Оптимизация ведения больных после трахеостомии и реконструктивных операций на гортани и трахее

Актуальность исследования обусловлена необходимостью разработки и внедрения в практическое здравоохранение новых подходов к послеоперационному ведению пациентов, перенесших трахеостомию и реконструктивные операции на гортани и трахее, с использованием современных перевязочных материалов. Эффективность хирургического лечения, снижение количества и тяжести послеоперационных осложнений находятся в прямой зависимости от тактики послеоперационного ведения этой категории больных [1].

Расширение показаний к амбулаторному наблюдению и сокращение длительности пребывания в стационаре приведут к сокращению финансовых затрат на лечение этого контингента больных. Основными условиями для реализации этих положений являются безопасность и клиническая эффективность разрабатываемых методов [2—4].

Причинами роста числа пациентов с рубцовым стенозом гортани и трахеи остаются ятрогенная травма дыхательных путей во время продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и трахеостомия. По данным зарубежных авторов, в последнее десятилетие количество трахеостомий возросло в десятки раз [5, 6]. Это связано с увеличением в отделениях реанимации и интенсивной терапии числа больных с тяжелой соматической патологией, которым требуется наложение трахеостомы, вследствие чего кратно возросла когорта пациентов с рубцовым стенозом гортани и трахеи, нуждающихся в хирургическом лечении. Кроме того, отмечается рост числа больных стенозом гортани невоспалительной и аутоиммунной этиологии [7—10].

Общепринято, что раны после трахеостомии и реконструктивных операций на гортани и трахее ведут по стандартной схеме: кожу вокруг трахео- или ларингостомы обрабатывают растворами антисептиков, потом накладывают марлевую салфетку с различными мазями или антисептическими растворами. Смену наружной повязки производят в среднем 1 раз в сутки в зависимости от степени ее загрязнения. Такая тактика лечения приводит к тому, что раневой экссудат в первые 3 сут после операции вызывает раздражение кожи, образование зон мацерации и локального воспаления вокруг трахеостомы. Процедура смены марлевой повязки и контактирующие с кожей марлевые волокна приводят к травматизации тонкого эпителиального слоя в зоне поврежденных тканей, усиливают болевой синдром, поддерживают воспалительные явления, что в свою очередь увеличивает продолжительность заживления послеоперационной раны [1—3].

В настоящее время большое внимание уделяется разработке и внедрению в практику современных перевязочных материалов. Они должны легко впитывать раневое отделяемое; обладать антисептическими, обезболивающими, атравматическими, гемостатическими, ранозаживляющими, сорбционными свойствами [11—14]. Эти материалы должны быть удобны при использовании в амбулаторных условиях. Перечисленным требованиям соответствуют перевязочные материалы, применяемые в современной комбустиологии, дерматологии, хирургии. Они обладают рядом важнейших свойств, необходимых для управляемого заживления поврежденных тканей. Многие из них биоразлагаемые, что важно с позиций экологической безопасности [11, 15].

Учитывая положительные свойства современных перевязочных материалов, мы оценили эффективность их использования в хирургии гортани и трахеи.

Цель исследования — оптимизировать ведение пациентов после трахеостомии и реконструктивных операций на гортани и трахее на основе использования современного перевязочного материала в стационаре и амбулаторных условиях.

В 2018—2019 гг. в отделении реконструктивной хирургии полых органов шеи ГБУЗ «НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ» обследованы и пролечены 44 пациента в возрасте от 23 до 72 лет с патологией гортани и трахеи различной этиологии.

На основании объема операции, кратности хирургического вмешательства, характера послеоперационной раны и необходимого перевязочного материала сформированы две группы пациентов (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по группам в зависимости от проведенного хирургического лечения

1-я группа — 21 пациент, которому выполнена реконструктивная операция на гортани и трахее, из них 12 пациентов с двусторонним параличом гортани, им выполнена ларингопластика и трахеостомия; 9 пациентов с хроническим рубцовым стенозом гортани и трахеи, которым выполнена ларинготрахеопластика. Послеоперационную область на передней поверхности шеи перевязывали с использованием современного перевязочного материала на основе натрия алгината.

