Введение

Хронический фарингит (ХФ) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний ротоглотки. Следует отметить, что из всех форм ХФ наибольшее негативное влияние на качество жизни пациентов оказывает атрофический фарингит (АФ). Несмотря на высокую распространенность данного заболевания, отсутствуют четкие критерии оценки функционального состояния и морфологической картины слизистой оболочки задней стенки глотки при этой патологии. Большинство из существующих признаков АФ являются недостаточно информативными, что обусловливает необходимость совершенствования существующих и возможного поиска новых методов диагностики [1].

Многие из современных методов лечения не обеспечивают продолжительного эффекта вследствие наличия лишь местного воздействия на измененную слизистую оболочку задней стенки глотки без учета изменений, вызванных нарушением трофических процессов в ткани. Именно поэтому продолжается поиск наиболее эффективного и безопасного метода лечения больных АФ [1, 2].

Цель обзора — анализ публикаций о диагностике и лечении хронического фарингита.

Материал и методы

Поиск публикаций осуществляли в базах данных PubMed, РИНЦ с использованием ключевых слов: «хронический фарингит», «атрофический фарингит», «хронические заболевания ротоглотки», «озонотерапия». Изучены также списки литературы в публикациях для поиска релевантных источников.

Результаты

В настоящее время ХФ является одним из наиболее распространенных заболеваний. Число обращений пациентов с ХФ достигает 70% [3—5]. По данным большинства авторов, ХФ болеет до 7% взрослого населения в России и других странах [1, 3, 6, 7]. За рубежом наиболее часто используется термин «хронический тонзиллофарингит». Вследствие существующей разницы в терминологии преобладающая часть материала по проблеме хронического фарингита представлена отечественными источниками литературы [8—13].

Основными жалобами пациентов с АФ являются ощущение сухости в ротоглотке, затруднение глотания, периодическая болезненность, ощущение инородного тела в ротоглотке, галитоз [1, 3, 14, 15]. Основной проблемой таких пациентов является снижение качества жизни вследствие постоянного, изнуряющего ощущения дискомфорта в ротоглотке [1, 14, 15].

При проведении фарингоскопии у пациентов с ХФ определяются следующие местные признаки: наличие гиперемии, отечности слизистой оболочки; патологический налет — вязкая слизь, сухие корки; уменьшение объема ткани — истончение слизистой оболочки задней стенки глотки при АФ [16—18].

Классификация ХФ [3, 16, 19]:

1) по этиологии: бактериальный, вирусный, грибковый, аллергический, вызванный воздействием раздражающих факторов, травматический;

2) по характеру воспаления: катаральный, гипертрофический, атрофический, смешанные формы.

Развитию ХФ способствуют хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, в том числе гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; длительное воздействие неблагоприятных факторов внешней среды (горячий воздух, пыль, химические вещества); злоупотребление алкоголем, курение; нарушение функций эндокринной системы (метаболический синдром, менопауза, гипотиреоз, сахарный диабет); нарушение функции вегетативной нервной системы; затруднение носового дыхания; дыхательная и сердечная недостаточность; аллергические заболевания [1, 3, 15, 16, 19, 20].

Для диагностики ХФ используются различные методы.

1. Лабораторные методы исследования: посев мазка со слизистой оболочки задней стенки глотки для идентификации микрофлоры, проведение диагностики методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). В частности, описано применение метода количественной ПЦР, с помощью которой ДНК вирусов может быть определена как в латентном состоянии, так и в стадии репликации [16, 21].

2. Метод газовой хромато-масс-спектрометрии микробных маркеров.

По уровню альдегидов и жирных кислот данный метод позволяет выявить в мазке со слизистой оболочки задней стенки глотки 57 маркеров микроорганизмов. При проведении данного исследования определяются генетически стабильные маркеры грамотрицательных микроорганизмов, анаэробной микрофлоры, кокковой микрофлоры, вирусные и микробные маркеры, а также маркеры актиномицетов. Внедрение в практику описанного метода исследования затруднено, что обусловлено спецификой интерпретации получаемых данных [3, 22].

3. Метод лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) позволяет провести детальную оценку функционального состояния сосудов микроциркуляторного русла слизистой оболочки задней стенки глотки у пациентов с АФ. Данный метод характеризуется такими преимуществами, как неинвазивность, высокая диагностическая чувствительность, мобильность, возможность уточнения степени ишемии тканей. При проведении исследования монохроматическое лазерное излучение подают по световоду на исследуемый участок ткани, при прохождении лазерного луча через поток эритроцитов меняется его частота. По абсолютной величине микроциркуляции проводится сравнение полученных значений с данными ЛДФ людей, которые не болеют ХФ [1, 23, 24].

