Наружное ухо — латеральная часть периферического отдела органа слуха человека, представленная ушной раковиной и наружным слуховым проходом. Ушная раковина образована эластическим хрящом сложной конфигурации, покрытым кожей и мочкой — кожной складкой, внутри которой имеется жировая ткань. В наружном слуховом проходе (НСП) различают хрящевой и более глубокий костный отделы, первый образован продолжением хрящевого остова ушной раковины в форме канавки, открытой в верхнезадних отделах. Строение покровной ткани наружного уха имеет особенности в зависимости от анатомического локуса. Кожа ушной раковины плотно прилежит к эластическому хрящу, содержит волосяные фолликулы и сальные железы, ее толщина составляет всего 0,4—0,8 мм [1]. Эпидермис вогнутой части раковины находится на очень тонкой подкожной жировой клетчатке, выпуклая часть наружного уха имеет более развитый подкожный соединительнотканный слой, поэтому кожа медиальной стороны более подвижна. Кожный покров хрящевого отдела НСП лежит на слое хорошо развитой подкожной жировой клетчатки и кроме указанных выше производных содержит также апокринные церуминозные железы, продуцирующих серу — жировосковую смесь. Сера выполняет важную защитную функцию — обладает гидрофобными свойствами, поддерживает нормальный уровень кислотно-щелочного баланса, задерживает поллютанты, оказывает определенное антимикробное действие [2—4]. Кожа медиального отдела наружного уха лишена дериватов и собственного слоя — эпидермис в этой зоне интимно прилежит к надкостнице стенок слухового прохода, образованных височной костью. Показатель кислотно-щелочного баланса (pH) кожи НСП обычно находится в диапазоне 5,0—5,7. Кислая среда и гидрофобные свойства серы подавляют рост патогенов [2, 4]. НСП заселен определенной относительно простой популяцией микроорганизмов, прежде всего представителями видов Staphylococcus и Corynebacterium. Наиболее часто у пациента вне патологии наружного уха выявляются стафилококки: Staphylococcus auricularis, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus capitis, коринебактерии: Candida auris, Turicella otitidis, Corynebacterium pseudodiphtheriticum и некоторые другие бактериальные агенты — Alloiococcus otitis, Propionibacterium acnes. Указанные микроорганизмы составляют более 90% нормального биоценоза НСП. Результаты молекулярного микробиологического исследования предоставляют дополнительные доказательства численного доминирования S. auricularis и T. otitidis в слуховом проходе человека в норме [3—5]. Согласно мнению ряда авторов, в НСП в отличие от других участков кожного покрова человека обнаружено низкое грибковое разнообразие. Грибковый микробиом в основном представлен липофильными дрожжами Malassezia, а именно Malassezia slooffiae и Malassezia restricta [6, 7]. Микробиом кожи наружного уха в норме проявляет антагонизм в отношении патогенов, обеспечивает колонизационную устойчивость биотопа, выполняет иммунногенную функцию.

Известно, что снижение напряженности естественного иммунитета, способности к иммунному ответу и активная жизнедеятельность резидентных и патогенных микроорганизмов приводят к нарушению барьерной функции кожи, что способствует развитию дерматита [8]. Воспаление покровной ткани НСП, обусловленное бактериальными, грибковыми или неинфекционными причинами, определяется как наружный отит. По данным литературы, указанная патология встречается в популяции у одного из десяти человек, а ежегодная заболеваемость составляет от 1:100 до 1:250 в общей численности населения с региональными географическими и возрастными вариациями. Европейские исследования показали, что ежегодная заболеваемость наружным отитом составляет около 1%, большинство клинических случаев наблюдаются в теплое время года и в тропическом климате, что, предположительно, связано с повышенной влажностью окружающей среды. У пловцов частота развития наружного отита увеличивается в 5 раз [3, 9—12]. Воспалительные изменения наружного уха распространены во всех возрастных группах, около 10% людей в течение жизни переносят наружный отит. Чаще данная патология развивается у взрослых, в детском возрасте пик заболеваемости приходится на 7—14 лет, у детей до 2 лет встречается редко. В подавляющем большинстве случаев (95%) наружный отит является острой патологией, у 50% пациентов отмечается рецидивирующее течение, у 3—5% пациентов наблюдается хронизация процесса.

