Введение
В структуре заболеваемости оторинологических структур внутриносовая патология занимает особое место и продолжает оставаться одной из актуальных проблем [1—3]. Заболевания полости носа и околоносовых пазух (ОНП) приводят к развитию клинических симптомов, среди которых затруднение носового дыхания входит в число наиболее распространенных жалоб пациентов в практике врачей-оториноларингологов.
Развитие современных медицинских технологий, улучшение качества анестезиологического пособия, внедрение щадящих эндоскопических операций и появление новых современных методов диагностики способствовали широкому использованию симультанных операций в повседневной практике. С одной стороны, преимущество симультанных операций избавляет больного сразу от двух и более заболеваний, устраняет необходимость повторного наркоза, операций и увеличивает частоту удовлетворенности проведенным лечением, с другой стороны, расширение объема операции прямо пропорционально влияет и на объем травматизации тканей [4]. Последнее обстоятельство повышает риск развития послеоперационных осложнений, в том числе внутриносового спаечного процесса, что, безусловно, необходимо учитывать врачу.
Частота образования синехий после эндоскопических операций выше, чем после традиционных хирургических вмешательств и операций с применением микроскопа и составляет 2,6%, это самая большая частота из числа так называемых малых осложнений [5, 6]. По данным других авторов, синехии полости носа (СПН) являются одним из наиболее частых нежелательных результатов эндоназальних операций и формируются у 10—40% пациентов [7, 8].
Для профилактики развития СПН определены следующие принципы: 1) уменьшить травматизацию тканей; 2) создать барьер между близкорасположенными участками слизистой оболочки полости носа путем введения различных интраназальных сплинтов; 3) улучшить процесс регенерации тканей с помощью лекарственных средств.
Несмотря на то что принципы профилактики СПН хорошо известны, тем не менее выбор того или иного метода зачастую происходит интуитивно.
Все известные методы хирургического лечения в зависимости от используемых для иссечения СПН инструментов можно условно разделить на «холодные» и «горячие» [9]. К «холодным» относят традиционно применяемые инструменты из хирургической стали: ножницы, распаторы, выкусыватели, носовые хирургические пилы для ринопластики [6]. По некоторым данным, частота рецидивирования СПН при использовании «холодной» методики может достигать 80% [10]. К «горячим» инструментам относят: хирургический лазер, радиоволновые и ультразвуковые хирургические аппараты, коагуляторы. В оториноларингологии широко применяется лазерное излучение, которое характеризуется возможностью бескровного разреза и минимальной травматизацией окружающих тканей [9—16]. Вероятно, это связано с физическими свойствами гольмиевого лазера (ГЛ): 1) излучение ГЛ хорошо поглощается внутритканевой водой, неглубоко проникает в окружающие ткани (около 0,4 мм), хорошо транслируется по оптоволокну; 2) работа в импульсном режиме в условиях мощности >4 кВт приводит к сильному испарению биоткани; 3) с помощью ГЛ можно выполнять как рассечение ткани (при контакте), так и коагуляцию (в бесконтактном режиме). Следует отметить минимальное рубцевание в послеоперационном периоде (по сравнению, например, с калий-титанилфосфатным лазером). При работе с ГЛ нет необходимости использования специальных средств защиты для глаз, так как данный вид лазерного излучения безопасен для зрения [14].
Применение силиконовых сплинтов после внутриносовых операций является традиционным в ринохирургии. Использование их относится к так называемым барьерным методам профилактики и лечения СПН и позволяет экранировать участки слизистой оболочки до 10 сут. Интраназальное нахождение силиконовых сплинтов в течение 10 дней и более повышает риск развития местных, а иногда и системных осложнений (например, некроза тканей, инфекции и т.д.) [11—17], что должен учитывать оториноларинголог.
Современные знания о процессах формирования и заживления послеоперационной раны дают понимание особенностей ее течения и позволяют объяснить концепцию разработок комбинированных схем лечения для повышения результативности любого хирургического эндоназального вмешательства. Заживление после эндоназальных операций регулируется множеством цитокинов и факторов роста и включает гемостаз, воспаление, пролиферацию клеток, отложение матрикса и его ремоделирование. В нем принимают участие эпителиальные клетки, клетки крови, вещества внеклеточного матрикса и плазмы. Оптимальным результатом процесса регенерации является структурное и функциональное восстановление тканевого дефекта [15]. Принцип воздействия на процесс заживления основан на физиологии раневого процесса, состоящего из фаз заживления, продолжительность которых составляет 1 мес и более. Поэтому удаление сплинтов на 7—10-е сутки послеоперационного периода не исключает формирования СПН в более позднем послеоперационном периоде.