4. Метод оценки сорбционной активности позволяет оценить характер всасывания веществ слизистой оболочкой задней стенки глотки у пациентов с установленным диагнозом АФ. На заднюю стенку глотки наносят гель флуорената — динатриевой соли флуоресцеина. Используют устройство, которое позволяет осуществить забор ткани со слизистой оболочки глотки. Гель флуорената нетоксичен, широко применяется в медицине, допустимо как внутривенное, так и энтеральное его введение. В основе данной методики лежит использование установки с гелий-кадмиевым лазером (длина волны 442 нм). Оценка результатов исследования проводится с помощью интерференционного светофильтра по интенсивности и длительности свечения, регистрация результатов — визуально и по видеозаписи [1].

5. Определение внеклеточной пероксидазной активности слюны используется для оценки активности местного воспалительного процесса. После полоскания полости рта водой проводится исследование 1 мл слюны. Установлено, что при катаральном фарингите отмечается повышение значений внеклеточной пероксидазной активности слюны; у пациентов с атрофическим и гипертрофическим фарингитом показатели ниже, чем у практически здоровых лиц [25].

6. Морфологическое обследование. Описано проведение гистологического исследования у пациентов с АФ. После аппликации раствора лидокаина 10% проводят забор материала с задней стенки глотки с помощью устройства для микробиопсии. Материал фиксируют в забуференном растворе нейтрального формалина 10% и обрабатывают по общепринятой методике [1].

На сегодняшний день описано много способов лечения ХФ, способствующих снижению интенсивности симптомов заболевания [1, 8, 26—28].

При лечении ХФ используются следующие методы.

1. Применение антисептических препаратов местного действия: полоскание, орошение ротоглотки антисептическими растворами, ингаляции, пастилки для рассасывания. На территории Российской Федерации представлено большое количество препаратов данной группы [3, 17, 18, 26, 27, 29].

2. При выявлении бактериального возбудителя проводится антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенной микрофлоры [30, 31].

При выявлении грибов назначаются местные формы антимикотических препаратов — водные суспензии полиеновых антимикотиков и производных азолов. В большинстве случаев применяют клотримазол (кандид) в виде раствора для смазывания слизистой оболочки полости рта. При наличии строгих показаний, таких как рецидивирующие формы фарингомикоза, иммунодефицит на фоне ВИЧ-инфекции, сопутствующие онкологические заболевания, сахарный диабет, сопутствующий кандидоз кожи, назначаются системные антимикотические препараты [30, 32, 33].

При определении вирусов (цитомегаловирусной инфекции, вируса Эпштейна—Барр, вирусов герпеса 1-го, 2-го и 6-го типов) проводится лечение с использованием препаратов интерферона альфа в виде капель и спреев, по показаниям — системная противовирусная терапия [3, 17, 18].

1. В лечении ХФ активно используются пробиотики [34, 35]. В последнее время отмечается высокий интерес к пробиотикам-лантибиотикам. Они оказывают выраженное антимикробное действие, в том числе на микроорганизмы, проявляющие резистентность к большинству антибактериальных препаратов. В отечественной литературе описан клинический опыт применения препарата «БактоБЛИС», который содержит пробиотический штамм Streptococcus salivarius K12 (SsK12). Данный штамм не имеет патогенных свойств, осуществляет продукцию лантибиотиков саливарицина А2 и саливарицина В. Эти вещества обладают выраженной ингибирующей активностью в отношении Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae. Использование SsK12 способствует нормализации микробиоценоза ротоглотки. На фоне лечения пациенты отметили выраженное снижение боли, дискомфорта в ротоглотке, уменьшение неприятного запаха изо рта. При проведении мезофарингоскопии отмечалось уменьшение воспалительных изменений — отека, гиперемии слизистой оболочки задней стенки глотки [36].

2. В отечественной литературе описан метод лечения АФ путем применения обогащенной тромбоцитами плазмы. У пациента проводили забор венозной крови (объемом 9 мл), выполняли центрифугирование пробирки с кровью. Далее обогащенную тромбоцитами плазму вводили с помощью шприца в слизистую оболочку задней стенки глотки (область боковых валиков, верхнюю и нижнюю части глотки); общий объем инъекций составлял 2 мл, курс включал 6 процедур, интервал между процедурами составлял от 4 до 6 дней. Путем применения данного метода лечения удалось достигнуть выраженного улучшения микроциркуляции и стимулировать регенеративные процессы в слизистой оболочке задней стенки глотки. Обогащенная тромбоцитами плазма содержит важные биологические соединения — факторы роста, в частности фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), тромбоцитарный фактор роста (PDGF), фактор роста эпителия (EGF), трансформирующий фактор роста (TGF-β). Факторы роста — это полипептиды, оказывающие биологическое действие на большое количество клеток путем влияния на хемотаксис, клеточную пролиферацию, процесс миграции клеток, ангиогенез, дифференцировку [1].