Предрасполагающие факторы развития наружного отита разнообразны. Лица с дерматологическими заболеваниями, такими как экзема, себорея, псориаз, с метаболическими нарушениями, в том числе сахарным диабетом, с врожденным или приобретенным иммунодефицитом, имеющие анатомические изменения НСП, чаще болеют наружным отитом. К экзогенным факторам относят механические травмы, в том числе и при применении ватных палочек, удаление всей серы из слухового прохода, использование слуховых аппаратов, беруш и других внутриушных приспособлений, неблагоприятные условия внешней среды — загрязненность воздуха, длительное пребывание при повышенных влажности и температуре и тому подобное. Все указанные причины обусловливают повреждение кожи, нарушение местных защитных механизмов, создание условий для проникновения в ткани инфекционных агентов, развитие воспалительного процесса [9—12]. Более 90% случаев наружного отита вызваны бактериями, чаще всего Pseudomonas aeruginosa (22—62%) и S. aureus (11—34%). Реже воспалительный процесс вызывают Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Enterococci, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, анаэробы. Полимикробная инфекция встречается достаточно часто. Грибы — редкая причина (10%) острого и более частая причина хронического наружного отита. При этом для отомикоза характерно рецидивирующее течение [13]. Типичными возбудителями являются Aspergillus (60—90%) и некоторые виды Candida (10—40%). Факторы, предрасполагающие к развитию грибкового наружного отита, включают длительный прием антибиотиков, иммуносупрессию и сахарный диабет. В ряде случаев в роли этиотропного фактора выступают и бактериально-грибковые ассоциации [3, 10—15]. Основные проявления воспалительных заболеваний наружного уха — это боль, зуд в ухе, также пациента могут беспокоить патологические выделения из уха и снижение слуха. Общая симптоматика развивается достаточно редко и обычно представлена головной болью, повышением температуры тела и общим недомоганием.

В настоящее время нет единой классификация воспалительных заболеваний наружного уха. В нашей стране принципиально различают две формы воспалительных заболеваний наружного уха — ограниченную и диффузную. Основным этиотропным фактором развития ограниченного наружного отита (фурункул наружного уха) является золотистый стафилококк, диагностика и лечение данной патологии в большинстве случаев не представляет трудностей.

Определенный интерес у клиницистов вызывает классификация заболеваний наружного уха, представленная зарубежными коллегами (см. таблицу) [4]. Пациенты с диффузным наружным отитом в практике врача-оториноларинголога представляют определенную проблему в связи с частым наличием сопутствующей дерматологической патологии, что отражено в указанной классификации. Патология наружного уха здесь рассматривается как группа дерматологических заболеваний, представляющих актуальную интегративную проблему для дерматологов, оториноларингологов, педиатров, терапевтов, хирургов.

Таблица. Дерматологические заболевания наружного уха

Согласно классификации М.О. Кустова, выделяется группа неинфекционных воспалительных заболеваний наружного уха или зудящих дерматозов — экзема, контактный дерматит, атопический дерматит, кожный зуд [16]. Известно, что при хронических дерматозах значительно увеличивается обсемененность кожи бактериально-грибковыми патогенами, что приводит к высокому риску развития вторичных инфекционных патологических процессов. Согласно источникам литературы, колонизация грибами Candida albicans кожи больных с атопическим дерматитом, экземой, псориазом выше в 6 раз, а золотистым стафилококком — в 2 раза по сравнению со здоровыми людьми [17].

