Банашек-Мещерякова Т.В.

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Семенов Ф.В.

ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России

Применение аллогенной твердой мозговой оболочки (брефоткань твердой мозговой оболочки) при хирургическом лечении ретракционных карманов барабанной перепонки

Авторы:

Банашек-Мещерякова Т.В., Семенов Ф.В.

Подробнее об авторах

Просмотров: 955

Загрузок: 44


Как цитировать:

Банашек-Мещерякова Т.В., Семенов Ф.В. Применение аллогенной твердой мозговой оболочки (брефоткань твердой мозговой оболочки) при хирургическом лечении ретракционных карманов барабанной перепонки. Вестник оториноларингологии. 2023;88(3):4‑7.
Banashek-Meshcheriakova TV, Semenov FV. Application of allogenous dural membrane (brefotissue DM) in surgical treatment of retraction pockets of the tympanic membrane. Russian Bulletin of Otorhinolaryngology. 2023;88(3):4‑7. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/otorino2022880314

Рекомендуем статьи по данной теме:
Ис­поль­зо­ва­ние твер­дой моз­го­вой обо­лоч­ки при зак­лю­чи­тель­ном эта­пе ре­конструк­тив­но-плас­ти­чес­ко­го опе­ра­тив­но­го ле­че­ния руб­цо­во­го сте­но­за гор­та­ни и тра­хеи. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2024;(3):11-17

Введение

Тактика лечения пациентов с ретракционными карманами барабанной перепонки до сих пор является предметом дискуссии, что связано с мало выраженной симптоматикой заболевания и непредсказуемостью его перехода в хронический аттико-антральный средний отит с образованием холестеатомы [1—3]. Большое внимание, уделяемое данной патологии, обусловлено еще и тем, что патофизиологические аспекты возникновения ретракционных карманов недостаточно изучены [3]. В ряде случаев втяжение барабанной перепонки связано с нарушением вентиляционной функции слуховой трубы, лечение которого может приводить к разрешению патологического процесса или его стабилизации [4—8]. Однако в большинстве (до 80%) случаев заболевание прогрессирует с образованием холестеатомы среднего уха [3]. По другим данным, семилетнее контрольное наблюдение показало разрешение ретракционных карманов ненатянутой части барабанной перепонки в 23% случаев, переход в более тяжелые стадии в 16% случаев и отсутствие каких-либо изменений у 61% пациентов [9]. Наиболее уязвимыми зонами для формирования ретракционных карманов являются ненатянутая часть барабанной перепонки и задневерхний квадрант из-за отсутствия или недостаточного развития фиброзного слоя в этих областях [10]. Кроме нарушения вентиляции важную роль в формировании ретракционных карманов играют вторичные факторы в виде хронических воспалительных процессов среднего уха. При воспалении повышается ферментативная активность структурных элементов данной анатомической области, вырабатывающих эластазу и коллагеназу, что снижает эластичность и прочность фиброзного слоя барабанной перепонки [11]. Ретракционные карманы проявляются неспецифической симптоматикой (периодическими болями в ухе и снижением слуха), но могут протекать и бессимптомно.