3. Описано применение комплексного озон/NO-ультразвукового метода у пациентов с АФ, сочетанным с фарингомикозом. Для реализации данного метода использованы низкочастотный ультразвук и озон/NO-газовая смесь. Использование данного комплексного метода обусловлено тем, что низкочастотный ультразвук оказывает противовоспалительное, санирующее, бактерицидное действие, способствует улучшению микроциркуляции; озон/NO-газовая смесь оказывает антиоксидантное, бактерицидное, фунгицидное, иммуномодулирующее, выраженное вазодилатирующее действие. Установлено, что данный метод лечения способствует эрадикации грибковой микрофлоры, нормализации уровня pH, уменьшению атрофии слизистой оболочки задней стенки глотки [15].

4. Описан опыт применения криотерапии в лечении АФ. Данный метод заключается в воздействии на ткани низкими температурами, от –170°C, что способствует активации иммунной, обменно-эндокринной, нейропсихической систем. При выполнении криотерапии предварительно проводят аппликационную анестезию слизистой оболочки задней стенки глотки раствором лидокаина 10%, далее на данную область воздействуют криохирургическим аппаратом с парожидкостной циркуляцией жидкого азота. При проведении процедуры наконечник инструмента, охлажденный до –196°C, прикладывают к слизистой оболочке задней стенки глотки; продолжительность воздействия составляет 5—7 с. Проводится 3—5 воздействий за одну процедуру. На следующем этапе лечения всем пациентам проводят курс общей аэрокриотерапии (комплекс КАЭКТ-01 «Крион»). Через месяц после завершения курса лечения отмечено улучшение самочувствия пациентов (снижение дискомфорта, уменьшение ощущения сухости в ротоглотке), фарингоскопической картины (слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, влажная, без участков истончения) [37].

5. Физиотерапевтические методы лечения ХФ — электрофорез, УВЧ-индуктотермия, импульсные токи, ультразвук и фонофорез, а также грязелечение и бальнеолечение [2, 38]. Используют внутриполостную и наружную методики фонофореза лекарственных веществ. Фонофорез улучшает трофическую функцию тканей, повышает активность окислительно-восстановительных процессов, оказывает противовоспалительное действие, способствует улучшению микроциркуляции, усилению фармакотерапевтического действия лекарственных веществ, вводимых с помощью ультразвука. При применении внутриполостной методики на слизистую оболочку задней стенки глотки аппликационно наносят раствор дикаина 3%, далее на излучатель и слизистую оболочку задней стенки глотки наносится лекарственное вещество. Во время процедуры осуществляется перемещение излучателя в круговом и продольном направлениях. Продолжительность процедуры составляет 5 мин, интенсивность — 0,4 Вт. Продолжительность курса лечения составляет от 10 до 15 процедур. Для проведения фонофореза могут использоваться гидрокортизон и спленин, гумизоль [2].

Описана методика лечения с применением магнитолазерофореза гепарина на слизистую оболочку глотки при гипертрофическом фарингите. Концентрация гепарина — 1000 Ед/мл, используется импульсный режим (дискретная частота 80 Гц), мощность — 2 Вт. Продолжительность процедуры составляет 256 с, длительность курса — 6—8 дней. После завершения курса лечения пациенты отмечали уменьшение дискомфорта в ротоглотке, першения, ощущения кома в горле при глотании. При проведении мезофарингоскопии отмечены уменьшение гиперемии, нормализация влажности слизистой оболочки задней стенки глотки, уменьшение в размерах лимфоидных гранул [39]. При проведении фонофореза по наружной методике осуществляют воздействие на подчелюстную область. Перед проведением процедуры проводят смазывание задней и боковых стенок глотки лекарственным препаратом, возможно использование интерферона и прополиса. Продолжительность процедуры составляет 5 мин (на каждую сторону), интенсивность — 0,4 Вт [2, 38].

Электрофорез лекарственных веществ способствует стимуляции секреции желез слизистой оболочки задней стенки глотки, оказывает положительное влияние на трофику тканей, способствует улучшению микроциркуляции. Для проведения электрофореза используют два электрода: первый электрод устанавливают в области нижних шейных позвонков, второй электрод (раздвоенный) — в подчелюстной области. Продолжительность процедуры составляет 15—20 мин. Курс включает 10—15 процедур. При АФ патогенетически обоснованным является электрофорез с прозерином [2, 38].