Нами разработана методика комплексного лечения и профилактики СПН с использованием лазерных технологий, силиконовых сплинтов и гидрогелевого материала на основе натрия алгината с деринатом («Колетекс», Россия). Доказана эффективность данного препарата для профилактики послеоперационных осложнений в челюстно-лицевой хирургии и онкологии.
Натрия алгинат богат микроэлементами, обладает высокой биологической активностью и гемостатическими свойствами, является местным тканевым стимулятором развития грануляционной ткани, процессов регенерации и эпителизации [17].
Цель исследования — изучить эффективность комбинированного метода лечения и профилактики СПН с использованием лазерных технологий, силиконовых сплинтов и гидрогелевого материала на основе натрия алгината с деринатом.
Материал и методы
Нами проведено рандомизированное контролируемое исследование на базе ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского» ДЗМ. Проведение исследования одобрено этическим комитетом данного учреждения. Все участники исследования подписали информированное добровольное согласие.
В исследование в период с 2020 по 2021 г. включены 120 пациентов (93 женщины и 27 мужчин) в возрасте 18—60 лет (средний возраст 34,9±4,2 года) с СПН различной протяженности и локализации (табл. 1).
Таблица 1. Характеристика пациентов по возрасту и полу
| Параметр | Группа I (n=60) | Группа II (n=60) | Всего (n=120) |
| Возраст, годы | 32,6±3,8 | 37,4±4,1 | 34,9±4,2 |
| Мужчины, n (%) | 16 (26,6) | 11 (18,4) | 27 (22,5) |
| Женщины, n (%) | 44 (73,4) | 49 (81,6) | 93 (77,5) |
Критерий включения в исследование: затруднение носового дыхания, обусловленное СПН, подтвержденное данными передней активной риноманометрии (ПАРМ). Критерии исключения: острые воспалительные процессы или обострения хронических заболеваний, аутоиммунные, онкологические, гематологические заболевания, беременность, грудное вскармливание, возраст менее 18 лет.
Обследование пациентов на предварительном этапе включало: выявление жалоб, сбор данных анамнеза, эндоскопическое исследование полости носа с оптикой 0° (с определением локализации и протяженности СПН), компьютерную томографию околоносовых пазух. При выявлении у пациентов в процессе компьютерной томографии ОНП патологии верхнечелюстных пазух выполнены одномоментные операции.
Пациенты распределены в две группы: группа I — 60 больных, которым проводили иссечение СПН с помощью «холодных» инструментов (скальпель, ножницы); группа II — 60 больных, у которых для иссечения СПН применяли ГЛ. Исследуемые группы не имели статистически значимых различий по демографическим показателям, клиническим характеристикам и сопутствующей патологии (p>0,05).
Пациенты групп I и II разделены на три подгруппы (А, Б и В). Пациентам подгруппы IА (n=20) иссечение СПН проводили инструментальным путем без установки силиконовых сплинтов, пациентам подгруппы IБ (n=20) — с установкой силиконовых сплинтов, пациентам подгруппы IВ (n=20) — с установкой силиконовых сплинтов и местным применением гидрогелевого материала на основе натрия алгината с деринатом.
Хирургическое лечение проведено в стационаре кратковременного пребывания (СКП) в условиях наркоза или местной анестезии с учетом пожеланий пациента и возможных противопоказаний к проведению операции под наркозом.
Иссечение СПН пациентам группы I проводили с помощью «холодных» инструментов (скальпель, ножницы). После инфильтрации раствора анестетика в область СПН накладывался зажим и далее ножницами иссекалась СПН с двух сторон от зажима. СПН, расположенные между средней носовой раковиной (СНР) и латеральной стенкой полости носа, иссекались с помощью «холодных» инструментов или лазерных технологий в зависимости от группы. После иссечения под СНР устанавливали гемостатическую губку (материал хирургический гемостатический рассасывающийся СПОНГОСТАН, Ferrosan Medical Devices A/S, Дания), которая самостоятельно рассасывалась в течение 2—3 нед.
Пациентам подгруппы IIА (n=20) иссечение СПН проводили с применением ГЛ без установки силиконовых сплинтов, пациентам подгруппы IIБ (n=20) — с применением ГЛ и установкой силиконовых сплинтов, пациентам подгруппы IIВ (n=20) — с применением ГЛ, установкой силиконовых сплинтов и местным применением гидрогелевого материала на основе натрия алгината с деринатом.
Иссечение СПН пациентам группы II проводилось с использованием системы лазерной хирургической VersaPulse Powersuite (Lumenis Ltd., Израиль), работающей в импульсном режиме (E=0,9 Дж, R=12 Гц). Время воздействия излучения на ткани подбирали в зависимости от объема и протяженности СПН.