2-я (контрольная) группа — 23 пациента, из них 11 с двусторонним параличом гортани, 12 с хроническим рубцовым стенозом гортани и трахеи, трахеостомой; этим пациентам перевязки выполняли с использованием традиционных перевязочных материалов.

Критерии включения: пациенты со стенозом гортани и трахеи, нуждающиеся в трахеостомии и хирургическом лечении, хронические канюленосители с наличием воспалительных явлений мягких тканей вокруг трахеостомы, пациенты после реконструктивных операций на гортани и трахее, подписавшие добровольное информированное согласие на данный вид лечения, в возрасте старше 18 лет.

Критерии исключения: аллергическая реакция на лекарственные препараты, входящие в состав новых перевязочных материалов.

Из 21 пациента 1-й группы 12 оперированы по поводу двустороннего паралича гортани, при этом 5 пациентам операцию проводили при прямой опорной ларингоскопии и 8 — с применением наружного доступа. Всем пациентам на первом этапе проводили трахеостомию, на втором — основное хирургическое лечение.

В состав современного перевязочного материала входит текстильно-полимерная основа, в которую импрегнировано лекарственное средство. Полимерная составляющая этого комплекса — натрия алгинат, который является природным биологически активным препаратом, получаемым из бурых морских водорослей семейства ламинарии, содержит большое количество необходимых микроэлементов (медь, цинк, селен, кальций и т.д.), способствует регенерации тканей, стимулирует процесс заживления, оказывает гемостатическое действие. За счет набухания и биодеградации полимера происходит дозированное высвобождение лекарственного средства, поэтому препарат действует в течение длительного времени до следующей перевязки. Немаловажное преимущество биополисахаридов (по сравнению с синтетическими аналогами и другими представителями класса биополимеров) — относительно низкая стоимость и доступность возобновляемых источников сырья [3, 16—18].

Для оптимизации послеоперационного ведения пациентов, снижения частоты развития послеоперационных осложнений и повышения эффективности хирургического лечения мы разработали схему использования перевязочного материала с заданными свойствами для пациентов разных групп. Основная задача заключалась в профилактике грубого рубцевания послеоперационной области и эпителизации раневого дефекта в короткие сроки с хорошим функциональным результатом.

Для пациентов 1-й группы разработан алгоритм послеоперационного ухода:

— в раннем послеоперационном периоде в течение 5 сут проводили ежедневную смену наружной повязки из полимерно-тканевой основы, в которой полимер представлен натрия алгинатом с импрегнированными в него Диоксидином и лидокаином в качестве противовоспалительного и обезболивающего агентов;

— в следующие 6—9 сут применяли перевязочный материал, который содержал Мексидол в качестве антиоксиданта и иммуномодулятора. Для увеличения концентрации лекарственного вещества 5 пациентам с имплантированными хрящами, кроме салфеток, использовали гидрогели с тем же составом. На лечебную салфетку наносили гидрогель, который покрывал раневую поверхность, сверху салфетку фиксировали с помощью бинта или пластыря.

Перевязки производили в утренние часы после предварительной обработки кожи в зоне операции раствором антисептика. Оценивали состояние раны и окружающих тканей, степень болевых ощущений при смене повязки, кровоточивость кожных краев раны, характер заживления. Повязку фиксировали с помощью бинта, для увлажнения тканевой основы в течение суток использовали 0,9% физиологический раствор.

Трахеостому у пациентов 2-й группы после операций на гортани и трахее перевязывали с применением стерильных марлевых салфеток и мазей, которые обладают антисептическими и регенеративными свойствами. Смену повязки производили в 1-е сутки до 4 раз, далее до выписки — до 2 раз в сутки.

Для контроля процесса заживления брали мазки-отпечатки со слизистой оболочки в зоне операции и кожи вокруг трахеостомы. Мазки-отпечатки у хронических канюленосителей брали перед применением нового перевязочного материала, на 5-е и 10-е сутки лечения [19]. После реконструктивных операций мазки-отпечатки получали из раневой области трахеостомы в 1, 3, 5, 7, 11 и 14-е сутки.