На современном этапе подход к лечению больных с ретракционными карманами барабанной перепонки представляется сложной задачей. Консервативное лечение в большинстве случаев недостаточно эффективно. Опубликованные материалы показали отсутствие доказательств преимущества различных методов хирургического вмешательства, а также эффективности тактики выжидания и динамического наблюдения [3]. Высокой остается частота рецидивов ретракционноых карманов. Многие врачи-оториноларингологи придерживаются мнения о необходимости хирургической коррекции ретракционных карманов. При выборе оперативного лечения предпочтение отдается удалению (санации) ретракционного кармана с одновременной реконструкцией задневерхней стенки наружного слухового прохода (области ретракции) хрящевым или фасциальным трансплантатом, аутокостью или комбинацией перечисленных тканей [12]. Фасция височной мышцы, максимально приближенная по строению к среднему слою барабанной перепонки, имеет ряд недостатков, что связано с ее низкой плотностью, значительной растяжимостью и, таким образом, высоким риском рецидива заболевания, в особенности при недостаточной функции слуховой трубы. Использование аутокости редко упоминается в литературе в связи с ригидностью костной ткани, сложностью ее моделирования и трудностями фиксации в нужном положении. Применение аутохрящевых пластинок в настоящее время используется наиболее часто. К положительным свойствам хряща относится достаточная жесткость, что важно для предупреждения рецидива заболевания. В то же время тонкие хрящевые пластины незначительно нарушают звукопроведение. К недостаткам можно отнести необходимость дополнительного хирургического доступа для получения хрящевой ткани, что удлиняет операцию и в ряде случаев может привести к развитию хондроперихондрита. При использовании хряща козелка ушной раковины возможна его деформация, воспринимаемая как эстетический дефект. Существуют единичные сообщения о возможности использования твердой мозговой оболочки плода (брефоткань твердой мозговой оболочки) при тимпанопластике [12]. Брефоткань обладает хорошими пластическими свойствами, устойчивостью к инфицированию, проста в заготовке, хранении и дешевле многих аллотрансплантатов.

Цель исследования — оценить возможности применения брефоткани твердой мозговой оболочки при хирургическом лечении пациентов с ретракционными карманами барабанной перепонки.

Материал и методы

В исследование включены 52 пациента в возрасте от 24 до 53 лет, из них 41 женщина и 11 мужчин, которым выполнена операция по устранению ретракционного кармана барабанной перепонки в области pars flaccida. Критерии включения: наличие «чистого» ретракционного кармана (I—II стадия по M. Tos и G. Poulsen); отсутствие перфорации барабанной перепонки; незначительное (в пределах 10—15 дБ на речевые частоты) снижение слуха; 0—2-я степень нарушения функции слуховой трубы (под визуальным контролем); сохранение целостности цепи слуховых косточек, выявленное в процессе операции; отсутствие на компьютерной томограмме (КТ) признаков холестеатомы и деструкции височной кости. Критерии исключения: распространение патологического процесса на слуховые косточки с необходимостью оссикулопластики; кариес костной части латеральной стенки барабанной полости и других отделов височной кости; наличие патологии носоглотки (аденоидные вегетации, новообразования), врожденная патология мягкого и/или твердого нёба, тяжелая сопутствующая патология (сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, аутоиммунные заболевания, системные заболевания соединительной ткани); возраст старше 60 лет.

В процессе вмешательства подсчитывалось время, затраченное на подготовку и установку трансплантата. Через 1 мес, 3 мес, 6 мес и 12 мес для оценки анатомического результата вмешательства всем пациентам выполняли отомикроскопию. В те же сроки с целью определения функционального результата проводили аудиометрию с подсчетом усредненного показателя звукопроведения по речевым частотам 500 Гц, 1000 Гц, 2000 Гц, 4000 Гц. Перед вмешательством и через 12 мес пациентам выполнена КТ височных костей.

У пациентов контрольной группы (n=25) для уплотнения расслабленной части барабанной перепонки использовали хрящ ушной раковины, у пациентов основной группы (n=27) — брефоткань твердой мозговой оболочки.

Брефоткань использовали следующим образом: с помощью ножниц формировали трансплантат овальной формы, который с целью удаления консерванта промывали в физиологическом растворе, а затем укладывали в заданное положение с упором на костную стенку слухового прохода. Хрящ для укрепления ретракционного кармана брали в области ладьи ушной раковины и укладывали по той же схеме, что и брефоткань.