На завершающем этапе операции пациентам группы I проводили тампонаду полости носа продолжительностью 24 ч, если интраоперационно визуализировалось активное кровотечение. Пациентам группы II тампонаду полости носа не проводили в связи с минимальной интраоперационной кровопотерей при использовании ГЛ.
Для профилактики рецидивирования СПН мы применяли силиконовые сплинты толщиной 0,8 мм, изготовленные из медицинского силикона (АО «Медсил», Россия). Сплинты фиксировали между собой и к перегородке носа (ПН), накладывая транссептально первый шов через передненижний отдел ПН. Дополнительно фиксировали септальные стенты в передневерхнем отделе ПН при помощи транссептального П-образного шва. На установленные сплинты пациентам подгрупп IВ и IIВ наносили гидрогелевый материал на основе натрия алгината с деринатом («Колегель-гель-ДНК», ООО «Колетекс», Россия), так как он оказывает выраженное гемостатическое действие, обладает противовоспалительным и репаративным свойствами. Данный гель набирали в стерильный шприц из стерильной тубы объемом 50 мл без иглы. Наносили 5—7 мл на всю поверхность силиконовых сплинтов с двух сторон.
В послеоперационном периоде под сплинт с обеих сторон также вводили «Колегель-гель-ДНК» (1,0—5,0 мл в зависимости от размера послеоперационной области). При необходимости, в зависимости от данных эндоскопического осмотра полости носа, гель вводили дополнительно. Силиконовые сплинты удаляли через 14 сут.
После удаления сплинтов пациентам рекомендованы ирригационная терапия, отказ от самостоятельного туалета носа и использования сосудосуживающих назальных спреев и капель.
Эффективность лечения оценивали с использованием двух визуальных аналоговых шкал (ВАШ) и ПАРМ. По ВАШ №1 (от 1 до 5 баллов) пациенты оценивали следующие жалобы: 1 — затруднение носового дыхания; 2 — выделения из полости носа; 3 — ощущение сухости; 4 — дискомфорт в носу (болевой синдром). Пациентов просили описать выраженность жалоб: 1 балл — ничего не беспокоит; 2 балла — незначительно беспокоит; 3 балла — умеренно беспокоит; 4 балла — сильно беспокоит; 5 баллов — очень сильно беспокоит. Итоговая оценка по ВАШ №1 для каждого пациента рассчитывалась как средний балл выраженности по всем жалобам.
По ВАШ №2 (от 1 до 4 баллов) оценивали эндоскопическую картину полости носа после хирургического вмешательства с определением состояния краев послеоперационной области в соответствии со следующими критериями:
1 балл — область слизистой оболочки, в которой проводилось иссечение СПН, полностью эпителизирована, корок нет;
2 балла — область слизистой оболочки, в которой проводилось иссечение СПН, частично эпителизирована, слизистые корки;
3 балла — расстояние между противоположными краями послеоперационной области менее 3 мм, геморрагические корки;
4 балла — избыточные фибриновые наложения, сближение противоположных краев послеоперационной области до 1 мм или повторное формирование СПН.
Для выполнения ПАРМ использовали прибор диагностический оториноларингологический для риноманометрии RHINO-SYS (Happersberger Otopront GmbH, Германия). ПАРМ проводили всем пациентам с выявленными СПН до хирургического лечения и через 3 мес после хирургического лечения. В данном исследовании мы рассчитывали среднюю объемную скорость со стороны пораженной СПН, то есть если у пациента СПН обнаруживалась с одной стороны, то учитывалась только одна половина носа, если СПН визуализировались с двух сторон, то рассчитывалось среднее значение объемной скорости для обеих половин полости носа. Аналогичным образом при наличии СПН с двух сторон рассчитывались значения по ВАШ №2.
Контрольные осмотры проводили на 7-е, 14-е и 30-е сутки, далее через 3 мес, 6 мес и 12 мес после хирургического лечения. Максимальное время наблюдения после операции составило 12 мес. Во всех группах мы определяли срок полной эпителизации раневого локуса. Осмотры с оценкой состояния показателей по ВАШ №1 и ВАШ №2 проводили на 7-е, 14-е и 30-е сутки после начала лечения.
Статистический анализ. Для сравнения распределения пациентов по категориям мы использовали критерий хи-квадрат (χ2) и точный тест Фишера. Для межгрупповых сравнений применяли t-критерий Стьюдента для независимых выборок (параметрические данные) и парный t-критерий Стьюдента для повторных измерений; использовали тест Манна—Уитни для сравнения независимых выборок при непараметрическом распределении значений.