Экзема, псориаз, себорейный дерматит, контактный дерматит и дерматомикоз сопровождаются зудом наружного слухового прохода. Частота экземы составляет около трети от всей дерматологической патологии, заболевание является полиэтиологичным — в развитии участвуют нейроэндокринные, метаболические, инфекционно-аллергические, нейроциркуляторные и наследственные факторы. В клинической практике различают истинную (эндогенную), микробную, себорейную, профессиональную и детскую экзему. Патологические изменения при данном заболевании имеют определенную стадийность. Первоначально на фоне покраснения кожи появляются папулы с небольшими пузырьками, затем последние лопаются с формированием мокнущих эрозивных участков. Через некоторое время экссудат засыхает в корочки, в последующем происходят инфильтрация собственного слоя кожи, лихенификация и образование чешуек. В зависимости от динамики патологических проявлений различают эритематозную, папулезную, везикулезную, мокнущую, корковую, сквамозную и инфильтративную с лихенификацией стадийные формы экземы, однако в подавляющем большинстве случаев все перечисленные изменения наблюдаются у больного одновременно, что является характерной особенностью и определяет полиморфизм данного заболевания. После разрешения воспаления у пациентов отмечаются участки изменения кожной пигментации. Больные экземой предъявляют жалобы на зуд, болезненность, неприятные ощущения в зоне развития воспалительных изменений [18]. Псориаз представляет собой распространенное заболевание кожи, которым страдает около 2% населения. Данная патология может быть разлитой или локализованной, имеет хроническое течение. Классические псориатические поражения описываются как хорошо разграниченные эритематозные бляшки с «серебристой чешуей». Если удалить поверхностную чешуйку, можно увидеть точечное кровотечение. Чаще всего процесс наблюдается в области ушной раковины, при поражении кожи слухового прохода классических симптомов может не отмечаться. Пациенты в первую очередь предъявляют жалобы на зуд в ухе, при осмотре визуализируется покраснение, сухость кожи с образованием чешуек [4, 19]. Себорейный дерматит — хроническое воспалительное заболевание кожи, обычно проявляющееся образованием двусторонних симметричных эритематозных бляшек или пятен более 0,5 см в диаметре с нечеткими краями, легкой или умеренной эритемой и желтоватой жирной чешуей. Патологические изменения могут варьировать от легкой перхоти до плотных, диффузных, прилипших чешуек, которые поражают области головы и туловища с сальными железами, включая кожу носогубных складок, груди, бровей и наружного уха, ушная раковина поражается у подавляющего большинства пациентов [4, 19]. При контактном дерматите в патологический процесс вовлекаются ушная раковина и НСП. Контактный дерматит может быть связан с использованием слуховых аппаратов, наушников и беруш. Аллергические формы контактного дерматита проявляются обычно остро эритематозными, зудящими, отечными и экссудативными изменениями и могут быть вызваны практически любым местным раздражителем, включая противоинфекционные средства, анестетики и другие топические препараты. Считается, что поверхностно-активные вещества и консерванты, содержащиеся в косметических средствах для волос, могут вызывать сенсибилизацию кожи НСП. Взаимодействие кератиноцитов в коже с небольшими молекулами — гаптенами и секреция цитокинов приводят к раздражению и зуду кожи. Кожа НСП обычно защищена секретируемыми клетками. В случаях недостаточного образования серы или неправильного удаления серных масс поверхность кожи становится более уязвимой для гаптенов, а повторяющееся воздействие вызывает воспалительный процесс. Оба типа контактного дерматита могут быть осложнены вторичной бактериальной инфекцией. Ключевым направлением лечения больных контактным дерматитом является выявление и устранение причинного раздражителя или аллергена [4, 19]. Атопический дерматит представляет собой хроническую реакцию с сильным зудом на аллергены или стресс, характеризуется формированием в области наружного уха плохо ограниченной эритемы и небольших папул, которые часто вскрываются за счет экскориации и сопровождаются зудом. Раздражение может со временем привести к гиперпигментации НСП [4].

Сахарный диабет, психологическая нагрузка и стрессы у ряда пациентов являются частой причиной развития зуда в ухе. Воспалительные процессы в наружном ухе во многих случаях спровоцированы травматизацией кожи НСП посторонними предметами, которые используются для снятия зуда [20]. Изолированный зуд наружного уха без изменений кожи НСП можно определить как отдельную нозологию — кожный зуд. Синдром зудящего уха встречается во всех возрастных группах, независимо от места жительства и профессиональной деятельности, но наиболее часто описан у женщин среднего и старшего возраста. Этиология изолированного ушного зуда до настоящего времени не выяснена, причиной данного состояния могут быть как дерматологические и системные заболевания, так и неврологические или психические расстройства [21].

Несмотря на дерматологическую основу развития многих клинических вариантов наружного отита, такие пациенты, как правило, обращаются к оториноларингологу, который и выполняет диагностические и лечебные мероприятия.

При ведении данной группы пациентов необходима консультация дерматолога. В некоторых случаях необходимо проведение клинико-лабораторного дообследования. Так, при экземе по показаниям, а также с целью проведения дифференциальной диагностики и выявления сопутствующих заболеваний проводят общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, определение уровня IgE, определение антител к антигенам лямблий, аскарид, описторхий, токсокар, аллергологическое обследование. При микробной этиологии экземы, при вторичном инфицировании необходимо выполнить культуральное исследование с определением чувствительности микроорганизмов к препаратам. В некоторых случаях для дифференциальной диагностики при псориазе и экземе необходимо проведение гистологического исследования биоптатов кожи [18, 22, 23].

Лечение дерматологических воспалительных заболеваний уха включает в себя тщательную ежедневную гигиену НСП и применение местных этиотропных, противовоспалительных и симптоматических препаратов, по показаниям назначают антигистаминную терапию, физиолечение, иммунокоррекцию. Системные этиотропные препараты используются только при выраженной интоксикации и распространении патологического процесса за пределы наружного уха. Учитывая, что в патогенезе дерматозов, осложненных вторичной инфекцией, важную роль играют патогенные бактерии и грибы или их ассоциации, при выборе терапии необходимо отдавать предпочтение топическим лекарственным препаратам комплексного противовоспалительного, противогрибкового и антибактериального действия. При экссудативных процессах показано использование жидких лекарственных форм или мази на водорастворимой основе, в отсутствие экссудации лучше применять препараты в виде мази и крема.