Результаты и обсуждение

В процессе проведения операции у пациентов контрольной группы были затруднения в установке хрящевой пластинки в 9 (36%) случаях в связи с анатомической особенностью верхнезадней стенки наружного слухового прохода, что потребовало дополнительного использования фибринового клея для лучшей фиксации. У пациентов основной группы в 4 (15%) случаях с той же целью пришлось прибегнуть к изменению конфигурации аллопланта: брефоткань изгибали и делали насечки по ее краю для удобного расположения в области перехода с плоскости барабанной перепонки на задневерхнюю стенку наружного слухового прохода. Средняя длительность установки трансплантата составила у пациентов контрольной группы 8±0,5 мин, у пациентов основной группы при установке брефоткани — 2±0,3 мин.

В послеоперационном периоде отомикроскопия (рисунок) показала стабильный морфологический результат у 26 (96%) пациентов из числа тех, у кого использована брефоткань: отсутствие смещения, западения лоскута, повторного формирования ретракционного кармана. В одном случае произошло смещение трансплантата и углубление задневерхнего квадранта барабанной перепонки, что привело к затруднению визуальной оценки при отоскопии без применения специальной техники (микроскоп, эндоскоп). Смещение хрящевой пластинки выявлено у 4 (16%) пациентов контрольной группы, еще в 1 (4%) случае произошло скручивание хрящевого трансплантата и тем самым образование хода в аттик, что потребовало повторного оперативного вмешательства. Стабильный результат достигнут только у 20 (80%) пациентов контрольной группы.

Внешний вид барабанной перепонки при отомикроскопии через 1 год после операции по устранению ретракционного кармана с применением брефоткани твердой мозговой оболочки.

Степень нарушения функции звукопроводящей системы в предоперационном периоде у пациентов обеих групп была незначительной, что связано, видимо, с сохранностью цепи слуховых косточек. Средние показатели костно-воздушного интервала на речевых частотах до операции составили 10±5,1 дБ у пациентов с применением хрящевой ткани и 13±4,3 дБ у пациентов с применением брефоткани. Следует отметить, что у пациентов с применением брефоткани в раннем послеоперационном периоде произошло увеличение костно-воздушного интервала, через 1 мес после операции средние показатели повысились на 10±0,5 дБ. Через 12 мес после операции указанные параметры вернулись к дооперационному уровню (таблица).

Средние показатели тональной пороговой аудиометрии по звукопроведению после хирургического лечения ретракционных карманов с применением различных трансплантатов

Исследуемые группы

Сроки и средние показатели аудиометрического исследования звукопроведения, дБ

до операции

1 мес

3 мес

6 мес

12 мес

Применение хрящевой пластинки (n=25)

10±5,1

15±3,8

11±5,2

10±5,0

10±2,7

Применение брефоткани (n=27)

13±4,3

23±8,1

21±6,4

15±3,8

12±4,1

Примечание. Данные представлены в виде среднего арифметического и среднего квадратичного отклонения (M±σ).

По данным КТ височных костей, у 3 пациентов контрольной группы и у 2 пациентов основной группы выявлены склеротические изменения в клетках сосцевидного отростка. Через 12 мес результаты КТ не показали существенных изменений.

Заключение

Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что брефоткань, обладающая достаточной прочностью, удобная для придания ей заданной формы и установки в нужном положении, может быть с успехом использована при хирургическом лечении пациентов с ретракционными карманами барабанной перепонки. Кроме этого, данный материал уменьшает частоту смещений трансплантата и тем самым количество реопераций у пациентов с ретракционными карманами. Снижение показателей звукопроведения в первые месяцы после операции с применением брефоткани связано, вероятно, с ее первоначальной жесткостью. Восстановление происходит в течение года, о чем необходимо информировать пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Банашек-Мещерякова Т.В., Семенов Ф.В.

Сбор и обработка материала — Банашек-Мещерякова Т.В., Семенов Ф.В.

Статистический анализ данных — Банашек-Мещерякова Т.В.

Написание текста — Банашек-Мещерякова Т.В., Семенов Ф.В.

Редактирование — Семенов Ф.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.