В мазках-отпечатках подсчитывали количество лейкоцитов, макрофагов, лимфоцитов, фибробластов, нитей фибрина, которые определяли цитологическую картину. Метод окрашивания — гематоксилин и эозин. Выделили основные типы цитограмм: воспалительную (характеризует нормальное течение острого или подострого воспаления) — клеточный состав — 85—90% нейтрофилов; воспалительно-регенераторную или регенераторно-воспалительную (в зависимости от превалирования того или иного компонента) — содержание нейтрофильных лейкоцитов снижается до 60—70%; регенераторную (по краям раны обнаруживается процесс эпителизации) — содержание нейтрофилов 40—50%, преобладают молодые клетки грануляционной ткани.

У всех пациентов 1-й группы послеоперационные раны заживали на 5—6-е сутки первичным натяжением без реактивного воспаления, тогда как у 7 пациентов 2-й (контрольной) группы с двусторонним параличом гортани в течение 7 сут отмечались умеренные воспалительные явления в области послеоперационной раны с ростом грануляционной ткани и частичным расхождением послеоперационного шва.

Из 9 пациентов 1-й группы и 10 — 2-й группы с рубцовым стенозом гортани и трахеи, у 8 больных с трахеостомой по данным мультиспиральной компьютерной томографии и эндоскопического исследования диагностирован сочетанный гортанно-трахеальный стеноз с гортанно-трахеальной атрезией. Все пациенты ранее оперированы. В ходе гортанно-трахеальной реконструкции им для создания хрящевого каркаса гортани и трахеи имплантированы хрящевые аллопланты. Перевязки вели по схеме, описанной выше. У 9 пациентов 1-й группы отмечено, что послеоперационные раны заживали в течение 8—10 дней с полной эпителизацией краев послеоперационной раны без выраженного болевого синдрома, с умеренным реактивным воспалением. Случаев экструзии трансплантанта и расхождения краев операционной раны не было. Краевое воспаление с умеренным ростом грануляций развилось у 1 пациента. Этому больному подобран другой перевязочный материал, удалось получить хороший клинический эффект.

У 5 пациентов 2-й (контрольной) группы с рубцовым стенозом гортани и трахеи, а также трахеостомы послеоперационные раны заживали с эпителизацией краев на 12—14-е сутки, у 3 пациентов отмечались воспалительные явления в раннем и позднем послеоперационных периодах с последующим образованием грануляций, при этом у 2 пациентов констатировано отторжение имплантов с последующим заживлением раны вторичным натяжением.

Результаты цитологического исследования мазков-отпечатков представлены в табл. 2. У пациентов 1-й группы с двусторонним параличом гортани в первые 3 сут отмечалась воспалительная цитологическая картина мазков-отпечатков с раневого дефекта трахеостомы, к 5-м суткам увеличилось количество мононуклеаров, что соответствовало воспалительно-регенераторным признакам цитограммы, и к 7-м суткам получена регенераторная цитограмма. У пациентов контрольной группы воспалительно-регенераторные признаки на цитограмме отмечены на 7-е сутки. Воспалительно-регенераторная цитограмма у пациентов 1-й группы с хроническим рубцовым стенозом гортани и трахеи наблюдалась на 7-е сутки исследования, у больных 2-й группы (контрольной) — только на 14-е сутки.

Таблица 2. Тип цитологической картины мазков-отпечатков

Предложенный алгоритм ведения пациентов после реконструктивных операций на гортани и трахее позволил:

а) сократить срок заживления послеоперационных ран у пациентов 1-й группы с двусторонним параличом гортани на 1—2 сут по сравнению со сроком заживления у пациентов контрольной группы;

б) сократить срок заживления послеоперационных ран у пациентов 2-й группы с хроническим рубцовым стенозом гортани и трахеи на 2—4 сут по сравнению со сроком заживления у пациентов контрольной группы;

в) при перевязках уменьшить у пациентов болевой синдром и травматизацию эпителизирующихся краев раны;

г) сократить финансовые затраты на лечение пациентов со стенозом гортани и трахеи после реконструктивных операций на гортани и трахее и хронических канюленосителей с наличием воспалительных явлений мягких тканей вокруг трахеостомы в виде уменьшения длительности пребывания в стационаре и сокращения восстановительного периода после операции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.