Результаты
Наиболее частой причиной СПН во всех группах была риносептопластика в анамнезе (65,0% пациентов). При этом закрытая риносептопластика встречалась в 43,6%, а открытая — в 56,4% случаев риносептопластики. У 24,2% пациентов в анамнезе были септопластика и нижняя щадящая конхотомия, у 9,2% — септопластика, у 0,8% — установка назогастрального зонда (табл. 2).
Таблица 2. Причины возникновения синехий полости носа
| Причины | Группа I (n=60) | Группа II (n=60) | Всего (n=120) |
| Септопластика, n (%) | 6 (10,0) | 5 (8,3) | 11 (9,2) |
| Септопластика и нижняя щадящая конхотомия, n (%) | 16 (26,7) | 13 (21,7) | 29 (24,2) |
| Риносептопластика, n (%) | 38 (63,3) | 40 (66,6) | 78 (65,0) |
| Установка назогастрального зонда, n (%) | — | 1 (1,7) | 1 (0,8) |
| Лучевая терапия, n (%) | — | 1(1,7) | 1 (0,8) |
Преимущественная локализация СПН во всех группах была между нижней носовой раковиной (НР) и ПН (39,2%); между средней НР и ПН — в 32,5%; между нижней НР, средней НР и ПН — в 25,8%; между средней НР и латеральной стенкой полости носа — в 2,5% случаев (табл. 3).
Таблица 3. Локализация синехий полости носа
| Локализация | Группа I (n=60) | Группа II (n=60) | Всего (n=120) |
| Между нижней НР и ПН, n (%) | 22 (36,6) | 25 (41,7) | 47 (39,2) |
| Между средней НР и ПН, n (%) | 21 (35,0) | 18 (30,0) | 39 (32,5) |
| Между нижней НР, средней НР и ПН, n (%) | 15 (25,0) | 16 (26,6) | 31 (25,8) |
| Между средней НР и латеральной стенкой ПН, n (%) | 2 (3,4) | 1 (1,7) | 3 (2,5) |
Примечание. НР — носовая раковина; ПН — полость носа.
Жалобы, предъявляемые пациентами с СПН, представлены на рис. 1.
Рис. 1. Жалобы пациентов с синехиями полости носа.
Проанализировав результаты анкетирования пациентов всех групп (табл. 4), можно сделать вывод, что выраженность послеоперационной симптоматики у пациентов подгруппы IIВ была минимальной и по ВАШ №1 на 30-е сутки составила 0,5±0,1 балла, тогда как у пациентов подгруппы IIА — 2,8±0,9 балла, подгруппы IIБ — 1,8±0,8 балла, подгруппы IА — 3,2±0,8 балла, подгруппы IБ — 3,0±0,3 балла, подгруппы IВ — 2,4±0,7 балла при статистически значимой разнице между подгруппой IIВ и другими подгруппами сравнения во время всего оцениваемого периода (p<0,05). В течение всего периода наблюдения наименьшее число баллов наблюдалось в подгруппе IB (p<0,05).
Таблица 4. Результаты анкетирования пациентов по ВАШ №1
| Группы | 7-е сутки | 14-е сутки | 30-е сутки | |
| Группа I, баллы | А | 3,75±0,75 | 3,8±0,8 | 3,2±0,8 |
| Б | 3,8±0,7 | 3,5±0,5 | 3,0±0,3 | |
| В | 3,1±0,8 | 2,7±0,9 | 2,4±0,7 | |
| Группа II, баллы | А | 3,5±0,4 | 3,3±0,7 | 2,8±0,9 |
| Б | 3,4±0,6 | 2,5±0,2 | 1,8±0,8 | |
| В | 2,5±0,6 | 1,2±0,8 | 0,5±0,1 | |
Анализ результатов иссечения СПН (табл. 5) показал, что полная эпителизация слизистой оболочки в области иссечения СПН у пациентов подгруппы IIВ отмечалась на 30-е сутки и оценка по ВАШ №2 составила 1,40±0,5 балла, тогда как у пациентов остальных подгрупп к данному времени полной эпителизации краев раны не было (средний балл по данным подгруппам составил 2,78±0,6).
