в качестве порогового уровня значимости.

Результаты

Сравнительный анализ двух групп до проведения хирургического вмешательства представлен в табл. 1. По данным объективного и субъективного анализов голосов пациентов до операции, статистически значимых различий между двумя группами не было.

Таблица 1. Характеристики (пол, средний возраст) и показатели (Jitter, %; Shimmer, %; HNR; VHI-10рус) у пациентов основной и контрольной групп до хирургического вмешательства

Примечание. Рассчитано с использованием * — критерия χ² Пирсона; ** — t-критерия Стьюдента; *** — U-критерия Манна—Уитни.

При оценке выраженности болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде по ВАШ статистически значимых различий между двумя группами не было. В каждой группе медиана данного показателя составила 1 [0; 3], при этом максимальный показатель в каждой группе составил 4 балла, что с большей вероятностью является результатом сдавления мягких тканей глотки и гортаноглотки ларингоскопом при проведении прямой опорной ларингоскопии, чем результатом самого оперативного вмешательства.

При статистической обработке полученных результатов по данным акустического анализа голоса у пациентов, прооперированных с использованием синего лазера, каждый из оцениваемых признаков после операции статистически значимо отличался от соответствующего признака акустического анализа голоса до операции (для Jitter p=0,001; для Shimmer p=0,023; для HNR p=0,001). При этом у пациентов, прооперированных с использованием холодных микроинструментов, статистически значимая разница при сравнении результатов до и после операции достигнута только для показателя HNR (для HNR p=0,037, в то время как для Jitter и Shimmer p=0,105). Следует отметить, что статистически значимые различия в двух группах по каждому из акустических признаков, оцененных после операции, не выявлены, то есть по данным объективного анализа голосовой функции результаты проведенных оперативных вмешательств в двух группах сопоставимы (рис. 1, 2, табл. 2).

Рис. 1. Оценка по Jitter (%) после оперативного вмешательства.

Рис. 2. Оценка по Shimmer (%) после оперативного вмешательства.

Таблица 2. Сравнительный анализ показателей объективного и субъективного анализа голоса, данных видеоларингостробоскопии после операции у пациентов 1-й и 2-й групп в зависимости от вида хирургического вмешательства

Примечание. p — значения рассчитаны с использованием U-критерия Манна—Уитни.

По итогам статистического анализа результатов применения опросника VHI-10рус в обеих группах достигнут критический порог значимости результатов (p<0,05). Таким образом, для пациентов 1-й группы (прооперированных с использованием лазера с длиной волны 445 нм) медиана до операции составила 20 [15; 27], после операции — 4 [3; 5]; у пациентов 2-й группы, прооперированных с использованием холодных микроинструментов, медиана до операции составила 18 [14; 24], после операции — 5 [3; 9]. При сравнении двух групп по данным субъективной оценки качества голоса после операции статистически значимых различий между двумя группами не было.

По данным анализа видеоларингостробоскопии, статистически значимые различия между двумя группами до операции и на 7-е сутки после операции не выявлены. До операции медиана для 1-й группы составила 14 [10; 14], для 2-й группы — 12 [8; 15]; на 7-е сутки после операции медиана для 1-й группы составила — 1 [0; 3], для 2-й группы — 4 [2; 8]. При этом у 14 из 15 пациентов группы фонохирургического вмешательства с использованием лазера с длиной волны 445 нм на 7-е сутки после операции отмечалось полноценное восстановление слизистой волны, в то время как слизистая волна в этот же срок восстановилась у 7 из 15 пациентов 2-й группы.

При сравнении реактивных воспалительных явлений по данным видеоларингоскопии в двух группах выявлено, что выраженность реактивных воспалительных явлений в области оперативного вмешательства в первые сутки после операции у пациентов 2-й группы, оперированных с применением холодного инструментария, статистически значимо превышала данный показатель у пациентов 1-й группы, оперированных с помощью лазера (p<0,05). Аналогичная разница отмечалась при сравнении двух групп на 7-е сутки после операции. Через месяц после вмешательства медиана выраженности реактивных явлений составила 0 баллов в каждой группе. Сравнительные данные обеих групп после оперативных вмешательств представлены в сводной табл. 2.

Выводы

Впервые выполнено сравнение функциональных результатов фонохирургических вмешательств при полипах голосовых складок, проведенных с использованием полупроводникового лазера с длиной волны 445 нм и классического варианта эндоларингеальной фонохирургии с применением холодного микроинструментария. По результатам статистического анализа показано, что при сравнении данных объективных (акустический анализ голоса) и субъективных (опросник VHI-10рус) показателей качества голоса статистически значимых различий в результатах между двумя группами не было. Не выявлены статистически значимые различия в степени восстановления параметров, оцениваемых по данным видеоларингостробоскопии, однако на момент выписки у 93% пациентов, прооперированных с использованием лазера, отмечалось полное восстановление слизистой волны, в то время как у пациентов после применения холодного микроинструментария указанный результат достигнут в 47% случаев. С позиции мукоондуляторной теории голосообразования именно полноценное восстановление слизистой волны считается крайне важным для дальнейшего адекватного восстановления качества голоса. При оценке выраженности реактивных воспалительных явлений в области хирургического вмешательства показано, что данный показатель был статистически значимо меньше в 1-е и на 7-е сутки у пациентов, прооперированных с использованием лазера. Это свидетельствует о более быстром заживлении операционной раны у пациентов данной группы, более раннем восстановлении качества голосовой функции и, как следствие, означает возможность сокращения сроков госпитализации.

Еще в 2018 г. M. Hess и соавт. пришли к выводу, что лазер с длиной волны 445 нм отличается от других удачным сочетанием фотоангиолитических и режущих свойств, при этом данные свойства могут передаваться через небольшие оптические волокна — диаметром 300—400 мкм, что позволяет хирургу свободнее манипулировать в ходе операции на голосовых складках. Безусловно, выбор хирургической техники в первую очередь зависит от квалификации и опыта хирурга, а также от оснащенности стационара. Однако на основании изложенного можно рекомендовать использование полупроводникового лазера с длиной волны 445 нм для фонохирургических вмешательств, в частности при полипах голосовых складок, с целью прогнозируемого успешного восстановления голосовой функции, а также минимизации выраженности реактивных воспалительных явлений в послеоперационном периоде и обеспечения более ранней реабилитации пациентов данной группы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.