Магнитотерапия на область верхних шейных симпатических узлов и боковые поверхности шеи. Индукция — 25 мТл, процедуру проводят в течение 15—20 мин. Курс включает 15—20 процедур [2, 38, 40].

УФ-облучение слизистой оболочки задней стенки глотки показано при гранулезной форме фарингита — от ¹/₄ до 2 биодоз, курс включает 6—8 процедур [2, 38].

Лазеротерапия слизистой оболочки показана при АФ. При проведении процедуры мощность лазерного облучения составляет 5—10 мВт, продолжительность — 3 мин. Курс включает 10—14 процедур. Особенностью данного метода является длительное сохранение эффекта (до 12 мес) [2, 38, 41].

Диадинамотерапия в ритме синкопа способствует улучшению периферического кровообращения и функционального состояния нервно-мышечного аппарата. Для проведения процедуры в области щитовидного хряща располагают электрод-анод, электрод-катод устанавливают на заднюю поверхность шеи, силу тока доводят до 2 мА. Продолжительность первой процедуры составляет 3 мин, второй — 5 мин, последующих — 10 мин. Курс включает 10—14 процедур [2, 38].

Амплипульс-терапия представляет собой воздействие на область верхних шейных симпатических узлов. Глубина модуляций — 50—75%, частота — 90—100 Гц, сила тока — до ощущения вибрации, продолжительность процедуры — 3—5 мин каждым видом тока. Курс включает 10—15 процедур [2, 38, 40].

В настоящее время возрастает интерес к применению озонотерапии в оториноларингологии. Данный метод широко распространен в нашей стране и за рубежом, активно применяется в хирургии, неврологии, стоматологии, гастроэнтерологии, урологии, акушерстве и гинекологии, при осложнениях сахарного диабета, в кардиологии, косметологии и дерматологии [42—46].

Основными биологическими и лечебными эффектами озона являются:

— противовоспалительный эффект (окисление арахидоновой кислоты и простагландинов), влияние на процессы свободнорадикального окисления;

— анальгезирующий эффект (кислород поступает в область очага воспаления, происходит окисление алгогенмедиаторов, восстанавливается баланс между уровнем антиоксидантной системы защиты и содержанием продуктов пероксидации);

— оптимизация соотношения прооксидантных и антиоксидантных систем (активация антиоксидантных ферментов — супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионпероксидазы, активация неферментативных антиоксидантных систем);

— усиление процессов микроциркуляции, повышение эластичности мембран эритроцитов;

— коррекция нарушений реологических свойств крови;

— бактерицидное, противовирусное, фунгицидное действие;

— дезинтоксикационный эффект (оптимизация микросомальной системы гепатоцитов, усиление почечной фильтрации);

— воздействие на свертывающую систему крови (низкие дозы — гипокоагулянтный эффект, высокие дозы — прокоагулянтный эффект);

— иммуномодулирующие свойства озона (влияние на состав показателей Т-клеточного иммунитета, индукция синтеза цитокинов, повышение активности фагоцитов);

— улучшение кислородтранспортной функции крови [42, 43, 47].

Активному применению озонотерапии в различных областях медицины способствует наличие большого количества методик. В настоящее время описаны и активно используются: большая и малая аутогемотерапия с озоном; введение озонокислородной газовой смеси внутривенно и внутриартериально; введение озонированного физиологического раствора внутривенно; введение озонокислородной газовой смеси подкожно; инсуффляция газообразной озонокислородной смеси ректально; введение озонокислородной газовой смеси внутримышечно; введение озонокислородной газовой смеси в суставную полость; озонорефлексотерапия; полоскание ротоглотки озонированным физиологическим раствором или дистиллированной водой; применение газообразной озонокислородной смеси наружно; применение масел, содержащих озониды; питье озонированного физиологического раствора [42, 45, 48, 49].

Одним из достоинств озонотерапии является возможность ее комбинации с другими методами физиотерапии, в частности с лазеротерапией [47].

Заключение

Можно предположить, что с применением озонотерапии в сочетании с лазеротерапией открываются новые перспективы для патогенетически обоснованного и эффективного лечения атрофического фарингита. Преимуществами данной методики являются высокая эффективность и безопасность. Выбранная комбинация позволит сократить продолжительность лечения и пролонгировать лечебный эффект, что улучшит качество жизни пациентов с атрофическим фарингитом, уменьшит число обращений данного контингента пациентов к врачу-оториноларингологу.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.