Таблица 5. Эндоскопическая оценка эффективности иссечения синехий полости носа по ВАШ №2
| Группы | 7-е сутки | 14-е сутки | 30-е сутки | |
| Группа I, баллы | А | 3,75±0,5 | 3,45±0,5 | 3,25±0,4 |
| Б | 3,65±0,4 | 3,20±0,6 | 2,95±0,3 | |
| В | 3,35±0,5 | 2,95±0,5 | 2,65±0,5 | |
| Группа II, баллы | А | 3,30±0,4 | 3,15±0,4 | 2,90±0,3 |
| Б | 3,05±0,5 | 2,65±0,5 | 2,15±0,5 | |
| В | 2,85±0,4 | 1,90±0,3 | 1,0±0,0 | |
При катамнестическом наблюдении через 12 мес после операции рецидивы СПН отмечены у 9 пациентов подгруппы IА, у 6 пациентов подгруппы IБ, у 6 пациентов подгруппы IВ, у 4 пациентов подгруппы IIА, у 3 пациентов подгруппы IIБ, у 1 пациента подгруппы IIВ (рис. 2). Таким образом, число пациентов с рецидивом СПН в течение года после оперативного лечения было минимальным в подгруппе IIВ (n=1). С 3-го по 12-й месяцы наблюдения количество пациентов с рецидивами СПН не возрастало.
Рис. 2. Частота рецидивирования синехий полости носа.
СПН — синехии полости носа.
Анализ результатов ПАРМ после хирургического лечения показал (табл. 6), что у пациентов группы II объемная скорость потока воздуха при носовом дыхании с одной стороны через 3 мес после операции составила в среднем 381±30 мл/с и была на 37 мл/с выше, чем у пациентов группы I (344±47 мл/с) (p<0,05). Наиболее высокие значения скорости потока воздуха по данным ПАРМ наблюдали в послеоперационном периоде у пациентов подгруппы IIВ, в которой среднее значение показателя составило 423±35 мл/с. Различия с другими подгруппами в послеоперационном периоде достигали уровня статистической значимости (p<0,05). Наиболее низкие значения по данным ПАРМ выявлены у пациентов подгруппы IА (в среднем 317±43 мл/с).
Таблица 6. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения синехий полости носа по данным передней активной риноманометрии
| Подгруппы | Объемная скорость потока воздуха с одной стороны носа, мл/с | |
| до хирургического лечения | через 3 мес после хирургического лечения | |
| IА | 274±38 | 317±43 |
| IБ | 238±35 | 341±38 |
| IВ | 247±34 | 376±36 |
| IIА | 253±43 | 345±45 |
| IIБ | 228±56 | 376±32 |
| IIВ | 235±25 | 423±35 |
Среднее увеличение объемной скорости потока воздуха после операции с одной стороны носа у пациентов группы I составило 92±22 мл/с, группы II — 143±41 мл/с (p<0,05). Наибольшее среднее увеличение показателя ПАРМ наблюдалось у пациентов подгрупп IIB (188±35 мл/с) и IIБ (148 мл/с).
В послеоперационном периоде кровотечение из носа наблюдалось у 1 пациента подгруппы IA и у 1 пациента подгруппы IБ после удаления тампонов. Кровотечения купированы установкой ватной турунды с адреналином, объем кровопотери менее 50 мл. У пациентов других подгрупп послеоперационных кровотечений не было. Иные осложнения хирургического лечения или аллергические реакции у пациентов в настоящем исследовании не отмечены.
Выводы
1. Наиболее распространенной причиной образования синехий полости носа у пациентов является риносептопластика в анамнезе (65,8% случаев), а наиболее частая локализация синехий — между нижней носовой раковиной и перегородкой носа (39,2% случаев).
2. Комбинированная методика хирургического лечения синехий полости носа с применением ГЛ и геля на основе натрия алгината с деринатом показала хорошую переносимость со стороны пациентов по сравнению с другими хирургическими методиками (среднее значение по визуальной аналоговой шкале №1 на 30-е сутки после операции составило 0,5±0,1 балла и 2,64±0,7 балла соответственно).
3. При использовании комбинированной методики лечения синехий полости носа (у пациентов подгруппы IIВ) отмечена полная эпителизация слизистой оболочки на 30-е сутки, тогда как у пациентов остальных подгрупп к данному времени полная эпителизация краев раны не наблюдалась (1,4±0,5 балла и 2,78±0,6 балла соответственно).
4. Эффективность разработанного нами метода лечения и профилактики синехий полости носа по частоте рецидивов и результатам передней активной риноманометрии была выше, чем эффективность других рассматриваемых методов.
Заключение
Продемонстрированы клиническая эффективность и безопасность предложенной нами комбинированной методики лечения и профилактики синехий полости носа с использованием гольмиевого лазера и установкой в полость носа силиконовых сплинтов в сочетании с гидрогелевым материалом на основе натрия алгината с деринатом. Описанная методика может быть рекомендована для лечения и профилактики рецидивов синехий полости носа.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.