Крем кандидерм производства компании Glenmark представляет собой уникальную комбинацию современного «сильного» нефторированного глюкокортикостероида (ГКС) беклометазона дипропионата 0,025%, антибиотика с широким спектром действия гентамицина сульфата 0,1% и антимикотика клотримазола 1,0%. Именно наличие в составе беклометазона дипропионата выгодно отличает крем кандидерм от других комбинированных препаратов. Беклометазона дипропионат — один из наиболее эффективных современных местных ГКС, обладающий минимальной биодоступностью, хорошим профилем безопасности и переносимости, оказывающий выраженное и быстрое противовоспалительное действие в очаге воспаления. Беклометазона дипропионат относится к классу «сильных» ГКС по классификации топических стероидов, принятой в Великобритании, представляет собой пролекарство, которое путем гидролиза биотранслируется в активный моноэфир, содержащий 17-беклометазона монопропионат и имеющий сродство к глюкокортикоидному рецептору, в 30 раз превышающее таковое у исходного соединения, тем самым обеспечивая быстрое и полноценное наступление противовоспалительного действия [24]. Причем подобная активность «сильного» ГКС ограничена очагом воспаления — неповрежденные ткани не затрагиваются, именно данное свойство обеспечивает высокий профиль безопасности препарата. Введение в молекулу гидрокортизона атомов фтора значительно повышает активность ГКС препаратов, а также позволяет им задерживаться и накапливаться в патологическом очаге, однако при этом возрастает риск возникновения местных побочных эффектов, таких как атрофия кожи, телеангиэктазии, активация локальной инфекции (микробной, грибковой, вирусной). Беклометазона дипропионат в отличие от бетаметазона вместо фтора содержит хлор. Хлор является биосовместимым макроэлементом, то есть в организме находится в достаточно большом количестве и в виде хлорида составляет основную массу анионов внеклеточной жидкости. Фтор относится к микроэлементам и в большом количестве может вызывать токсические реакции [25]. Одним из негативных эффектов длительного применения ГКС является подавление синтеза гликозаминогликанов, коллагена и эластина, исчезновение в эпидермисе клеток Лангерганса, а в дерме — тучных клеток, что приводит к атрофическим явлениям. Возможно также системное действие в виде угнетения функции надпочечников. Установлено, что беклометазон характеризуется низким потенциалом атрофогенности и отсутствием выраженного системного действия. Системная адсорбция беклометазона в 2 раза меньше, чем бетаметазона [18]. Важно и то, что на фоне топической терапии беклометазоном уровень кортизола сохраняется в пределах нормы [26]. Данные особенности беклометазона дипропионата минимизируют риск возникновения местных и системных побочных эффектов и определяют высокую безопасность крема кандидерм и возможность его применения на любых участках кожи, в том числе с повышенной чувствительностью, кроме участков вокруг глаз [27]. Безопасность препарата, в том числе в отношении местных побочных эффектов, очень важна при применении в оториноларингологии, так как кожа наружного уха имеет свои особенности, она достаточно тонкая, ее кровоснабжение необильное.

В состав комбинированного препарата кандидерм также входят противогрибковый и антибактериальный компоненты. Антимикотическое действие оказывает клотримазол, его эффект определяется воздействием на эргостерол — основной структурный компонент клеточной мембраны грибов, снижение содержания которого приводит к миколизису. Препарат также ингибирует синтез триглицеридов и фосфолипидов и снижает активность окислительных и пероксидазных ферментов грибов, в результате чего внутриклеточная концентрация перекиси водорода повышается до токсического уровня. Это приводит к разрушению клеточных органелл и, как следствие к некрозу клетки. Клотримазол характеризуется широким спектром противогрибкового действия, эффективен также и в отношении грамположительных бактерий Corynebacterium minutissimum, Staphylococcus spp., Streptococcus spp., грамотрицательных микроорганизмов — Bacteroides, Gardnerella vaginalis. Штаммы грибов, имеющих естественную резистентность к клотримазолу, встречаются редко [28]. Антибактериальный компонент — бактерицидный антибиотик гентамицин — аминогликозид II поколения, высокоактивный в отношении аэробных грамотрицательных и грамположительных бактерий за счет двойного механизма действия (подавления биосинтеза белков и повреждения цитоплазматической мембраны). Действует на штаммы микроорганизмов, выработавших устойчивость к аминогликозидам I поколения. Активно проникая через клеточную мембрану бактерий, гентамицин необратимо связывается с бактериальными рибосомами, таким образом происходит угнетение синтеза белка возбудителя. По сравнению с неомицином гентамицин обладает меньшей ототоксичностью и вестибулотоксичностью [29]. Ушные капли с гентамицином применяются при воспалительных заболеваниях наружного уха [10]. При изучении ототоксичности препарата при попадании его в среднее ухо установлено, что препарат оказывает ототоксический эффект после 7 дней применения, в связи с чем за рубежом допускается использование коротких курсов топического применения гентамицина даже при средних отитах [30, 31]. Однако считаем необходимым подчеркнуть, что отечественные рекомендации не допускают применения ушных капель, содержащих аминогликозидные антибиотики, при наличии нарушения целостности барабанной перепонки [32].

Не менее важны роль и качество основы крема, состав которой представлен вазелином, дигидрофосфатом моногидратом натрия и пропиленгликолем. Вазелин является смесью твердых и жидких углеводородов, получаемой при фракционной дистилляции нефти. По выраженности окклюзивного эффекта вазелин считают «золотым стандартом» по сравнению с другими веществами аналогичного действия. Это вещество малоаллергенно, оказывает дерматопротекторное действие, увлажняет, смягчает кожу, ускоряет раневое заживление, уменьшает трансдермальную потерю воды в 170 раз эфективнее, чем оливковое масло [33, 34]. Натрия дигидрофосфат моногидрат является буферной системой, обеспечивает отсутствие изменения нормального pH кожного покрова. Именно при слабокислом pH кожа наружного уха обеспечивает защиту от большинства бактерий, грибов и некоторых вирусов [35, 36]. Изменение pH при применении топических препаратов может приводить к активизации патогенной флоры. Пропиленгликоль, являющийся по химической структуре двухатомным спиртом, обладает бактерицидным, стабилизирующим действим и хорошо удерживает воду, в связи с чем данное соединение часто используется производителями наружных средств и косметической продукции в качестве гигроскопичного увлажняющего ингредиента [36, 37]. Таким образом, компоненты основы крема кандидерм улучшают результат терапии, обеспечивая увлажняющее действие, уменьшают дисбаланс внеклеточных липидов рогового слоя эпидермиса на фоне использования ГКС, что снижает потерю воды, сухость кожи и микротравматизацию кожного покрова [38, 39]. При этом крем имеет приятную текстуру, без запаха, без цвета, не пачкает одежду [8].

Клиническая эффективность крема кандидерм подтверждена рядом исследований, в ходе которых доказано следующее:

1. Применение крема кандидерм у больных экземой и атопическим дерматитом продемонстрировало выраженное снижение интенсивности симптомов (в 5 раз снизилась тяжесть течения экземы при оценке по шкале EASI, в 5 раз снизилась тяжесть симптомов атопического дерматита при оценке по шкале SCORAD) [17].

2. По сравнению с комбинацией, содержащей бетаметазон, при применении кандидерма отмечено более быстрое снижение интенсивности зуда, сухости и шелушения кожи, что минимизирует риск повторного развития заболевания [8].

3. По результатам исследования 100% пациентов, использовавших кандидерм, оценили его эффективность на «отлично» и «хорошо» [8].

4. Применение препарата кандидерм не оказывало существенного влияния на уровень эндогенного кортизола, который, согласно данным исследований, оставался в пределах нормы даже при длительном применении препарата (в течение 4—7 нед) [40].

5. Препарат кандидерм может быть рекомендован пациентам для лечения дерматозов с присоединившейся вторичной инфекцией на участках кожи с тонким эпидермисом (лицо, углы губ, ушная раковина, заушная область, мошонка), кроме области вокруг глаз, что подтверждено результатами клинического исследования [41].

Согласно инструкции по применению, крем кандидерм может быть использован для лечения дерматозов, в том числе осложненных вторичной инфекцией. Опыт эффективного применения препарата на участках кожи с тонким эпидермисом позволяет сделать заключение о возможности использования крема в области наружного уха.

На кафедре болезней уха, горла и носа ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России совместно с дерматологами планируется дальнейшее накопление, обобщение и последующий анализ клинического опыта в лечении пациентов с дерматологическими заболеваниями наружного уха комбинированным препаратом кандидерм.

Обзор подготовлен при поддержке компании «Гленмарк».

This review has been prepared with the support of Glenmark.